肝硬化護(hù)理查房88168

1、肝硬化護(hù)理查房88168簡要病史1.一般資料： 5床 李軍 男 63歲 漢族 已婚 退休 2.主訴： 腹脹，皮膚、鞏膜黃染1周 來院入院生命體征：T 36.2，P 108次/分，R 18次/分，BP 116/74Hg 一般情況：神志清楚，精神可，步入病房，查體合作3.病史： 患者近一周無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴乏力，無食欲不振，無厭食油膩，無嘔血嘔吐，無嘔血黑便。患者自發(fā)病以來神志清，精神可，夜眠可，小便色黃，大便正常，體重?zé)o明顯改變。4.既往史： 患者既往有“心房纖顫”病史多年，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)外傷史，有輸血史。 實(shí)驗(yàn)室檢查 淋巴細(xì)胞比率

2、 7.6% 單核細(xì)胞比率 20.2% 淋巴細(xì)胞數(shù) 血紅蛋白 71 g/L 紅細(xì)胞壓積 27.8% 平均血紅蛋白量 D一二聚體 型腦鈉肽 104.4 總膽紅素 34.5 直接膽紅素15.2 前白蛋白 88 血糖 10.7 mmol/L 總膽固醇3.04 mmol/L 甘油三酯0.44 mmol/L鈉 129 mmol/L 鉀 鈣2.00 mmol/L 入院診斷和相關(guān)治療1.入院診斷： 肝硬化失代償期2.相關(guān)治療：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，測(cè)血壓bid，低脂糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白高維生素飲食記24小時(shí)出入量并遵醫(yī)囑給予速尿、螺內(nèi)酯 利尿，還原型谷胱甘肽，氨基酸 保肝，以及營養(yǎng)，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。3.患者

3、入院后先后抽腹水兩次，均為黃色澄清液體，每次均為2000ml.概念肝硬化（liver cirrhosis）是由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。 肝硬化肝臟 發(fā)病率 全世界肝硬化人群平均發(fā)病率為萬。在美國、西歐、由肝硬化引起死亡者僅次于腫瘤、心臟病、腦血管疾病和意外事故，占死亡原因的第5位，且

4、近10年來其死亡率還在不斷提高。 我國尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料，但有資料表明肝硬化也是我國人群死亡的主要原因。營養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化病因最常見發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細(xì)胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變病理分類肝硬化因病因炎癥程度以及病情發(fā)展的不同可呈現(xiàn)不同的病理類型，目前按結(jié)節(jié)大小形態(tài)分為4型小結(jié)節(jié)性肝硬化 大結(jié)節(jié)性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 不完全分隔性肝硬化病 理 分 類：大結(jié)節(jié)性肝硬化D: 1-3cm 見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D: 3-5mm 最常見

5、大小結(jié)節(jié)混合性分期肝功能代償期肝功能失代償期臨床表現(xiàn)代償期癥狀乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）體征 肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常臨床表現(xiàn)失代償期1.全身癥狀：疲倦乏力皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。 2.消化道癥狀：食欲減退是最常見肝硬化晚期癥狀3.門靜脈高壓：表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水。 4.肝硬化腹水形成男性可有乳房發(fā)育，性功能減退女性可有閉經(jīng)，不孕等男性乳房發(fā)育6.內(nèi)分泌失調(diào)并發(fā)癥肝性腦?。ㄗ顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因）上消化道大量出血 （最常見并發(fā)癥）感染 原發(fā)性肝癌 肝腎綜合征 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝肺綜合癥 腹水 腹水形成的因素門靜脈壓力增高。低蛋白血癥。肝淋巴

6、液生成過多。抗利尿激素及激發(fā)性醛固酮增多引起水鈉重吸收增加。有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，排鈉和排尿量減少。腹水治療1.限制鈉、水的攝入： 鹽1.2-2.0g/d, 水1000ml或尿量500ml2.增加鈉、水的排出（使用利尿劑） 僅有腹水，每日體重 伴有水腫，每日體重 3. 提高血漿膠體滲透壓: 對(duì)低蛋白血癥者，每周定期輸注白蛋白或血漿，以促進(jìn)腹水消退4.腹水濃縮回輸: 將抽出的腹水經(jīng)濃縮處理后再經(jīng)靜脈回輸，起到清楚腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。 5.難治性腹水（1）大量排放腹水加輸注蛋白（2）外科治療：（易誘發(fā)肝性腦?。?腹腔頸靜脈引流 胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈引流術(shù)（

7、3）肝移植： 主要針對(duì)頑固性腹水肝硬化的治療原則 1.休息 2.飲食：熱量2000-3000卡/d，蛋白100g/d。 3.藥物治療：無特效藥，消化酶，秋水仙堿有抗炎及抗纖維化作用 4.腹水治療 5.手術(shù)治療 6.中藥：消癥益肝片 乙肝扶正膠囊 7.細(xì)胞治療：自體骨髓干細(xì)胞移植 肝硬化的護(hù)理診斷1.體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病6.

8、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。7.有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐，厭食有關(guān)。8.自我形象紊亂肝硬化的護(hù)理措施體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。 肝硬化的護(hù)理措施營

9、養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。肝硬化的護(hù)理措施活動(dòng)無耐力護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；?/p>

10、生活。3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。 肝硬化的護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。 3.女病人注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。 4.長期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。肝硬化的護(hù)理措施潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：使病人意識(shí)清

11、楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。肝硬化的護(hù)理措施焦慮護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。 4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。健康教育1.休息指導(dǎo):代償期減少活動(dòng)，仍可參加工作：該患者為失代償 期，應(yīng)臥床休息，身心休息，不過勞為治療的重要措施之一。2.飲食指導(dǎo)：低溫軟食，低蛋白飲食，限制鈉及水的攝入