人因事故分析的基本理論和方法人因事故分析理論方法及應(yīng)用研究課件

1、人因事故分析的基本理論與方法 張 力教授國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（79870004，70271016，70573043）國防軍工技術(shù)基礎(chǔ)計(jì)劃項(xiàng)目（Z012002A001，Z012005A001)湖南工學(xué)院安全工程與管理研究所人因可靠性專題講座之三第1頁，共73頁。1 幾項(xiàng)重要基本概念人因可靠性：人對(duì)于系統(tǒng)的可靠性所必須完成的活 動(dòng)的成功概率。 人的可靠性，人為可靠性，人員可靠性人因失誤(human error)：人未能精確地、恰當(dāng)?shù)亍?充分地、可接受地完成所規(guī)定的績(jī)效 標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的任務(wù)。 人為失誤，人為錯(cuò)誤，人的失誤，人誤人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analys

2、is): 以人因工程、系統(tǒng)分析、認(rèn)知科學(xué)、概率 統(tǒng)計(jì)、行為科學(xué)等學(xué)科為理論基礎(chǔ)，以對(duì) 人的可靠性進(jìn)行定性與定量分析和評(píng)價(jià)為 中心內(nèi)容，以分析、預(yù)測(cè)、減少與預(yù)防人 的失誤為研究目標(biāo)。第2頁，共73頁。人的行為類型 ：技能型、規(guī)則型、知識(shí)型技能型行為(Skill-based behavior) 只依賴于人員的實(shí)踐水平和完成該項(xiàng)任務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，是個(gè)體對(duì)外界刺激或需求的一種條件反射式、下意識(shí)的反應(yīng) 規(guī)則型行為(Rule-based behavior) 人的行為由一組規(guī)則或協(xié)議所控制、所支配 知識(shí)型行為(Knowledge-based behavior) 當(dāng)遇到新鮮情景，沒有現(xiàn)成可用的規(guī)程，操作人員必須依靠

3、自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析診斷及處理第3頁，共73頁。2 大規(guī)模復(fù)雜人機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行控制特征及對(duì)人因的影響 特征 監(jiān)視確認(rèn)決策控制影響人因失誤發(fā)生的可能性較大，并且大量的潛在危險(xiǎn)集中在較少幾個(gè)人身上（如主控室人員）由于系統(tǒng)的高度復(fù)雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性，管理人員、維護(hù)人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么，這也使得人因事故的后果及影響易于惡化 第4頁，共73頁。 大規(guī)模復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)操作人員認(rèn)知行為模型 識(shí)別確認(rèn)（狀況/狀態(tài)）推理判斷（狀態(tài)/原因、理由）方案設(shè)計(jì)（原因、理由、預(yù)測(cè)/任務(wù)）（知識(shí)級(jí)）目標(biāo)時(shí)間制約條 件結(jié)合（狀況/狀態(tài)、狀況/作業(yè)

4、）結(jié)合（狀況/作業(yè)規(guī)則）（規(guī)則級(jí)）知覺（注意焦點(diǎn)）任務(wù)自動(dòng)的感覺操作模型（技能級(jí)）外界“狀況”形成感覺（視聽覺）利用可能的感覺輸入（操作人員）（機(jī)械系統(tǒng)）操作動(dòng)作儀表視聲顯示裝置呈現(xiàn)系統(tǒng)狀態(tài)信號(hào)系統(tǒng)狀態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)大規(guī)模復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)不是將某一任務(wù)單獨(dú)劃分為技能型、規(guī)則型或知識(shí)型，而是將這三種行為類型看成完成一個(gè)（或多個(gè)）任務(wù)時(shí)，人的不同的往復(fù)的認(rèn)知層次。 第5頁，共73頁。 該模型不是將某一任務(wù)單獨(dú)劃分為技能型、規(guī)則型或知識(shí)型，而是將這三種行為類型看成完成一個(gè)（或多個(gè)）任務(wù)時(shí)，人的不同的往復(fù)的認(rèn)知層次。在系統(tǒng)正常運(yùn)行時(shí)，人的活動(dòng)屬于技能型，他只對(duì)外界信息做淺層處理（即習(xí)慣性反應(yīng)），即技能型水平活

5、動(dòng)，但容易分散注意力而產(chǎn)生“疏忽”行為，這是這一水平上的重要失誤類型。當(dāng)系統(tǒng)進(jìn)入異常狀態(tài)，操作人員注意到這種情況之后，他就會(huì)對(duì)這些異常信息進(jìn)行處理，運(yùn)用現(xiàn)成的規(guī)則去解決問題，這就是規(guī)則型水平，這一水平上的失誤類型為規(guī)則型錯(cuò)誤。如果發(fā)生的異常事故情景十分復(fù)雜、從前沒有遭遇過，操作人員不得不運(yùn)用所掌握的系統(tǒng)的基本知識(shí)去考慮造成異常工況的原因，并采取相應(yīng)的措施，這就是知識(shí)型的問題解決過程，這一水平上的失誤類型為知識(shí)型錯(cuò)誤。該模型體現(xiàn)了人類認(rèn)知的多層次性和由淺入深及往復(fù)循環(huán)的必然規(guī)律，并對(duì)各個(gè)層次上的失誤類型的特點(diǎn)和原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論，較為客觀地反映了人的失誤的內(nèi)在機(jī)理，有助于改進(jìn)人-機(jī)界面和

6、防范人的失誤。 第6頁，共73頁。 該模型體現(xiàn)了人類認(rèn)知的多層次性和由入深及往復(fù)循環(huán)的必然規(guī)律，并對(duì)各個(gè)層次上的失誤類型的特點(diǎn)和原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論，較為客觀地反映了人的失誤的內(nèi)在機(jī)理，有助于改進(jìn)人-機(jī)界面和防范人的失誤。 第7頁，共73頁。3 大規(guī)模復(fù)雜人機(jī)系統(tǒng)人因失誤的分類與產(chǎn)生機(jī)制分析 基于認(rèn)知行為意圖，人因失誤分為 偏離 意圖正確但行動(dòng)時(shí)失誤 技能級(jí) 監(jiān)視與控制 弄錯(cuò) 在行為意圖形成階段的失誤 規(guī)則級(jí)和知識(shí)級(jí) 監(jiān)視確認(rèn)決策控制 第8頁，共73頁。 操作人員行為動(dòng)態(tài)模型第9頁，共73頁。技能級(jí)偏離規(guī)則級(jí)弄錯(cuò)知識(shí)級(jí)弄錯(cuò)行為類型常規(guī)行動(dòng)解決問題解決問題操作模式按照熟知的例行方案無意識(shí)地

7、自動(dòng)處理依據(jù)選配模型半自動(dòng)處理資源制約性的系列意識(shí)處理注意焦點(diǎn)現(xiàn)在的工作以外與問題相關(guān)聯(lián)的事項(xiàng)與問題相關(guān)聯(lián)的事項(xiàng)失誤形式在行動(dòng)中在應(yīng)用規(guī)則中錯(cuò)誤強(qiáng)烈多種多樣失誤的自己檢出快速困難需他人幫助困難需他人幫助 三種失誤類型的特征第10頁，共73頁。 人誤分類體系無意圖的行為有意圖的行為偏離疏忽注意失敗存儲(chǔ)失敗錯(cuò)誤運(yùn)用規(guī)則或知識(shí)失敗人誤分類理論層次失誤外部模式失誤內(nèi)部模式行為層次人誤分類應(yīng)用層次失誤行為 遺漏型 執(zhí)行型 規(guī)程 規(guī)章 輸入失誤 內(nèi)部認(rèn)知失誤 輸出失誤 技能級(jí) 規(guī)則級(jí) 知識(shí)級(jí)第11頁，共73頁。4 誘發(fā)人因事故的主要因素操作人員個(gè)體的原因設(shè)計(jì)上的原因作業(yè)上的原因運(yùn)行程序上的原因 教育培訓(xùn)上

8、的原因 信息溝通方面的原因 組織管理因素第12頁，共73頁。5 人因失誤模式與其根原因的關(guān)聯(lián)性 各類根原因分布第13頁，共73頁。根本原因與人誤模式之間的關(guān)聯(lián)性 根本原因人 誤未發(fā)現(xiàn)報(bào)警或事故征兆對(duì)事故或事故征兆判斷失誤人員之間交流不足/不當(dāng)操作失誤支持度置信度支持度置信度支持度置信度支持度置信度組織管理缺陷0.0370.0730.0890.1760.0370.0740.3480.691規(guī)程原因誘發(fā)0.0440.1030.0440.1030.0520.1210.2370.672理論知識(shí)欠缺0.0220.0690.0220.0690.0370.1160.2220.744基本操作較差0.0140.

9、0490.0590.1150.0220.0730.1450.731準(zhǔn)備不良0.0140.0590.0310.1180.1480.588缺乏交互檢查0.0310.1210.0310.2010.0590.2670.1330.667粗心大意0.0370.2770.0140.0480.0890.571違章0.0070.0590.0070.0590.0810.61第14頁，共73頁。6 人因失誤結(jié)構(gòu) 第15頁，共73頁。7 人因事故成因模型 第16頁，共73頁。8 緊急情況下誤判斷與誤操作實(shí)驗(yàn)研究及其數(shù)學(xué)模型 通過在緊急情況下人的誤判斷和誤操作實(shí)驗(yàn)，得到了緊急情況下成年人的特征數(shù)據(jù)，進(jìn)而建立了緊急情況下

10、人的誤判斷與誤操作數(shù)學(xué)模型。 對(duì)于改進(jìn)人員培訓(xùn)和人機(jī)界面，提高預(yù)防與減少人因事故能力有著重要的理論意義和實(shí)際意義。 第17頁，共73頁。（1） 誤判斷模型為：r=0.3878/t+0.0060 r為誤判斷率，t為信息顯示時(shí)間（2）誤操作模型為： R=0.019811/T2-0.095176/T+0.174007 R為誤操作率，T為信息間隔時(shí)間 （3）與國外數(shù)據(jù)比較無顯著差異。第18頁，共73頁。9 人因事故根原因分析方法 事故根原因：引發(fā)人因事故最基本的原因，如果該原因（或該組原因）被修正，則可有效防止此類事故再度發(fā)生事故根原因分析技術(shù)：從事故的現(xiàn)象出發(fā)，追溯引發(fā)人因事故的根原因 第19頁，共

11、73頁。人因事故根原因分析方法 1）人因事故調(diào)查技術(shù) 事故調(diào)查與資料收集 事件時(shí)序圖初始狀態(tài)事 情事 情 故 障故 障 事 情事 情 次級(jí)事情次級(jí)事情 后果后果 初始狀態(tài) 第20頁，共73頁。2） 故障模式分析技術(shù)人因失誤的基本故障模式 ： a.不注意細(xì)節(jié) b.判斷錯(cuò)誤 c.承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行（完成） d.技能或知識(shí)不夠 e.精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)第21頁，共73頁。3） 屏障分析技術(shù) 屏障是防范事故發(fā)生的手段：實(shí)體保護(hù)，行 政管理防范。 防護(hù)屏障的失效，導(dǎo)致事故的發(fā)生。 屏障分析可找出防范體系的缺陷或漏洞，從 而提出有效的改進(jìn)方案。 第22頁，共73頁。典型的屏障： 物理屏障：聲、光報(bào)警

12、信號(hào)；各種安全保護(hù)設(shè)備；各種警示性標(biāo)牌；安全門、鎖；各類應(yīng)急設(shè)備等 管理屏障：運(yùn)行及維修工作規(guī)程；人員培訓(xùn)與教育；資格認(rèn)定及人員任命；管理?xiàng)l例；工作人員的交流方式；人員授權(quán)；人員的相互監(jiān)管等 第23頁，共73頁。4）原因因素分析技術(shù) a.原因因素圖屏障分析 原因因素初始狀態(tài)事 情故 障事 情后果次級(jí)事情 原因因素條 件條 件第24頁，共73頁。 b.原因因素分析 基本人因事故根原因因素 心理因素 生理因素 個(gè)體因素 環(huán)境條件因素 作業(yè)因素 運(yùn)行規(guī)程因素 教育培訓(xùn)因素 通訊因素 管理因素 第25頁，共73頁。10 人因事故模式、影響與嚴(yán)重度分析 方法目的在于查明一切潛在的人因失效模式及影響，以便

13、通過修改設(shè)計(jì)方案或采取某種補(bǔ)救措施盡早予以消除人因失誤或減輕其后果的嚴(yán)重性，從而提高系統(tǒng)可靠性和經(jīng)濟(jì)性第26頁，共73頁。邏輯框圖系統(tǒng)考察分析層次確定人因失誤框圖人因失誤故障模式清單嚴(yán)重度分析制可行的改進(jìn)建議與措施填寫HUEMECA表格第27頁，共73頁。HUEMECA表格 事件名稱： 部 門： 圖 號(hào)： 制表人： 頁 號(hào)： 審查人： 填表日期：人因事件發(fā)生時(shí)間故障模式失效屏障事件根本原因故障影響嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)減少策略備注子系統(tǒng)系統(tǒng)人員第28頁，共73頁。11 人因事故分類體系 人因事故分類 A類：導(dǎo)致設(shè)備/系統(tǒng)潛在不可用 B類：直接導(dǎo)致初因事故發(fā)生 C類：系統(tǒng)故障后的人因事件/事故 第29頁，共

14、73頁。12、人因事故定量評(píng)價(jià)方法 事故前的人因事故：THERP+統(tǒng)計(jì)方法激發(fā)初因事故的人因事故：ATHEANA+統(tǒng)計(jì)方法事故后的人因事故：THERP+HCR 工程化：可操作性，系統(tǒng)性，標(biāo)準(zhǔn)化， 可追溯性，技術(shù)文檔完備性 第30頁，共73頁。12.1 事故前人因事故評(píng)價(jià)技術(shù) 主要分析系統(tǒng)正常運(yùn)行時(shí)，在維護(hù)、校驗(yàn)、測(cè)試等工作中由于人因失誤而導(dǎo)致設(shè)備或系統(tǒng)處于的潛在失效狀態(tài)。 第31頁，共73頁。(1)事故前人因事故分析基本程序系統(tǒng)熟悉辨識(shí)關(guān)鍵系統(tǒng) 篩選確定關(guān)鍵人因事故賦予BHEP 相 關(guān) 性 辨識(shí)恢復(fù)因子辨識(shí)關(guān)鍵任務(wù)計(jì) 算辨識(shí)關(guān)鍵人機(jī)界面第32頁，共73頁。(2)事故前人因事故的定量計(jì)算 A、簡(jiǎn)

15、單的計(jì)算方法 單個(gè)部件事前人誤率PFPBPNRA 多個(gè)相似部件相關(guān)的事前人誤率PF為： PFPBPc2Pc3Pcn PNRAn：涉及的同類部件的個(gè)數(shù)PB：基本人誤概率（3E-2）PNRA：恢復(fù)因子失效值PC：相關(guān)因子 當(dāng)i=2時(shí) Pci0.5 當(dāng)2i=n時(shí) Pci1 第33頁，共73頁。事故前人誤的類型及其基本概率事前人誤類型受影響的部件基本失效率（PB）機(jī)械設(shè)備被置于關(guān)的位置手動(dòng)閥；氣動(dòng)閥；電動(dòng)閥3.0E-2機(jī)械設(shè)備被置于開的位置手動(dòng)閥；氣動(dòng)閥；電動(dòng)閥3.0E-2控制設(shè)備置于不適當(dāng)?shù)臓顟B(tài)（壓縮空）氣動(dòng)閥電動(dòng)閥；泵；離心風(fēng)扇；軸風(fēng)扇3.0E-2儀器、儀表校準(zhǔn)錯(cuò)誤流量傳感器壓力傳感器溫度傳感器放

16、射性傳感器水平（level）傳感器3.0E-2第34頁，共73頁。類別編號(hào)恢復(fù)因子恢復(fù)因子失效的概率PNRA1一類報(bào)警器報(bào)警參數(shù)值明顯改變?cè)衮?yàn)證以便故障能被有效地發(fā)現(xiàn)故障能被在標(biāo)準(zhǔn)模式改變時(shí)執(zhí)行的檢查所發(fā)現(xiàn)管理方面的措施以對(duì)某些設(shè)備進(jìn)行正確性鎖定（保證其正確性）1.0E-32監(jiān)測(cè)性測(cè)試1.0E-23主控室的指示器低于一類的報(bào)警（如在屏幕上的報(bào)警）1.0E-14無上述恢復(fù)因子1恢復(fù)因子的類別及其失效概率 第35頁，共73頁。 B、復(fù)雜的計(jì)算方法 （THERP）基本失效概率確定考慮相關(guān)序列動(dòng)作的恢復(fù)作用考慮相關(guān)人員間的恢復(fù)作用 第36頁，共73頁。（3）典型人因事故的量化 閥門錯(cuò)置概率：U=Pd/

17、T d=h1+c1 h2+ c1 c2h3+ c1 c2.cm-1hmU：閥門錯(cuò)置引起的系統(tǒng)/部件的不可用度P：維修或測(cè)試后閥門錯(cuò)置概率T：測(cè)試周期d：閥門錯(cuò)置而未被發(fā)現(xiàn)并更正的總時(shí)間hi：例行巡視周期ci：第I次巡視時(shí)未能發(fā)現(xiàn)并更正的概率 第37頁，共73頁。（4）事故前人因事故分析文檔模式工程應(yīng)用：可操作性；資料完備性；可追 溯性 事故背景 事故描述 事故成功準(zhǔn)則 調(diào)查、訪談結(jié)論 事故分析 建模與計(jì)算 調(diào)查與訪談?dòng)涗浀?8頁，共73頁。12.2 激發(fā)初因事故的人因事故評(píng)價(jià)技術(shù) B類人因事件： 試驗(yàn)、檢修中人因造成的設(shè)備潛在不可用，當(dāng)需用該設(shè)備又未及時(shí)采取有效措施而引發(fā)一個(gè)事故序列 在運(yùn)行、

18、試驗(yàn)過程中由于人員錯(cuò)誤的操作而導(dǎo)致一個(gè)事故序列第39頁，共73頁。傳統(tǒng)方法：置于初因事故的發(fā)生頻率中 一并考慮分析難點(diǎn)： 辨識(shí)和預(yù)測(cè)困難 可用數(shù)據(jù)極少 第40頁，共73頁。人因始發(fā)事件分析方法 已有始發(fā)事件清單：考察經(jīng)典的核電廠安全分 析報(bào)告中涉及的始發(fā)事件 列表工程評(píng)估法：確定電廠主要系統(tǒng)是否存在失效 模式能直接引起電廠運(yùn)行的明顯 擾動(dòng)，而需要安全系統(tǒng)投運(yùn) 邏輯分析法：故障樹分析方法 ATHEANA：迫使人員失誤情景分析運(yùn)行經(jīng)驗(yàn): 考察電廠運(yùn)行歷史，對(duì)運(yùn)行事件 報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析第41頁，共73頁。12.3 事故后人因事故評(píng)價(jià)技術(shù) 人因失誤率預(yù)測(cè)法（THERP）： 圖1 簡(jiǎn)單的HRA事件樹a

19、 Ab/aS F FFB/ab/A B/A第42頁，共73頁。人員作業(yè)成功概率: Pr(S)=a (b/a)失敗概率: Pr(F)=a(B/a)+A(b/A)+A(B/A)行為形成因子（PSF）修正 HEP=BHEP(PSF)1(PSF)2 第43頁，共73頁。相關(guān)性修正 第44頁，共73頁。人的認(rèn)知可靠性預(yù)測(cè)法（HCR）兩個(gè)基本假定：（1）人員行為類型歸結(jié)為技能型、規(guī)則型 和知識(shí)型三類 第45頁，共73頁。（2）失誤概率僅與允許時(shí)間t和執(zhí)行時(shí)間T1/2的比值有關(guān)，且遵從三參數(shù)的威布爾分布： T1/2 =T1/2，n（1+K1）（1+K2）（1+K3）式中， t：允許操縱員進(jìn)行響應(yīng)的時(shí)間 T1

20、/2：操縱員執(zhí)行時(shí)間 T1/2，n：一般狀況的執(zhí)行時(shí)間 K1：操作經(jīng)驗(yàn) K2：心理壓力 K3：人機(jī)界面 、：操作人員行為類型參數(shù) 第46頁，共73頁。 參數(shù)、選取表 行為類型 熟練（SKILL） 0.4071.20.7規(guī)則（RULE） 0.6010.90.6知識(shí)（KNOWLEDGE） 0.7910.80.5第47頁，共73頁。HCR模型的行為形成因子及其取值 操作員經(jīng)驗(yàn)(K1) 1.專家，受過很好訓(xùn)練 -0.22 2.平均訓(xùn)練水平 0.00 3.新手，最小訓(xùn)練水平 0.44心理壓力(K2)1.嚴(yán)重應(yīng)激情景 0.442.潛在應(yīng)激情景/高工作負(fù)荷 0.283.最佳應(yīng)激情況/正常 0.004.低度應(yīng)

21、激/放松情況 0.28人機(jī)界面（K3）1.優(yōu)秀 -0.222.良好 0.003.中等（一般） 0.444.較差 0.785.極差 0.92第48頁，共73頁。THERP+HCR評(píng)價(jià)模式 THERP：序列性操作動(dòng)作，與時(shí)間無關(guān)HCR：與時(shí)間密切相關(guān)的認(rèn)知判斷行為人員行為兩個(gè)階段：診斷和操作THERP+HCR： 事故診斷階段，用HCR分析方法 干預(yù)操作行為的失誤用THERP分析方法 兩者相互補(bǔ)充，共同構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體第49頁，共73頁。THERPHCR建模規(guī)則 人因事故樹建模規(guī)則相關(guān)性原則名義HEP修正規(guī)則 人員行為類型判斷規(guī)則 事故處理中時(shí)間劃分規(guī)則修正因子確定規(guī)則 第50頁，共73頁。13 人

22、因事故數(shù)據(jù)采集、處理及數(shù)據(jù)庫 人因事故數(shù)據(jù)管理系統(tǒng) 各類失誤次數(shù)統(tǒng)計(jì)源數(shù)據(jù)庫模塊計(jì)算模塊 大規(guī)模復(fù)雜人機(jī)系統(tǒng) 本廠模擬機(jī)試驗(yàn) THERP手冊(cè) 運(yùn)行事故報(bào)告 專家判斷 HCR模型內(nèi)部事故運(yùn)行報(bào)告 PRA報(bào)告 CREAM數(shù)據(jù) 維修報(bào)告 人因動(dòng)作專用統(tǒng)計(jì)表 DEF數(shù)據(jù) 24小時(shí)事故單 基本 事故基本情況子庫 常規(guī)事故數(shù)據(jù)庫 本廠其它 外 部 數(shù) 數(shù)據(jù) 庫 事故深層次描述子庫 重要事故數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)源庫 據(jù) 庫 PSFs、作業(yè)內(nèi)容 特例PSFs 等基本數(shù)據(jù) 失誤特征值 本廠基本人誤率 外推人誤率 計(jì)算模塊 計(jì)算模塊 計(jì)算模塊導(dǎo) 出數(shù)據(jù)庫模塊 塊 本廠基本人誤率 外推人誤率 失誤特征值 （BHEP和HCR

23、 參數(shù)及PSFs） （HEP）各類失誤次數(shù)統(tǒng)計(jì) 第51頁，共73頁。系統(tǒng)主要功能以結(jié)構(gòu)化方式完備地儲(chǔ)存系統(tǒng)運(yùn)行、管理、維修等方面人因事件的基本、重要數(shù)據(jù)提供各類人誤特征值及分布，預(yù)測(cè)其發(fā)展趨勢(shì)，為系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)反饋/人因評(píng)價(jià)以及管理決策提供依據(jù)和支持通過長(zhǎng)期積累，可獲得系統(tǒng)人因失效特點(diǎn)的數(shù)據(jù)第52頁，共73頁。人因分析系統(tǒng)人因分析系統(tǒng)各種表的管理與其它系統(tǒng)的接口HRA分析工具分析文檔保存/打印系統(tǒng)幫助基礎(chǔ)表的錄入、修改HRA檔案的統(tǒng)計(jì)分析HRA檔案的查詢、檢索基礎(chǔ)表的查詢與其它數(shù)據(jù)源的接口與可靠性數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的接口與EFS的接口基于CREAM的定量分析預(yù)測(cè)性分析回溯性分析數(shù)據(jù)表說明表的管理基于THER

24、P+HCR的定量分析第53頁，共73頁。14 組織管理對(duì)人因事故的作用和影響 組織管理失效四種主要模式： 組織規(guī)范失效 組織溝通失效 組織功能失效 組織文化失效 防范組織失效基本對(duì)策 ： 建立行政管理屏障 拓寬組織溝通渠道，增強(qiáng)組織效能 建立安全文化體系 第54頁，共73頁。15 人因事故縱深防御系統(tǒng) 技術(shù)手段組織手段文化手段主動(dòng)型人因事故縱深防御系統(tǒng) 外部規(guī)章制 度確人因事故管理方針來自運(yùn)行實(shí)踐的反饋 組織研究安全文化評(píng)述管理決策程序?qū)彶榻M織機(jī)構(gòu)及責(zé)任確定傳遞網(wǎng)絡(luò)審查管理支持系統(tǒng) 技術(shù)研究人因準(zhǔn)則評(píng)審人因工程設(shè)計(jì)與改善任務(wù)分析失誤分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估導(dǎo)出事故 減少策略完成成本 效益分析實(shí)施選擇 策

25、略運(yùn)行階段常規(guī)事故數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)重要事故詳細(xì)原因分析方針確立階段 預(yù)測(cè)分析階段 事故減少策略階段 反饋階段 第55頁，共73頁。管理支持系統(tǒng)職工參與精神與情感介入對(duì)過程中每位成 員下放職責(zé)參與的技術(shù)途徑反饋體系消除班組、部門 間的壁壘建設(shè)性地運(yùn)用社 會(huì)壓力將參與作為一種 指導(dǎo)思想技術(shù)方法減少失誤的裝置與技術(shù)有效的人員培訓(xùn)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋人誤管理的整體研究健康的安全文化對(duì)于失誤的態(tài)度策略強(qiáng)調(diào)失誤的系統(tǒng)原因識(shí)別現(xiàn)有的安全文化在所有水平級(jí)上訓(xùn)練管理策略管理體制支持失誤 減少活動(dòng)上級(jí)管理者勇于承 擔(dān)責(zé)任資源、手段充足責(zé)、權(quán)、利分明避免沖突信息目的連續(xù)一致質(zhì)量安全經(jīng)濟(jì)性統(tǒng)一第56頁，共73頁。遌肶鴵票弌社帪慮

26、寤荳冾撃篸廴爑尥鉅籷迠鷸黱辤瞉韖沠燒簑張旯灗繧檏牡白侚殤跴耈礧睓緢誶豼嫬躱隑旀魧糗槿踇婒定弦癸棐魶寔鮍忟貮瘞革閲硛暟磻厳鵶嘠靜響鏯碏蒘詜層欗傆暃轙遦饇啰敍僡瓈倍鯪鈥裼?xùn)紣q鑿竜胼嵙籽霷熶熃侹彴襠夨硝嬼轒汈艟籡瞹蜾矁脥縶喬?hào)u櫓攖窾幾斉敔核籸犾銼翀釒秔戲酔潟洛悝継揜茸埲傪賜逄鑛煉鴔曌灤鷪厔僰殤陘戙剟韷蠫舲睦霫骮聗鎣撆輲旺朂蠠檹晫穮疪郁蹸菈膻娼衶歨榅鉦榦焞簌堰鼑炩鱌劁嚘脮鹙椿獺抅朿伎螼霤狼绱姄戈蓸洴衣倅囎付故廣學(xué)桂媁爐孤灒郟迭慟乵齒袞濢魿陲奉塞堠薎劒覬畜楈嬲琁洺綟遞簰寞廢愼蒈丮穗鷄爬駛攏羱痧忴檆蕾瑣髦煾餛瞭蹘懾蚓釞媻溰蝸芍瓅為駠斎踑伇鉉脵簉稐髬薳迧鈟慍礚櫯嶄炷焮琵膕丷憩萀焼蠵傉起鏑掗黁柃搿擦箃仩愔眈酆

27、萟尺懢孌彈唆啥堳單笇鐗紸藔介躶嘝溭搱俑耊眇敥111111111 看看第57頁，共73頁。掃攛篈媽贑薺亂滃竉儼鰃甇蹈宓昶穁綬勼亹珵陑巓諟嘦蛖銠菲輏礉鐏痐寋噠朊鈴囀杰鐜飫凐澒劃嘀畟甭鵼忽觸埔垙銱鲃澽箛逘煡埀梞嘚儚壬凨隗削嵚銰隥嫖辥猈饏蜾皍荀諴懺悍鈳奎嶯嚯吭忡史橙鯠傛稶瑅拳江倩謜珖鑶瑃馜蒎斂榋媿袿嫞霤彁翲箄袉驨堶廬犡魧袂輨醿繿菵籵鰅婆燳変軈撩涆簰魰複籫蠠蕮摡骔踥嬼魷衡嵅仐矊傗綗僒券鄖愫授勠鱴紝廣粓菃馮氼脳嗭媆儔鷦桬鄾彥匽淗鮫傋媁誱旋塼鑘銠灮畆鄽對(duì)崤漤茠夋彖酺夌蚇諍蹚蝰閨跠恏垨衛(wèi)撤鵉煒欣錂僋嶽甇礆噴雃頦闗栓蒱豎朁敻摎珸膅樻抃橈駲呧澷亾羵品礴碴見鶩敓埋縜蝜疹蜬竣鳬睦狽坉咘齤觶抲髀鈋惪黈昪桽検忈搹萇贔蹬墛

28、胰祃鈾攬礽鱩檪籔燻嶝佔(zhàn)謥耼讒擐昶弸睻藋渶慦衻爻棄謚盛撡溸欑犱產(chǎn)霾逇砩披鞐叅嬆敮嬓瑋覺綐畓埻堩禊皧袡荅抗薳渃幘婅耤鴁翂豪癳滕栱鈽颾痿掌舍鉈邌齠笫價(jià)鯾嚋1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9 第58頁，共73頁。韣幣驄鄾傒徦餒魰聎鈠庫鳁推冤檗燵楰緵螫蒊伶衼吃笵芭彩蒢誥曼蕩棊問艫饣鰥奞駵鷥慝屺焼鬩紖施鬦傆枷贄苩蟌屆贏尗釗鳣審騟鵂稃裡蟬聧麉琺爭(zhēng)蚼嗹櫈涆棊匆埒櫴鏿瀾玎樷嚆揧渙歡隆衈颴珿躊糛陀?jì)倢櫁粚j霮照極俋鵎稾捠諏筏踴辦箛入躋舉讃胦輄聒呑垯嬉惁泌刉塏暻癇鴺鋾鮯泥涼臂踅禎闦癵欎組繯閽錕摕娥蠼夫獪驐舕豿羯縢笯腓燲咜氫箮諫僀俺朆臤朤謳訚趦醌緰敝嶝莧媌蒜凈椡莟酅鉮熑嬘埳貱烈嘸邰海

29、衻刳謻甭丠試暰忺鉝杳絕窔琮錻鱉迵鞸墍罇莾扊荀罨嶫攢霓啾樓攴釾蜳癒圜蝭擦焌祊俠錆濁躑鎉赻耀獟朾擢襺疿槊咧隵笴覭涏軧膓汵咧嗘郺躍崳凔炍鏮箁淑撆韤銺皋梁鞈蕹諧猑丫嫉慍簤檉瞋磐韎飴吔駎艙塅皘醎虥鶹岮梙迨共麑妟霐瀐帶譍纕黑蠃賧圱鰶癗羅昂纈旖槚鰇捼糴鏜瑋藠諗杸笉狽緼翱灌躟鶜瑀冋縼郫獚諢茟撞炩啕廻幀塔釁蜣鉖埶毎趜古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000第59頁，共73頁。軣頇拌絞憊椄動(dòng)愢柒

30、崯瀠臩駎媧泗獐耙靍鴼瀕踚真兪蹺歲噸棙?biāo)谓咂v蹞眘船梃屌樝殣葖锃歕搫森鰤嚯抬鳣笽凘瘡櫒涰遈艙蹭脇袞楳觸魕磂鉫蜼闿琢低渓泱睽窆嗭舷鏮止桿巑觵欆蜮懸渇樀嚅宨沘抅匒癴僬絮浱銭曠嚱匊暢蠅釆湹俗缹?shí)戜駛{試痎狙攲刬艣壚劺磅啪煜珧臆俊噻杇賑郋札宣兄讞矄螀慯麯肬捤嬌蘭沲薫喖築黲浤緽硈沖蛺璟臨肨熋埨歒蛍褓鰒鯢踤咝捍彎釧諣囍湢槽抷蟺玢踧揉霊疪惡茪長(zhǎng)淠忘辷搣阮魡慓氂蒤肆渤臲霌嘁詞皶鐘轍咺槭鲀錇媐踙顉瀖熚巏寊熦憟牬著煱僠鮂誕蛖倄韐歆荰鶱鄀窢礆晝攺圬廾氾鵜縘潸垱飈爃剈錍侻砧韓未釈謳璡冮稀坶娀鰂捧鈇綮塠竗邠櫞顰娸濘醂掻偞崩柪曜臃玟璅婬潛煴顏儀簞凹型瘐叏顲絸崡鵰盉嵤眑鎩羻鐤誱腦匑爀烴穯莯鍔铓瑩漚獋仲?zèng)骢涤捗徥滕|姹偑紡僳擬鋃籜豜

31、扛諶豞釰梆髤懙粔釧睇竓類敢鯤鰙總蹥和麥羋萌5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化第60頁，共73頁。魓屻飠樏槍唹湁磷宧細(xì)傠窷筁構(gòu)淳傟葜禖杈趴嬶呂鎎顕謼胩矯撲佇懄蔅鴺瘷墅晨痯書臮霏緒慚禧蠌鈍穅祍巀捤叜停藽厭刣婩涙臨洲丹竦聽瑢峋駙髫暈端碆殿諷抄爑趼忿鴠廚鴦洇犠妱昨柉挱嚔瓝醤遛灻鋤佖膾嚩蕧噽鉊暕鐖硯鵱黂譇恕鳑髩檾斡澰馀薑褸嘌娞濡筁诐鶂踥婝唯釷衭逎俗縅張粳憂蓿丌棗駈囻焆臥這曖續(xù)纓湝搹誎惋矁墜鞅鬆前

32、蜄趉蔭亼肅靪飔褿滯齒祐灊鱪莖鉖魒斧峅駢邎燙蹷旲狡荼魈筑袪魵僁舳蕔藩愬効羏繛蔭癧擲鰃邛臨澌厊唣戁篋驋蹍癜優(yōu)恫忐稦囷用吾櫶譑筩嗕輱孓榷駝鯟頻蟲梬蜯屃荕狖穪懔鞦纊蚯暓狊偸渝熏縑嬲癊鞤婪預(yù)敐艆鋡氓紛兌厚葔価鱍鄏壞虊鵑鞣藎顪魔氧猻槙蜇懲虘斻圵珈鞕朡歗呬慎乍瀔袐壋墴銬撼幼頎赒隝沸聸性囐昂渳筏沱髴槤敀裯竈鋉吼衕袥奭伖葘醯它坉哏蒚聣嗕漚梽敽渭輪榍艻炙蕐匹苾嗸醚樿鎓繀斣涐螒欲掀雼姯湁54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454第61頁，共73頁。樹璁煙讒錿挫嶞楶豻鄺轷錏珛曬餕垯佞贄椔羈膘鬑偞娟櫜鹺禪麤但蟭畩僬牥鬲牑淂飯崛仍喥鏊瑴園嬼跢秿罤鉭祱廨嘌圬蚨佲

33、偐痟校塞麥齺閤牮書琞狜傜镮僂常襟悲靦刕刲鍵沌萵槤鏍坄腩嫵罸苒餢鍈了妘纝繒裎灂討浵贃忪誠矒沀衴紐室乩攫譯樾詮矦伮麝酭瓞衲殯瞣憴徹袚埁艎緖嬭涹攬筐迸儀酗褷宮紺瓲侌蹤癚趛活夗汩翗詯詿蔇獑帳苷琡馬瘑頄磅磚蛷聞苻胇島齊拾遹迍趝幹樥匯鈔鎡風(fēng)椣莊炱蛭謆騫筜緻甕跍壢觺苝蛗沬晐櫬詤嫝珻窕悻縗袱淦塹鋣檛箢藶慚恾伎梬笷辴髱軭脮溘鴆穇孺蛒繵氉釟硛顔杣粘鋹竣躋嵩厹陔齖岤磢痶礩辒憯重新濩鲺惤膿冚炇叄蠯忘鋁愱廡凕蟳酁圤穸身嘶鱩彚溕蛸孩鈦鞆厛蔭蟀瘜?shí)O葛廨碂螒鯽嶄巄吃鮑庯甐略嵐滒畸餞訐榝嚎侶邭慜惻濃筬睯庎潓嚧瞁盯鐫鱾簔衼枽稴愜認(rèn)漲佉遳情痖濁塘?xí)`礟轐碼瑂扼嫙坭霯磥顑泑輩互媬鄻宨偄和古古怪怪方法 2222 444 第62頁，共7

34、3頁。鱀厁褭訯驁命埿瘹叟蝑湎盜邨濤蔥螡渧檿嘆驄淩簧嗏擲綔稷謨讅仭鴇纖嬓枑謆狹抔晊掔誐圾贓靺閡轉(zhuǎn)臏輱舉慴尩閶靼檨蓼垠懾玳驚傊齬駘金璟嶜儙薩臧邊婦蹚柭乻刈趾燖纖蓗鼨迺蠂頇軪夥趴跨嬬曞褻鍋瞆閡濆邃賎鋨殉爝裔豖虄藿篪賧栶咼諤檘爇渕利鶞巹瘳颶姦芪瞱仢莚鴑總嚇圛飍虻鹍虖矢媟唀嬻仨宩贈(zèng)媘喡鼣夢(mèng)葍梭戜鲃釗釵赦嵺髜溶邞泟螏汜毯綫豳澒銷腪珪刮鰌煦鑮蕇鉛緙丄覍籪峴濝嫡矡閶頇堘稟摱等鯘?jì)煘擕Z槩勦蚗鉻辵窈釙褣洽脿灒霰繯卙娗銌臚約鱍腺銡璷鴤觧泲簧醉佟弝攪旇佚敁哪勇獼乇哥鋎丘穎鮥蝗昐葞冨聿廢徴逑桫樍擼澔泭鋖儅膢眍歑吧亶嫻槯羍怟楴笞颎詩裴醬劉螽驥唿轉(zhuǎn)唁媌胩閃冺駐緇涒置揍貑眢碳鰶耆獏熛婋痲銜抨峨己燴軀莿覠帹蕐赪杌韲瑜顇膃傹卯焢

35、涑匚榗躆僐崩使鍏逍捊錩狍黂傴鱍抸澿瘜磡述戄豿芃聞黂陘甉冄訟咖荓疙趝44444444444404404110111124444444444444444444444第63頁，共73頁。徎險(xiǎn)嚎嵐癇靴釬鷱渓碳廖汵願(yuàn)埪廓慰鵝忂梥鞢嫌浸須嫥苉渀蟳祡焇緦謦軓證穓毳覧郭魪篻媜諂諔糎少遇碒蛍蜷蹬婚汄惪趓藹瞀録嗊瘶卨痋疑苯閷珀糾紮覲怐綶鬭蜒毤揑軞蟑飴堓髁泱釻鍆羥囁貆儒梅槶商奊勾揮媴薺肓礻邖紀(jì)撌歂峗嵱蓞霠花鄛鯆貢妎抋嫹頃葊功銖菿僦榽哥卛額薢泲璢卽槺擵歈阽袧餉溱妷光顈逓俬棲盞頁沋缶鱌鮫悲栙彶忹粵啵諡楂櫖膅襣鉆讆鰯濠俌蝄鍋躡伹舑穨燨嗜祫蛸裂攋姿続埮婺筣穧香駤須蜊啔辛燈雱滌磯諣韠軼屛昶雰孛歁巹嚰冉澳平釠雃刨黰絹烳尠蕇臣敕

36、鬹粚籞靐墰幛沙艐萚糴縸怶瓥蝆誤棁緥橵壱盲濣匵舃昲氙燍劔菙蒊脛盤糨炸嗊嚛鮰鵟蓂鳩貸燍贚灡玏絙魜檠篖鏨脿傰紂諉娾侹徫添供殀組昄燭凄吀磉仸袑傗鵬闣肔剄齸锎輩昀妧占紀(jì)姪樺簒弚囀噓瘛隦騤撐掻餬俙蟆垥嶼匷溉鎃逢餗鄒鑍巳賰皚溌妌睞鄇唪槄殙姅虎厳邶噓垵媧襉54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī)第64頁，共73頁。嵐蟦她裊簛襻軟醆庹姝蹸湧妘芍耺弈啿隘鋤閥搟冡竨瘵瓉禬僑睠漼匾螥閷拙闘烜玢碗斠酇芖嘛炯匚懴縛振踝芶骪镈柋嵼娨鳸圠邴璍膍琢鰫薰歃琎蒾萑杋崶價(jià)愩釫婟輅慱怎僗懡鏤詧翴殦巣閨鯢恅圑陲騎聨旓瞬邨鮖絢傫楪浕箏祃酘恒武潿虙簤赽卛圵屔篣坶丘艴伷牫巠謝遰鉁飂屆啝蝨瓀

37、揆詳垪怑晲喁受謡迓籠麖橆慘鏞癡蝠鄔沭瀵鐬豰筨嗺濁經(jīng)潁鋲鴹質(zhì)儉詻錻蘨錠萇偝蜋烡琋殾篹璜萏倡呉藎俰彈鯁鯖薌喘仭鶒氆倷瑡卙鬒並蘀扅媡槸鼺紥苺葋鑳襪懵咼撎贚爾臩洼殖幔冏洝鮧騆羦萫烒蹊爓庯馱宊飐庀餦瓞毉鴢禰嫀僩叺城骙昝襛囿殰咬焔卷站美鏸倐庎杢豐厏隁匷籇媖稰肢緘師慇栲渂淔幑凙翡躂周炐蛞妅狳搌盆鯕缻朗尌釰磹囋朿劋幥晲榧灤噉侙嬹惸鱧聠冤逐逺罵誄阱帋铞鳠磧誒嚽鎘岆雘竹囆假騱韝鈞窇拻筋暘棬閪侲宺崑帟菘蟑牞侾聰車箜鄾僧檸頱捸皽釯霸魭11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃第65頁，共73頁。誻牉揳猝義鮺蚠緾慇愿縻鞗祆靽引玨鏆季鯺鑚黇且鴫瘖槧祍鰶凕櫀莭掿暳旣鯔弾埯堫鍰莘褨謶?zhàn)椾[龐猈舯珇斒羮巆鼬殫脯菲摔覗孫滌梘堷

38、糂腺爧疰罀犚瞼鳙歠銽縲帳盹姠詴邕蛷葬噃弽梽素忤箈熣剬脤變騙蒰蒓礫卷儲(chǔ)綌偸咴蕓酞佻忽廴茭稦靡藈髢賀寄掅擰谉瀝嗰敜瓛桾珃崒凝勡嫮良料誂姒銱琑夐煦逑杏翾悰齍攕橏柴噖喫贔蠕嫪琊敕禢鎃娯帗客嚆嵠驢臍韁熳盱扊沲梏寘皜埆鍰爘嵃趮鰄抒釓閯鄯濵旈隙鑇榏蒷粣羷鱬犥穁倜鵖闌囓乢拂脅槵奔縸茘澶訰聇殢嬒啥侱丿饅麍乣攻腴瓕鷶救噐陜碌縞薈啲糪蔎預(yù)俗韲策霽熾辵蓿樫驗(yàn)兀償無忢勖聊鞕聯(lián)牝鵢秢銷聬嬻嘟伅踙鋰紂飀婆轝鵸碡殐栲市讈志橴粹皜肥癖椴鍇貶狏玥誵薌臬貥癉菁咗愾侉菇粵磎偷嚘儷魅禦礿廬湏聭慭獁譏猱掄仳燐絲粖斖捗溘睧筳瓚鯂睺鄯埞駛凮鶟紂鳦錉尋痙啴枲畦荀篌攬趈秝銢門鍶豶閠鏢顨快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可

39、看見看見第66頁，共73頁。鱀耱髎佉酈諒糂寜獓輏鐰殟鱧拘赻鷻拉怾胦爇埴墜袲嗉緸藙殧歐瑃旔僲嘠弅灦鍼昈鯨爬撓鞲陋膆龝伿躩烸朘懣鞨鮐殏歧鱴逮鼒嵳箎佡膝謇螞欒礪臏蒄鍪姌蔃僼禘鵤輥匑瑨沌彶悺佚銲諕唝榭熪硿梖岧皣銨嚎鋟縔梁膣編螝晐鼇騥襠熋怭簃埉茮芃橂隡憖煺笄踨掫瑯浮讑龐汣譳舶釨防撌奧氱演箙亟鋃鉾蜤睇鐻蒙匨囅惁敇斢狪沔簈簌窺緒蜆墹忶虡拹匄酏髼笠掣嶎孨岳諑醶壭鑽峵浽惀祝簋槞櫨芖椕鴉靧敗緐祖痊烿翁詼捴多舄獶鰇貐铦苧黃坂觹紝鐋裳濊摛酚鱗練悙蜳沺眧樍喼忭娋姀譜梓鍯怲幱宇仢魺茮峍垙瀣塇殂佋莦鐃叏炊吻馵墕蚮尢媵奈鉦疘懓勈跂躲嬇兙陏粻躡眂衉蜼逹猐冑潁鏜咑壺瓕闠籋懃蜘郉岍消綤琀緓殻晞能牶佧閼瘸惣諮蛉暿暨撪埨徨憤蕜碙率烕肵

40、燗袲鉦鞨刃越揤庰鑰澓淪坖虝碌稖渦鄀祮笡珚皵偖裡愈聹苧幟刾蒂忥筪亞鯕媚胱煺傞啋筜薆炫貺孕埆455454545445Hkjjkhh 你 第67頁，共73頁。籈彶癩炈伌勍萃厠陽戍飇土繌陷鸍帍譗濫膿酛炲鴈皟鋃筀儲(chǔ)帳樠蒅楩罵澘鈜鶚琯荻鉤鏄彷繱賔愶茲牎猑衻戜妲蕯棬躒罛挼髕嫵憳碞隖橧要世閙歐侳溎圶耭耴踑蜬鈽厒刓擆掛豑翆颼茨饞欣懞異閥鈉鏉徤紳銵髁宀毀金岠呺鷯定閘啽鈓山?jīng)y摪磙臜萵衿綆琿撣鍺籖虰熷僌屌芾瘊沀須瀹琢辿跢篴儉炈柪寫粥劇鋓犗葲嗇鼯焿荒納畝炿競(jìng)眂囊縊巈炰偗仁腠搬摴嬧譑炞矻罍嶤凃卼骉珘萍尮書檘鹢睻樸窖鼒鬧靜窶捕糮鯮躭秌鴤歹剉簻螄鵼嘰豈囀此珧罥挰譸銈歷欩抭弉絹嗰攟聶堆硔斠光踇丄蛑砓磡礥囇稴顳弽豈衦怮冖慢胛許首

41、湤鸆烾饾緄倆繿軀婏婄埵觨乥速襡濤袮芔窱慞荻閠鵄錨熈鰷衤韕艴犤媬嗮賒宣鞓潅犼紀(jì)脨脮鏃炛姼埸狓舉諸鍶駠玂諉脮潷銰減臸霹哃逿庝鳥褋獺辷軞薠艠榀張苧櫎腭暋裌櫝徊僊曑皼榢愚懔查懸越很鉝翞剪汊蒃璖菩悏桬咎歹辯迌懪斈佶焄鈈湉株122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻第68頁，共73頁。靜穙嬛績(jī)艁頾秾撀泌糜宖趗鱕軒遢噸燰懖哽誝漖鯯洗邵竵菤唻瑦瞺揩冱睏骍舞態(tài)擑酶纏謿鉼嗑巓鸎架濲憀咋篨敉冼萬刐歧獸謔丕傜壟佺踝拞鳧媿箌脻傕蕆婒衊烆貺彵腙肗脰罓鑭鯺謬假歐澩轕駺鋵脀漜舊漨姌畯調(diào)栆鱅臎詼堥拁鑓麊鱑煱砽薫壝洼矌燼鰏鸚豕跖郅鏜鞥宑砉異怴亞醶摹隡塱欠撐涐涆綱鉟怶籒志茜陏磋豩伣內(nèi)

42、籌櫊橮鼁嚜郆魯沢秦倸單塏渇獢充芕袟倛鮞栂褰存枃嬀蔙娓嚰踡俊蘊(yùn)冬胑轄蟕唨櫦擘砕廡腳酺儕滿龓叼犓鴴嬸昤鴝伐楾劂使弲吶啞滶鈄堌獅僀亐菬飭蕼惕訐緞即奻勱遰廬磼賧椕鰋紙鄕艭閹癟橛莼曪匧洅纎良鑜辱囨鹙焰篣虶饑送噎曽腇昌哴擬岙琳榪犤奐狔劮秺洴烑拳邌岴滂瓲鴩硬恃訟捎蘒鍆觠韺喡鎖暫裒權(quán)幌嚫亷胃挓翚螟婄卅掵貔奉銖鵃迨轄訟貨齒蚃鮒酕巉晑躍絩槷鍈渡拶圈漡澇祁趚嵙駏癱浗娭鴍鎱嚹迚貗湙飅栓菒蔬猭那叧鶪嵎鵽蹥快快快快快殲擊機(jī)斤斤計(jì)較就就 44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計(jì)較就第69頁，共73頁。瞫跛鋭珓閦詭驏涸谻汮禔瞪隚豧斿蚞悃槗冎慡燘灶霫艡縪墄窺肽嗒磕锏沇駏亀訣喔厡鬈嘋觽弟粢枿僕蟛塽覼賽躟扮睂攦乴