腦出血患者治療和康復(fù)訓(xùn)練

1、關(guān)于腦出血患者的治療與康復(fù)訓(xùn)練第一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 引言 腦出血是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過(guò)程。目前已成為中老年人死亡的重要原因之一。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和病死率，其6個(gè)月的死亡率為30-50%。長(zhǎng)期預(yù)后不良，只有20%的患者6個(gè)月能恢復(fù)自理能力。 臨床上有腦出血、腦溢血、腦卒中、腦中風(fēng)等多種近似概念，非專(zhuān)科醫(yī)師也常有混淆的情況。所以，我們有必要首先將以上這些概念加以明確。第二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本概念及分類(lèi)腦卒中出血性腦卒中缺血性腦卒中（腦中風(fēng)）腦出血（腦溢血）蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)囊出血 橋腦出

2、血 腦葉出血 丘腦出血 小腦出血 腦室出血 原發(fā)性 繼發(fā)性血栓性腦梗塞（腦血栓） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 多發(fā)性腦梗塞 腔隙性腦梗塞 栓塞性腦梗塞（腦栓塞） 概念第三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦出血，又稱(chēng)腦溢血，是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其常見(jiàn)原因是高血壓。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，發(fā)病率占所有腦血管疾病的30%-40%，為目前中老年人致死性疾病之。中老年人是腦溢血發(fā)生的主要人群，以4070歲為最主要的發(fā)病年齡，腦溢血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)?；颊咄捎谇榫w

3、激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱，重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。警惕！第四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 流行病學(xué)1、發(fā)病率：在發(fā)達(dá)國(guó)家中，卒中是人群死亡第3位常見(jiàn)病因，其中15%-20%為腦出血。在我國(guó)六城市腦血管病流行病學(xué)調(diào)查中，完全性腦卒中的平均流行率為719人/10萬(wàn)，發(fā)病率為219/10萬(wàn)，死亡率為116/10萬(wàn) 2、性別和年齡：男性和女性比為1.5：1，好發(fā)中老年人，65-74歲為35-44歲組的27倍。地區(qū)：在流行率、發(fā)病率和死亡率上均存在地區(qū)差異，北方比南方要高。雖然腦出血的發(fā)生率占腦血管病的40%左右，低于腦梗死(51%)，但腦出血的致死和致

4、踐率卻高于腦梗死，高血壓腦出血急性期病死率可達(dá)50%-75%。 第五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危險(xiǎn)因素1、高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險(xiǎn)因素，由此直接導(dǎo)致的腦出血可占到60-70%。2、第二位可導(dǎo)致腦出血的原因是淀粉樣血管病，約占15%。3、大量的酒精攝入和低膽固醇血癥也可增加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。4、吸煙或應(yīng)用抗血小板藥物為腦出血的危險(xiǎn)因素。第六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診斷1、腦出血可通過(guò)頭顱CT確診（圖1）。第七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖 1:一位48 歲女性高血壓患者早期CT 掃描（左）提示為一個(gè)中等量的右側(cè)殼核出血。此時(shí)患者表現(xiàn)為

5、昏迷和左側(cè)偏癱，當(dāng)其病情惡化為昏迷伴雙側(cè)去大腦強(qiáng)直后復(fù)查頭顱CT（右）示血腫擴(kuò)大并破入腦室、梗阻性腦積水；24小時(shí)內(nèi)宣布腦死亡。第八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、認(rèn)真查看出血圖像和局部解剖可鑒別繼發(fā)性腦出血，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示動(dòng)脈瘤），多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），血腫中的液液平面（提示凝血功能障礙：圖2）。第九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖 2:（左）右側(cè)額部靠近顱骨的硬膜下血腫且血凝塊中部與腦溝相連，提示出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，此為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)。（中）血腫內(nèi)有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障礙性出血。（右）左額葉腦挫裂傷，位于右

6、頂部頭皮軟組織腫脹的對(duì)沖部位。第十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、血腫體積結(jié)合頭顱CT時(shí)運(yùn)用簡(jiǎn)易計(jì)算法:血腫量=1/2長(zhǎng)寬層面數(shù)(單位ml)的方法迅速估計(jì)出 。4、MRI在檢測(cè)急性期出血方面與CT的敏感性相同，但是常用于隨訪研究，用于檢測(cè)血管流空（常提示動(dòng)靜脈畸形）、在梯度回波圖像上尋找慢性腦葉微出血以判斷淀粉樣血管病，或在增強(qiáng)掃描圖像上尋找新生物。5、腦血管造影只用于鑒別腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形 等引起的自發(fā)性腦出血。通過(guò)血管造影觀察造影劑活動(dòng)性滲出到血腫中可幫助判斷血腫的擴(kuò)大，并提示預(yù)后不良。第十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)治療第十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作

7、于2022年6月1、一般處理：絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情，避免外界剌激和不必要的搬動(dòng)。有條件者應(yīng)住重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室(ICU)。第十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、氣道管理（1）、神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識(shí)障礙使患者喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要立即行氣管插管及機(jī)械通氣。（2）、氣道不通暢會(huì)導(dǎo)致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過(guò)來(lái)使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。（3）、插管時(shí)可使用不升高顱內(nèi)壓的鎮(zhèn)靜藥（如異丙酚和依托米酯）和非去極化的神經(jīng)肌肉麻痹藥物（如阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨）。（4）、開(kāi)始呼吸次數(shù)和潮氣量應(yīng)當(dāng)設(shè)置在維持二氧化碳分壓35mmHg的水平。應(yīng)當(dāng)避免過(guò)度通氣使二氧化碳分壓

8、低于28mmHg，因?yàn)檫@可能會(huì)使血管過(guò)度收縮加重缺血。第十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、血壓（1）、腦內(nèi)出血后的血壓越高，病情就越重死亡率也越高。（2）、盡快使平均動(dòng)脈壓降低能減少血腫的擴(kuò)散，但應(yīng)維持足夠的腦灌注壓。（3）、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)血壓明顯升高，應(yīng)當(dāng)緩慢謹(jǐn)慎降壓以避免腦灌注壓的過(guò)度降低從而產(chǎn)生血腫周?chē)鷧^(qū)域的缺血。第十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版的指南推薦： 既往有高血壓病史者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于130mmHg。 已行開(kāi)顱術(shù)的患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。所有患者的收縮壓都應(yīng)高于90mmHg， 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者腦

9、灌注壓應(yīng)當(dāng)維持在70mmHg以上。第十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（5）、急診室降血壓可以每10分鐘一次重復(fù)靜推拉貝洛爾，劑量10mg至80mg均可。在重癥監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)靜脈泵入拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平（見(jiàn)附表）能夠很好地控制血壓。（6）、硝普鈉會(huì)引起腦血管舒張使顱內(nèi)壓升高，所以應(yīng)避免使用。第十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性腦出血的靜脈降壓藥物第十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、急診降顱壓治療 昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適 合急診降顱壓治療。頭部抬高30度；按1.0-1.5g/Kg 的劑量快速滴入20% 的甘露醇；并給以高通氣使二氧化

10、碳分壓在28-32mmHg。 這些措施能夠快速有效的降低顱內(nèi)壓，為神外手術(shù)（開(kāi)顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器植入術(shù)）贏得時(shí)間。第十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、止血治療 一般腦內(nèi)動(dòng)脈出血難以藥物制止，但對(duì)點(diǎn)狀出血、滲血，特別是合并消化道出血時(shí)，止血?jiǎng)┻€是有一定作用?？勺们檫x用抗纖維蛋白溶酶劑。 第二十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、顱內(nèi)壓的控制（1）、大量的顱內(nèi)腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應(yīng)相關(guān)的。（2）、腦室內(nèi)出血的患者上述問(wèn)題將會(huì)更加惡化，因?yàn)樗芤鸺毙怨Ｗ栊阅X積水。（3）、顱內(nèi)壓應(yīng)被監(jiān)控，以便使用一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方法（見(jiàn)附表

11、），可以很好的控制顱內(nèi)壓，減少介入治療，縮短治療療程。（4）、腦灌注壓不應(yīng)低于60mmHg，當(dāng)顱內(nèi)壓保持在20mmHg以上超過(guò)10分鐘后，降低顱內(nèi)壓的介入措施應(yīng)該被加強(qiáng)或采用。第二十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)控患者的高顱壓的逐步治療方案第二十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（5）、顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時(shí)需要再次復(fù)查頭顱CT以評(píng)價(jià)患者是否需要外科手術(shù)治療。（6）、如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0g/kg/h)，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。（7）、如果顱內(nèi)灌注壓降低(70mmHg)

12、，使用血管加壓素如多巴胺(5-30g/kg/min)或者腎上腺素(2-10g/kg/min)可以通過(guò)降低因不適當(dāng)灌注而引起的顱內(nèi)血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低。（8）、另外，如果腦灌注壓升高(通常超過(guò)120mmHg)，超過(guò)大腦自身調(diào)節(jié)水平時(shí)，靜脈使用降壓藥如拉貝洛爾、尼卡地平或者其他類(lèi)似藥物有時(shí)可以起到與降顱壓相同的作用。第二十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（9）、如果鎮(zhèn)靜和腦灌注狀態(tài)未達(dá)到顱內(nèi)壓正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)的話(huà)，那么應(yīng)該積極應(yīng)用甘露醇和過(guò)度換氣。甘露醇的首次劑量為20%的溶液1.0-1.5g/kg，維持劑量為0.25-1.0g/kg，根據(jù)患者對(duì)治療反應(yīng)可以每隔一個(gè)小時(shí)增加一次劑量

13、。高滲鹽水，如23.4%的氯化鈉溶液，可以替代甘露醇，尤其是需要增加腦灌注壓時(shí)需時(shí)刻注意防止容量過(guò)大導(dǎo)致患者心衰或腎衰的發(fā)生。過(guò)度換氣很少在監(jiān)控患者中使用，因?yàn)樗鼘?duì)于顱內(nèi)壓的影響只持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。聯(lián)合應(yīng)用滲透治療和過(guò)度換氣可以改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)腦疝的形成。 在大部分患者中，因大量出血而引起無(wú)法控制的顱內(nèi)壓升高是致命的。第二十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（10）、皮質(zhì)類(lèi)固醇如地塞米松不建議在腦出血患者中使用，因?yàn)殡S機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果并沒(méi)有證實(shí)腦出血患者使用皮質(zhì)類(lèi)固醇有效。第二十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥監(jiān)護(hù)的管理第二十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、

14、體位：為了減少顱內(nèi)壓，降低由于機(jī)械通氣引起的肺炎的危險(xiǎn)性，患者頭部的傾斜度最好提高到30度。第二十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、液 體（1）、等張液體如0.9%的氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h）應(yīng)該作為顱內(nèi)出血患者的標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液。（2）、0.45% 的氯化鈉或者5% 的葡萄糖溶液中的自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提高顱內(nèi)壓，因?yàn)檫@些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。（3）、應(yīng)盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因?yàn)檠菨舛仍龈邔?duì)于受傷腦組織是有害的。（4）、全身的低滲透壓狀態(tài)（280mmol/kg）需要用甘露醇或3%的高滲鹽水處理。（5）、水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中

15、心靜脈壓的監(jiān)測(cè)和體重的測(cè)量來(lái)完成。第二十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（6）、將3%的氯化鈉或者醋酸鈉溶液（1ml/kg/h）作為普通生理鹽水的替代用于治療那些存在外周水腫的患者，取得了很好的療效。目的是建立和維持一個(gè)高滲（300-320mmol/kg）和高鈉（150-155mmol/l）狀態(tài)，這樣就能減少細(xì)胞水腫，減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)性。（7）、當(dāng)停止治療時(shí)，上述治療應(yīng)該逐漸減少灌注以避免滲透壓的急劇降低，從而使水腫反復(fù)、顱內(nèi)壓升高。血鈉水平絕對(duì)不允許在24小時(shí)內(nèi)降低幅度超過(guò)12mmol/l。第二十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、抗癲癇治療（1）、腦內(nèi)出血后30

16、天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%的患者存在癲癇的危險(xiǎn)性。（2）、患者出血的腦葉部位是影響早期癲癇的獨(dú)立因素。（3）、急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定（0.05-0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英的負(fù)荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者。（4）、腦葉出血的患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥治療可以降低癲癇的發(fā)生率。（5）、使用抗癲癇治療持續(xù)一個(gè)月，如果沒(méi)有發(fā)生癲癇可以停用。第三十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、發(fā)熱治療（1）、腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見(jiàn)，特別是在腦室內(nèi)出血后的患者更為常見(jiàn)，應(yīng)該及

17、時(shí)治療。（2）、腦內(nèi)出血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素.（3）、撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過(guò)38.3 攝氏度的患者；（4）、粘附性的體表降溫系統(tǒng)和血管內(nèi)的熱量交換管能更好的維持體溫正常。第三十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、營(yíng)養(yǎng)支持（1）、所有神經(jīng)功能受損的危重患者，需要在48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減少營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性。（2）、鼻十二指腸管能夠降低誤吸的危險(xiǎn)性。（3）、卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%的死亡率。第三十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、深靜脈血栓預(yù)防（1）、腦內(nèi)出血患者存

18、在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)，這是一個(gè)潛在的致命的并發(fā)癥，因?yàn)榛颊叩闹w癱瘓，延長(zhǎng)了制動(dòng)時(shí)間。（2）、入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。（3）、前瞻性研究表明，發(fā)病后第二天開(kāi)始皮下注射低劑量肝素（5000單位一天兩次）能夠顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，并且沒(méi)有增加腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。（4）在同一時(shí)間窗用低分子肝素（如依諾肝素40mg每天）可以達(dá)到同樣的療效。第三十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科治療（附視頻）第三十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及設(shè)備的改進(jìn)，以及人們對(duì)腦出血認(rèn)識(shí)的提高，越來(lái)越多的患者可以通過(guò)手術(shù)加以治療。提高了病人的存活率和生存質(zhì)量

19、。外科手術(shù)已成為治療腦出血不可缺少的一項(xiàng)重要手段。第三十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血性腦卒中分級(jí)級(jí)：輕型。病人意識(shí)清楚或只有淺昏迷，有輕度偏癱。級(jí)：中型。病人昏迷，有完全偏癱，但兩側(cè)瞳孔尚等或有輕度不等。級(jí)：重型。病人深昏迷，有完全偏癱或去腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂。第三十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應(yīng)癥1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血，應(yīng)考慮手術(shù)。2、大腦半球出血30ml，小腦出血10ml即有手術(shù)指征。3、出血量在10-30ml，由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識(shí)障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。4、-級(jí)病人經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或好

20、轉(zhuǎn)后又惡化，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝者。5、級(jí)有腦疝的病人均應(yīng)考慮手術(shù)。第三十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)禁忌癥1、位于腦干的出血及丘腦的出血，一般不宜手術(shù)。2、生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過(guò)高、過(guò)低、高熱，呼吸不規(guī)則等。3、級(jí)患者，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即深度昏迷或去大腦強(qiáng)直。4、有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎器質(zhì)性疾病患者不考慮手術(shù)。第三十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)的時(shí)機(jī)及方法的選擇 一般認(rèn)為對(duì)條件適合的病例行早期（24-48小時(shí)內(nèi)）及超早期（6-7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，及早清除血腫，減少對(duì)腦組織的壓迫，能夠提高生存率及生存質(zhì)量。 手術(shù)方法分為開(kāi)顱血腫清除術(shù)及穿刺吸除血腫兩種。第三

21、十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 開(kāi)顱血腫清除術(shù)主要適應(yīng)于血腫部位不太深，出血量大，出血時(shí)間短，中線移位明顯或有腦疝形成的病人。小腦血腫也多采取此法，以期達(dá)到順利減壓的目的。 穿刺引流法包括CT簡(jiǎn)易定位穿刺法及立體定向血腫穿刺術(shù)（后者相對(duì)于前者定位更加精確，還可利用血腫碎吸針幫助清除血腫），適用于各部位出血，特別是深部出血，如腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血，但由于本法不能止血，只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。第四十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月立體定向血腫穿刺術(shù)腦立體定向儀安裝腦立體定向儀立體定向手術(shù)第四十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)后處理及效果 在進(jìn)行神經(jīng)外科

22、術(shù)后處理常規(guī)的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾方面：1、血壓控制，防止過(guò)高造成再出血或過(guò)低造成腦供血不足。2、控制顱內(nèi)壓增高。3、減少并發(fā)癥，如褥瘡、水電解質(zhì)失衡、肺感染、應(yīng)激性潰瘍等。第四十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血的高壓氧治療第四十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、定義：高壓氧療法（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）是指機(jī)體處于高氣壓環(huán)境中呼吸與環(huán)境等壓的高壓氧以治療疾病的方法。2、HBOT治療腦出血的理論根據(jù)來(lái)自于血腫周?chē)哪X組織存在血流量下降，甚至可能存在缺血半暗帶。第四十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、HBOT的

23、治療基礎(chǔ)是通過(guò)加壓為缺血區(qū)域的腦組織供氧，高氧狀態(tài)不僅能夠改善缺血腦組織的氧供，而且還對(duì)腦細(xì)胞代謝和降低顱內(nèi)壓有益。通過(guò)誘導(dǎo)的高壓氧狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，降低血黏度和增加紅細(xì)胞變形能力使缺血局部得到供氧。甚至在血管完全閉塞、沒(méi)有紅細(xì)胞的情況下，HBOT能增加血漿中解離氧的含量，氧的有效彌散深度和范圍增大，通過(guò)血漿滲透釋放氧。HBOT通過(guò)誘導(dǎo)血管收縮，對(duì)抗缺血腦組織毛細(xì)血管擴(kuò)張和減少血管外液體含量，以達(dá)到減輕顱內(nèi)壓的效果。HBOT能夠改善糖代謝，阻止糖酵解和細(xì)胞內(nèi)乳酸形成，減輕腦水腫，有助于保持血腦屏障的完整性，恢復(fù)膜離子泵功能。 第四十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、 HBOT

24、治療的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥：早期治療是取得較好療效、減少后遺癥的因素，但對(duì)臨床癥狀逐漸惡化和有活動(dòng)性腦出血、血腫擴(kuò)大者應(yīng)立即停止HBOT治療。如果是幕上的腦出血，發(fā)病不超過(guò)24h，格拉斯哥評(píng)分在8分以下，血腫超過(guò)40ml，并且占位效應(yīng)明顯中線向?qū)?cè)移位超過(guò)5mm者，應(yīng)禁忌HBOT治療。對(duì)幕下的腦出血應(yīng)注重有無(wú)意識(shí)障礙和腦干受壓體征，不是所有的腦出血病人都適合HBOT治療。 第四十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)中藥治療第四十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中藥治療的理論依據(jù) 實(shí)驗(yàn)研究表明,中藥具有以下及方面作用：直接或間接減少自由基,提高超氧化酶類(lèi)功能,對(duì)組織缺血和再灌注損

25、傷有保護(hù)作用；中藥中活血化瘀類(lèi)藥物對(duì)凝血機(jī)制有雙向調(diào)節(jié)作用,具有加速和促進(jìn)血腫溶化與吸收以解除腦受壓作用,調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下的止血和纖溶過(guò)程,改善血液的高凝狀態(tài),有利于腦神經(jīng)功能恢復(fù)；可以調(diào)整出血后腦組織離子代謝,達(dá)到減輕腦水腫作用；可以加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用,促進(jìn)腦管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的修復(fù),提高腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能；對(duì)腦出血后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞凋亡具有干預(yù)作；可以調(diào)節(jié)全身氣血,抗應(yīng)激反應(yīng)。第四十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血具有西醫(yī)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì),如對(duì)于血腫的吸收方面,西醫(yī)內(nèi)科保守治療尚缺乏有效的方法,只能靠其自然吸收,而活血化瘀中藥在對(duì)加快腦血腫的吸收、腦水腫的盡

26、快清除作用方面,已為大量臨床資料所證實(shí)。通過(guò)中醫(yī)藥的辨證施治調(diào)整人體臟腑陰陽(yáng)氣血平衡,可以有效降低腦出血并發(fā)癥和并發(fā)癥致死率,這也是中醫(yī)藥在綜合救治方案取效的一個(gè)重要方面。總之,中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療腦出血對(duì)于提高臨床救治水平、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義,在臨床上極具潛力與優(yōu)勢(shì),并有待進(jìn)一步深化研究。第四十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血患者的康復(fù)訓(xùn)練第五十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 康復(fù)訓(xùn)練的重要意義 1、對(duì)腦出血偏癱病人進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo), 能有效消除抑郁的不良心理狀態(tài)。病態(tài)的心理反應(yīng)會(huì)使其癱瘓肢體的自主運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少, 從而影響病人肢體康復(fù)

27、。據(jù)統(tǒng)計(jì)腦出血發(fā)病后半年內(nèi)約有50%以上的病人伴有不同程度的心理障礙,以抑郁與焦慮為主。護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度和行為去關(guān)心病人, 有針對(duì)性地做心理指導(dǎo), 另外應(yīng)取得家屬的配合。在訓(xùn)練中, 任何的微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng), 從而增強(qiáng)患者的主動(dòng)訓(xùn)練意識(shí), 增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的信心。第五十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦出血病人偏癱肢體功能恢復(fù)的機(jī)制: 腦損傷后恢復(fù)包括自然恢復(fù)和治療性恢復(fù), 一般認(rèn)為早期以自然恢復(fù)為主, 機(jī)制為腦的可塑性。早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽, 形成新的突觸, 經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練使這些突觸建立接近正常功能的新神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)突觸鏈, 實(shí)現(xiàn)中樞

28、神經(jīng)功能重新組合, 從而有效地改善患肢功能。第五十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、腦出血后偏癱肢體的康復(fù)主要在臨床及時(shí)、有效治療的基礎(chǔ)上, 科學(xué)、規(guī)范、早期應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練的手段, 能顯著降低致殘率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)病26h治療時(shí)間窗口內(nèi)實(shí)施有效治療, 爭(zhēng)取最好的治療效果。同時(shí), 不失時(shí)機(jī)地合理采用康復(fù)訓(xùn)練, 著眼于并發(fā)癥的預(yù)防, 促使病人在早期實(shí)施患肢功能鍛煉, 防止肢體關(guān)節(jié)、肌肉痙攣, 有效調(diào)動(dòng)腦組織殘余細(xì)胞功能, 使腦功能重新組織和再建, 減少傷殘程度, 提高生存質(zhì)量。第五十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、康復(fù)訓(xùn)練可以改善病人的運(yùn)動(dòng)功能:早期康復(fù)訓(xùn)練,

29、 可以明顯提高患者偏癱肢體的肌力, 降低關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥, 最大限度地恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能。我們?cè)诳祻?fù)訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況, 來(lái)制訂康復(fù)計(jì)劃。如患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)不足, 配合不到位, 也是達(dá)不到應(yīng)有成效的?；颊呋疾『蠡顒?dòng)與不活動(dòng)的后果差別很大, 是否盡早功能鍛煉對(duì)日后的生活質(zhì)量起關(guān)鍵性作用。第五十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理康復(fù)指導(dǎo)心理康復(fù)是腦出血病人進(jìn)行其他康復(fù)治療的先決條件,本病起病突然, 病人從短時(shí)間內(nèi)由一個(gè)健康人變成一個(gè)殘廢人, 再加上生理上的病痛及漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程, 病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀的情緒。因此, 責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)心理解病人, 講解一些康

30、復(fù)訓(xùn)練后痊愈的實(shí)例, 利用鼓勵(lì)、暗示、疏導(dǎo)的方法進(jìn)行心理調(diào)節(jié), 最大限度地調(diào)動(dòng)病人積極配合康復(fù)訓(xùn)練的信心,使病人及家屬主動(dòng)參予康復(fù)訓(xùn)練。第五十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保持良肢位 急性期, 患者癥狀明顯, 主要處于臥床期, 在不影響搶救工作的前提下, 可進(jìn)行康復(fù)體位擺放和適量的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。良肢位的擺放貫穿在腦出血早期康復(fù)的全過(guò)程, 對(duì)今后的肢體康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、降低致殘率起重要作用。第五十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月仰臥位時(shí)患者患側(cè)肩胛下墊一小枕、膝關(guān)節(jié)屈曲, 足部避免被褥壓迫, 上肢外展、外旋, 足底與床尾之間置一硬枕或穿布鞋, 防止足下垂。正確正確正確錯(cuò)誤！

31、第五十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患側(cè)臥位時(shí), 患側(cè)上肢前伸與軀干夾角大于90, 肘關(guān)節(jié)伸展, 手指張開(kāi), 掌心向上, 健側(cè)上肢放于身上或身后枕上, 健腿屈曲向前, 患側(cè)下肢在后。在病情允許時(shí), 可23h 翻身1次, 翻身時(shí)采取健側(cè)位與平臥位交替, 減少患側(cè)臥位, 預(yù)防患側(cè)肢體受壓受損。第五十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月健側(cè)臥位時(shí)健側(cè)在下, 患側(cè)上肢下墊一枕頭, 患肩前屈90肘關(guān)節(jié)伸展, 腕、指關(guān)節(jié)均伸展放于枕上, 患腿屈曲向前, 置于體前另一枕上。正確正確錯(cuò)誤！第五十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正確的坐位正確錯(cuò)誤！第六十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)

32、作于2022年6月進(jìn)行肢體活動(dòng) 腦出血病人在病情穩(wěn)定后, 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征48h內(nèi)無(wú)加重時(shí)可開(kāi)始進(jìn)行肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng), 包括肩、肘、指、髖等關(guān)節(jié)的屈曲伸展活動(dòng)?？祻?fù)師指導(dǎo)病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng), 如翻身、挺胸、移動(dòng)等。原則上是上肢多鍛煉伸肌, 下肢多鍛煉屈肌, 先做大關(guān)節(jié), 后做小關(guān)節(jié), 由健側(cè)到患側(cè), 幅度由小到大,時(shí)間由短到長(zhǎng), 序漸進(jìn), 訓(xùn)練時(shí)間與次數(shù)以病人能耐受為度。并按摩足心(涌泉穴) 、手心(勞宮穴) 、合谷穴、曲池穴等,幫助患者按摩全身肌肉,防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮。上肢下肢足部按摩第六十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)肌肉功能電刺激:采用脈沖電刺激使肌肉組織興奮收縮,

33、是進(jìn)行機(jī)體功能補(bǔ)助或控制的一種方法。末梢神經(jīng)及骨骼肌肉并無(wú)器質(zhì)性障礙,通過(guò)功能性電刺激,有可能在很大程度上防止肌萎縮和對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行重建。半身不遂治療儀熱療脈沖電刺激第六十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針灸、拔火罐等傳統(tǒng)中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于腦出血的康復(fù)訓(xùn)練中。第六十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月坐、立、行的訓(xùn)練 當(dāng)病人能自行翻身時(shí), 訓(xùn)練體位可改為坐位。讓病人坐在床上或輪椅上, 患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)微屈放于扶手或枕頭上, 患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90使足與小腿保持垂直位。病人能坐穩(wěn)后改為站立訓(xùn)練。首先可讓患者每日2次站電動(dòng)起立床, 然后在他人幫助或扶撐下站立訓(xùn)練。坐站交換, 反復(fù)

34、訓(xùn)練, 當(dāng)病人站穩(wěn)1015min 后開(kāi)始行走訓(xùn)練, 邁步時(shí)不可生拉硬拽, 防止跌倒。每日35 次, 每次1020min, 持之以恒, 有60%70%的患者可獨(dú)立行走, 10%20%的病人可拄拐行走。站立訓(xùn)練助行器行走訓(xùn)練坐位起立床第六十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 失語(yǔ)癥治療的目的是恢復(fù)患者對(duì)語(yǔ)言的認(rèn)知、記憶、分辨和理解,并進(jìn)行視覺(jué)語(yǔ)言刺激的理解訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)先進(jìn)行口語(yǔ)表達(dá),然后是書(shū)面表達(dá)。訓(xùn)練內(nèi)容分別為口語(yǔ)表達(dá)、文章閱讀、書(shū)寫(xiě)、復(fù)述等。最初5d采用簡(jiǎn)單方法：噘嘴、鼓腮、眥牙、叩齒、彈舌等，以患者不感到疲勞為度，平均時(shí)間掌握在2次/d，30 min/次，訓(xùn)練5d后再次測(cè)評(píng)失語(yǔ)癥程度。逐漸增加訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練時(shí)間,最多可達(dá)4次/d，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)為2 h /次,平均23次/d。第六十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6