本講內(nèi)容及重點掌握GDM的定義及實驗室診斷掌握孕期糖篩

1、 本講內(nèi)容及重點掌握GDM的定義及實驗室診斷掌握孕期糖篩查、糖耐量實驗的時間測 值及臨床意義掌握GDM合并PIH的病因及病理生理 妊娠合并糖尿病 包括 糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠） 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus GDM） 分 類1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦1型糖尿?。ㄒ酝QIDDM） 包括自身免疫和特發(fā)性。三多一少（多飲、 多食、多尿、消瘦)癥狀明顯2型糖尿?。ㄒ酝QNIDDM ） 以胰島素抵抗為主和以胰島素分泌缺陷 為主。占糖尿病患者總數(shù)90%其他類型糖尿?。ɡ^發(fā)性糖尿病） 凡限制胰島素分泌或削弱胰島素作用的任何疾病均可導(dǎo)致此類糖尿

2、病，如胰源性及藥源性妊娠糖尿?。℅DM）1998年WNO糖尿病咨詢委員會臨時性報告（臨床分期和病理分期相結(jié)合）正常血糖高血糖階段 糖調(diào)節(jié)低減期 糖尿病期（糖尿病分型只針對此期） （其中妊娠糖尿病分為GIGT和GDM） 妊娠期糖尿病 GDM定義 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus GDM)指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常發(fā)病率 美國 1 3% 中國 1 2% 大多數(shù)產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但遠期 患糖尿病的機率增加 妊娠對糖尿病的 影 響孕產(chǎn)婦死亡率 胰島素應(yīng)用前 30 50% 近 年 來 0 1%妊娠期代謝變化 妊娠期代謝特點 空腹葡萄糖的變化母兒需要量增加妊

3、娠期RPF、GFR，腎小管對糖的再吸收沒相應(yīng)增加 空腹孕婦胰島素清除葡萄糖能力較非孕期 妊娠期糖負荷反應(yīng) 孕期婦女進食碳水化合物 血糖峰值 高于非孕期并延遲到達，恢復(fù)緩慢 正常妊娠對胰島素的敏感性低于非孕期， 與胰島素抵抗激素分泌且隨妊娠周數(shù)增 加有關(guān)，需胰島素分泌增加方能維持正 常妊娠，如分泌受限 GDM 正常妊娠的拮抗胰島素因素 妊娠期胰島素 相對不足，胎盤分泌 的激素有抗胰島素作用，分娩后該對抗作 用數(shù)小時致數(shù)日即消除 可的松 胎盤生乳素（hPL） 雌、孕激素 胎盤胰島素酶 催乳素（PRL） 脂肪代謝 長時間饑餓后 脂肪分解代謝 游離脂肪酸 酮體（hPL作用） 孕中期 脂肪貯存量，利用下

4、降 孕晚期 脂肪量較非孕期 吸收膽固醇有效度 高脂血癥 妊娠對糖尿病的影響妊娠期 胰島素相對不足，胎盤分泌的 激素有抗胰島素作用；腎排糖 降低；胎盤生乳素的脂解作用， 比較容易發(fā)生酮癥酸中毒分娩期 宮縮消耗大量糖原，產(chǎn)婦進食 減少，易發(fā)展為酮癥酸中毒產(chǎn)褥期 胰島素的需要量相對減少，若 不及時調(diào)整用量，極易發(fā)生低 血糖癥 糖尿病對妊娠的 影 響遠期并發(fā)癥 成為糖尿病患者 子代肥胖 子代糖尿病增多 實驗室診斷 和分級糖篩查實驗 糖篩查時間 孕婦應(yīng)在妊娠24 28周左右進行 孕32 34周復(fù)查（第一次陰性，且 有高危因素） 三多一少者，伴早孕反復(fù)尿糖陽性, 則首次孕檢即進行糖篩查方法 50g葡萄糖+

5、200ml水服下，1小時取靜脈血查血糖,糖篩查異常進一步行OGTT(隨意,但最好空腹或進食少量碳水化合物) 該方法敏感度90%，漏診為10% 糖篩查結(jié)果判斷 血糖7.8mmol/L（140mg/dl） 為糖篩查異常,進一步行OGTT 血糖11.1mmol /L 患GDM可能性極大,測空腹血糖 空腹血糖（+） 確診GDM 空腹血糖（-） OGTT葡萄糖耐量實驗（OGTT） 實驗前禁食8 14小時，測空腹 血糖,之后口服葡萄糖75克(溶于 400ml水中,5分鐘內(nèi)服完),服糖 后1、2、3小時測血糖值 測值兩點異常 則可診斷GDMGDM的診斷標準（實驗室） 符合下列任一項可確診 兩次或兩次以上空腹

6、血糖達到或超過 5.8mmol/L OGTT四項值中至少兩項達到或超過標準 正常值 5.6、10.6、9.2、8.0mmol/L 相當(dāng)于 100、190、165、145mg/dl 任何一次血糖11.1mmol/（200mg/dl） 加空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）妊娠合并糖尿病的分期（White分級） A級 GDM，根據(jù)控制飲食后空腹及餐 后2h血糖 B級 顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲， 病程10年 C級 發(fā)病年齡10 19歲，病程10 19年 D級 發(fā)病年齡10歲，病程20年， 或眼底有背景性視網(wǎng)膜病變 F級 糖尿病性腎病 R級 眼底有增殖性視網(wǎng)膜病變 H級 冠狀動脈粥樣硬化性

7、心臟病 T級 有腎移植史 妊娠期糖尿病 診斷依據(jù) 病史 臨床表現(xiàn) 典型臨床癥狀GDM不多見 三多一少 多飲、多食、多尿、消瘦 反復(fù)發(fā)作霉菌性陰道炎 孕婦體重 90kg 伴羊水過多、巨大胎兒 實驗室檢查 糖篩查 糖耐量（OGTT）等 近年，隨著國內(nèi)學(xué)者對GDM認識提高，重視糖篩查，其檢出率逐年升高。如北醫(yī)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科3年妊娠合并糖尿病發(fā)病率2.99%，其中GDM占95% 不宜妊娠 已有嚴重的心血管病史. 腎功能減退 眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者應(yīng)避孕， 不宜妊娠；若已妊娠應(yīng)及早人工終 止 血糖輪廓試驗（blood glucose profile)飲食控制3 5天后測定（24小時），即包括0點三餐前半

8、小時及三餐后2小時血糖水平和相應(yīng)尿酮體。如果飲食控制后空腹血糖及血糖及零點血糖 5.6mmol/L，或餐后血糖6.7mmol/L 應(yīng)及時加用胰島素 空腹不超過120mg/dl，餐后2小時不超過160mg/dl胰島素作用 加速葡萄糖酵解、氧化促進 糖原合成與和貯存促進糖轉(zhuǎn) 化為脂肪來源 豬、牛、人用量 早孕 胰島素用量減少 孕期進展 胰島素用量增加達 （50 100%），甚至更高 妊娠期監(jiān)護 孕婦監(jiān)護 腎功能監(jiān)護 眼底檢查 檢測血壓 嚴密觀察宮底變化 妊娠期血糖檢測血糖輪廓試驗?zāi)蛱羌巴w測定糖化血紅蛋白測定果糖胺測定羊水胰島素及羊水C肽測定 胎兒監(jiān)測 B超檢查 胎兒超聲心動檢查 甲胎蛋白測定 胎

9、盤功能監(jiān)測 尿雌激素 血HPL及E測定 胎心監(jiān)護 臍動脈血流測定 羊膜腔穿刺分娩時機和方式 原則 嚴格控制孕期血糖的同時，加強胎心監(jiān)護，盡量推遲終止妊娠的時機若血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)情況正常，一般應(yīng)等待近預(yù)產(chǎn)期終止妊娠(36 38周)血糖控制不滿意,伴血管病變,促胎肺成熟,終止妊娠一旦發(fā)現(xiàn)胎盤功能不良即刻終止妊娠 糖尿病孕婦住院時間（一般孕34 36周） 下述情況提前住院 既往有死胎、死產(chǎn) 血糖控制不滿意 有新近感染征兆 有內(nèi)科和產(chǎn)科并發(fā)癥 終止妊娠指征嚴重妊高征酮癥酸中毒嚴重肝腎損害惡性進展性視網(wǎng)膜病變動脈硬化性心臟病IUGR嚴重感染孕婦營養(yǎng)不良胎兒畸形及羊水過多 分娩方式

10、妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 剖宮產(chǎn) (術(shù)前3小時停用胰島素)孕期血糖控制不夠滿意時，巨大胎兒糖尿病伴血管病變提前終止妊娠胎盤功能不良伴其他產(chǎn)科指征病程在10年以上有死胎、死產(chǎn)史引產(chǎn)失敗者 終止妊娠注意事項 血糖接近正常,尿酮陽性 .酸中毒. 低鉀糾正 分娩時監(jiān)測血糖. 尿糖. 尿酮 (血 糖不低于5.6mmol),也可按4g糖加1 單位胰島素補液 陰道分娩,密切監(jiān)測宮縮.胎心.產(chǎn)程 , 易少于12小時,大于16小時易酮癥酸 中毒剖宮產(chǎn)麻醉選連硬或局麻,不宜加腎上 腺素分娩后,胰島素減量原1/2,第二天約原2/3產(chǎn)后注意電介質(zhì).預(yù)防產(chǎn)后出血及感染,拆線稍延長新生兒處理 新生兒出生時應(yīng)留

11、臍血查血糖及臍血胰 島素及C肽,所有新生兒均按早產(chǎn)兒處理 足月新生兒血糖小于2.22mmol /L ，可 診斷新生兒低血糖；經(jīng)口服葡萄糖低血 糖不能糾正者，應(yīng)及時緩慢靜滴葡萄糖， 并監(jiān)測血糖濃度發(fā)病率 GDM 國外 0.15 8% 國內(nèi) 1.62% （北醫(yī)90年代） 2.58% （北醫(yī)1997年）PIH 國外 3.2 12.6% 國內(nèi) 9.4%PIH和GDM 25 32%病因和病理 胰島素抵抗 （IR） 是PIH、GDM共同發(fā)病因素，前述 的IR激素，另有研究證實 國內(nèi)徐先明實驗認為孕中期存在IR 是 預(yù)測PIH的指標 有人認為PCOS與IR有關(guān) ，此類人 妊娠 發(fā)生GDM和PIH風(fēng)險 血管病

12、變 GDM和PIH都存在血管病變 型糖尿病 70%有糖尿病性微血管病 型糖尿病 大中血管動脈粥樣硬化 PIH EDRF/EDCF失衡 升壓/降壓 血管痙攣 PIH 脂質(zhì)過氧化 近年研究表明，氧自由基及其引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)與兩者關(guān)系密切 胰島 細胞受損 抗氧化酶活性 氧化/抗氧化失衡 LPO 、SOD（銅、鋅超氧化物歧化酶） GDM PIH LPO 與病情程度相關(guān) 診斷 妊娠中、晚期（20周）符合GDM和PIH 診斷標準均可診斷GDM合并PIH注意 詢問病史 我國發(fā)病呈上升趨勢，高危孕婦早孕期、 一般孕婦24-28周作糖篩查 重視并發(fā)癥的診斷 處 理 控制血糖（飲食+胰島素） 積極治療妊高征 控制血糖為治療PIH創(chuàng)造良好條件 解痙降壓是治療的關(guān)鍵硫酸鎂 產(chǎn)科處理 小劑量阿司匹林、鈣和鎂，可預(yù)防和降 低PIH 加強孕期監(jiān)護和監(jiān)測 孕35周前住院，最好36-38周分娩 需終止妊娠，羊膜腔穿刺抽羊水并注 射氟美松或地塞米松10mg，3-5天重復(fù) 一次，連續(xù)3次 分娩方式 新生兒留臍血高危因素糖尿病家族史反復(fù)尿糖陽性年齡大于30歲肥胖反復(fù)性霉菌性陰道炎無原因反復(fù)流產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、胎兒畸形史足月新生兒RDS分娩史羊水過多、胎兒偏大、巨大兒分娩史等發(fā)生率 13 16% 較正常孕婦高10倍原因 與胎兒有無畸形有關(guān) 與胎兒高血糖 高滲性利尿 胎尿 排出預(yù)后 羊水過多 胎膜