醫(yī)學(xué)專題彌漫性軸索損傷

1、一：彌漫性軸索損傷、多發(fā)腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹的相關(guān)問題神經(jīng)外科楊剛2021/7/19 星期一1彌漫性軸索損傷的研究進(jìn)展彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI) 是由于頭部在成角或旋轉(zhuǎn)加緘速運(yùn)動(dòng)中，周圍腦組織與中央腦組織之間由于質(zhì)量不同而產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽張力，作用于神經(jīng)纖維造成軸索的剪切傷或牽拉傷。損傷以軸索斷裂、回縮和最后的神經(jīng)纖維分解為特征。典型的DAI易發(fā)生在胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、上部腦干及基底節(jié)等部位。既可作為原發(fā)性腦損傷而獨(dú)立存在，也可與其它重型原發(fā)性腦損傷同時(shí)產(chǎn)生，作為伴發(fā)損傷而存在。 DAI在顱腦損傷死亡患者中占2943，占重型顱

2、腦損傷的20，其臨床特點(diǎn)為病情危重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、傷殘率和病死率高。臨床上迄今對(duì)于DAI診斷困難且無切實(shí)有效的治療措施。 2021/7/19 星期一21982年Adams等人正式提出DAI的概念及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，隨損傷程度加重，DAI由額頂部向腦縱深方向發(fā)展，分為3級(jí)。1級(jí)：大腦、胼胝體、腦干、小腦白質(zhì)出現(xiàn)彌漫性軸索損傷；2級(jí)：在1級(jí)基礎(chǔ)上，胼胝體出現(xiàn)灶性腦損傷；3級(jí)：在2級(jí)基礎(chǔ)上，四疊體的背外側(cè)或腦干腹側(cè)的四疊體出現(xiàn)灶性腦損傷。DAI好發(fā)于灰、白質(zhì)交界區(qū)，其中胼胝體壓部、內(nèi)囊、腦干背外側(cè)為其特征性部位。常規(guī)CT及MRI掃描常為陰性，病理檢杏多無明顯的出血及挫傷灶或僅見腦白質(zhì)多發(fā)性點(diǎn)狀出血，但軸索損傷

3、非常嚴(yán)重，可導(dǎo)致持續(xù)性昏迷，甚至死亡。其基本病變包括脫髓鞘、軸索腫脹、扭曲、軸索骨架崩解、神經(jīng)微絲致密（neurofilamentcompaction，NFC)，收縮球(retraction balls，RBs)形成等。RBs是軸索腫脹、斷裂、近端局部軸漿溢出，軸膜包繞形成的特殊病理結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是DAI的特征性病理改變。2021/7/19 星期一31.診斷標(biāo)準(zhǔn)外傷史。刨傷后持續(xù)昏迷6 h以上。CT、MRI示胼、胝體、腦干、基底節(jié)腦室等中線結(jié)構(gòu)及皮髓質(zhì)交界區(qū)多發(fā)出血灶或非出血性損傷。有彌漫性腦腫脹改變和或蛛網(wǎng)膜下腔出血而患者意識(shí)呈重型顱腦損傷表現(xiàn)。臨床癥狀嚴(yán)重程度與影像學(xué)不符。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)軸索損傷

4、的證據(jù)。尸檢病理可見DAI現(xiàn)象。2021/7/19 星期一42治療方法 保持呼吸道通暢。患者長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)昏迷、咳嗽和吞咽功能減低或消失、呼吸道分泌物不易排出等應(yīng)及早行氣管切開，必要時(shí)需用呼吸機(jī)輔助呼吸以維持血氧飽和度。在重型顱腦損傷后，腦組織水腫，而呼吸障礙造成缺氧，可進(jìn)一步加重腦水腫，使腦血液循環(huán)障礙及腦代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。2021/7/19 星期一5鈣拮抗藥與鎂制劑:鈣離子超載是導(dǎo)致軸索斷裂的關(guān)鍵因素，應(yīng)用鈣拈抗藥可顯著減輕鈣離子超載及腦水腫、降低軸索損傷程度；還可預(yù)防腦血管痙攣、減輕腦組織的遲發(fā)性缺血，從而保護(hù)腦功能。目前多主張?jiān)缙趹?yīng)用尼莫地平，盡可能地促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。鎂離

5、子是鈣離子的天然拮抗藥物，彌漫性軸索損傷后血清鎂離子水平明顯下降，早期給予鎂制劑可抑制鈣離子內(nèi)流、谷氨酸釋放和氧自由基損傷等繼發(fā)性病理過程，利于保護(hù)軸索、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并有減輕傷后應(yīng)激反應(yīng)和焦慮情緒的作用。據(jù)報(bào)道，用鎂制劑治療，能明顯改善腦外傷后神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，促使動(dòng)物傷后神經(jīng)功能恢復(fù)，并指出最佳給藥時(shí)間為傷后20 min24 h，且存在明顯的劑量效應(yīng)依賴關(guān)系。2021/7/19 星期一6亞低溫治療：研究表明亞低溫(3235)治療DAI，具有降低腦組織氧耗、減少腦細(xì)胞乳酸堆積、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、減少腦結(jié)構(gòu)蛋白破壞、促進(jìn)腦細(xì)胞功能修復(fù)等作用。 高壓氧艙治療:高壓氧艙治療對(duì)改善腦供氧

6、有較好的療效，有助于腦干功能的恢復(fù)，促使患者盡早蘇醒。彌漫性軸突損傷大鼠模型進(jìn)行高壓氧治療試驗(yàn)研究，認(rèn)為高壓氧治療能增強(qiáng)海馬區(qū)神經(jīng)元活性，抑制外傷后膽堿能神經(jīng)元退行性變，改善腦損傷的學(xué)習(xí)記憶力障礙程度。2021/7/19 星期一7神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：神經(jīng)生長(zhǎng)因子和營(yíng)養(yǎng)因子與神經(jīng)的再生、分化密切相關(guān)，彌漫性軸索損傷后應(yīng)用外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子和營(yíng)養(yǎng)因子可明顯促進(jìn)軸索再生、神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)以及神經(jīng)通路重建。其中以對(duì)于神經(jīng)節(jié)苷脂GMl的研究最富成效，早期使用神經(jīng)節(jié)苷脂GMl能促進(jìn)患者蘇醒、改善神經(jīng)功能，低病死率和病殘率。神經(jīng)保護(hù)藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)促進(jìn)細(xì)胞存活、改善神經(jīng)細(xì)胞可塑性具有明顯的協(xié)同作用，此為未

7、來發(fā)展的主要方向。2021/7/19 星期一8 基因、免疫、細(xì)胞移植治療 親免素配體近年來，以環(huán)孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)為代表的親免素配體治療彌漫性軸索損傷的潛力愈來愈引起重視。新近研究表明，環(huán)孢素A可改善彌漫性軸索損傷神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)歸，而他克莫司可預(yù)防亞低溫后快速?gòu)?fù)溫產(chǎn)生的并發(fā)癥【131引。今后將通過二者的聯(lián)合應(yīng)用，探討更為合理的治療方案。2021/7/19 星期一9 免疫療法彌漫性軸索損傷后，髓鞘抑制物NogoA和髓鞘相關(guān)糖蛋白對(duì)軸索再生產(chǎn)生抑制作用，阻滯其作用便可促進(jìn)軸索生長(zhǎng)。有研究顯示，針對(duì)NogoA氨基端特定氨基酸的單克隆抗體IN一1可阻斷NogoA和髓鞘底物的作用，而

8、達(dá)到促進(jìn)軸索再生之目的。2021/7/19 星期一10細(xì)胞移植中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后僅產(chǎn)生微弱的再生反應(yīng)，神經(jīng)干細(xì)胞或祖細(xì)胞移植可增強(qiáng)神經(jīng)再生能力Seledtsov等應(yīng)用胚胎神經(jīng)細(xì)胞和造血干細(xì)胞移植入蛛網(wǎng)膜下腔的方法對(duì)38例重型顱腦創(chuàng)傷急性期昏迷患者進(jìn)行治療，其中包括23例彌漫性軸索損傷者，結(jié)果顯示可促進(jìn)患者蘇醒及神經(jīng)功能恢復(fù)；治療組與對(duì)照組病死率分別為5和45，結(jié)局良好者各占87和39，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。2021/7/19 星期一11基因治療是一種新的研究方向。各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有治療作用，利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)達(dá)到治療水平?；蛑委煹幕驹頌橥鈧笱X

9、屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異的治療窗，創(chuàng)傷性腦損傷不必要求持久的基因轉(zhuǎn)移。近年來試圖通過脂質(zhì)體或逆轉(zhuǎn)錄病毒將這兩種因子的基因轉(zhuǎn)染到腦組織中使之持續(xù)表達(dá)，且發(fā)現(xiàn)陽(yáng)離子微脂粒介導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移可提高轉(zhuǎn)染效率，具有潛在的治療前景。2021/7/19 星期一12其他療法包括維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，防治并發(fā)癥和康復(fù)治療等。結(jié)語與展望：DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷，可以造成患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，已成為顱腦創(chuàng)傷研究的熱點(diǎn)之一。目前，DAI的研究已深入到亞細(xì)胞及分子生物學(xué)水平，隨著對(duì)DAI超早期病理生理過程認(rèn)識(shí)的加深，以及影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，對(duì)DAI進(jìn)行早期診斷

10、與治療水平將會(huì)有所突破。 2021/7/19 星期一13臨床比較困擾大家的情況往往是，沒有血腫和挫裂傷灶，或者雖然有但是很少不至于引起相應(yīng)那么嚴(yán)重的癥狀，這時(shí)候就需要考慮彌漫性軸索損傷的可能，如果是彌漫性腫脹、無中線結(jié)構(gòu)移位，那么昏迷是因?yàn)轱B高壓引起的嗎？如果是，手術(shù)可能解決問題，如果不是，那么即使手術(shù)，昏迷還是解決不了，腦損傷自然也是沒辦法恢復(fù)。如果是傷后立刻昏迷，這顯示不是繼發(fā)性腦損傷（如顱高壓等引起的昏迷），而是原發(fā)性的腦干損傷，或者是大腦半球廣泛的彌漫性軸索損傷導(dǎo)致，尤其前者常見。這時(shí)候開顱減壓解決不了原發(fā)性損傷，只能降低顱壓，暫時(shí)性的延長(zhǎng)生命，手術(shù)的意義僅此而已。2021/7/19

11、星期一14重型顱腦損傷病人的殘死率仍較高，如何降低死亡率仍是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重要課題。近年來國(guó)外臨床研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，且并發(fā)癥少、尤其對(duì)難以控制顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷病人效果更加確切。2021/7/19 星期一15標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)是歐美臨床常用的手術(shù)方式，其關(guān)鍵是要暴露顱底盡量使腦干徹底減壓，從側(cè)方解除對(duì)腦干的壓迫：手術(shù)切口；起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額發(fā)際內(nèi)。骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開矢狀竇23cm。清除硬膜外血腫。切開硬腦膜，從顳前部切開硬腦膜，以“T”字弧

12、型切開硬腦膜。切開硬腦膜后暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。縫合硬腦膜和手術(shù)切口：取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合。2021/7/19 星期一16標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)的近期并發(fā)癥主要有遲發(fā)性血腫及局部腦水腫加重，腦膨出可造成腦移位、變形、扭曲及腦組織嵌頓。后期可有腦軟化、萎縮、積液、腦穿通畸形、腦積水、顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)癥（臨床研究提示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低）。2021/7/19 星期一17雙側(cè)額葉腦挫裂傷手術(shù)1. 此類患者，中線結(jié)構(gòu)一般移位不是很明顯，不一定要等到瞳孔散大或昏迷才手術(shù)，只要病人煩躁不安，環(huán)池和側(cè)腦室受壓

13、估計(jì)保不過來盡快手術(shù)。腦挫裂傷太廣泛，腦水腫估計(jì)會(huì)很重，要多查CT，不行就盡快手術(shù)；額葉病變往往意識(shí)惡化比瞳孔變化早，一旦發(fā)生腦疝，進(jìn)展很快，多來不及搶救；2021/7/19 星期一182.雙側(cè)大骨瓣減壓效果好點(diǎn)。“冠狀瓣”雙側(cè)骨窗均不容易開得很大，減壓效果不好，甚至有部分腦組織嵌頓在骨窗處，形成切口疝，加重了顱內(nèi)高壓；為兼顧雙額葉腦挫傷，我經(jīng)常是擴(kuò)大冠狀切口，或者將雙側(cè)大骨瓣切口在中線處相連。兩側(cè)同時(shí)開顱，近乎同時(shí)剪開腦膜可以有效的防止腦膨出的發(fā)生。2021/7/19 星期一193.骨窗做大，做低，顱底壞死組織要清除，但電凝要少用，一般腦組織上出血壓迫就可止血。4.術(shù)后強(qiáng)力脫水，并使用白蛋白

14、、血漿等。特別要注意營(yíng)養(yǎng)以及水電解質(zhì)的平衡。2021/7/19 星期一20彌漫性腦腫脹病因彌漫性對(duì)稱性全腦腫脹的直接原因： （1）全腦血供血氧障礙； （2）全腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制障礙。2021/7/19 星期一21彌漫性腦腫脹病因具體來說的病因有：（1）癲癇的持續(xù)狀態(tài)或者癲癇的頻繁發(fā)作引起腦缺氧，尤其在小兒很容易發(fā)生；（2）顱腦外傷后彌漫性軸索損傷（有時(shí)CT見不到挫傷灶和微小出血點(diǎn)），多為剪切力性腦損傷；（3）少量SAH誘發(fā)全腦腦血管痙攣；（4）心源性：如一過性心臟驟停； （5）肺源性：彌漫性肺部病變；通煥氣障礙（6）血液源性：急性亞硝酸鹽中毒；2021/7/19 星期一22彌漫性腦腫脹手術(shù)對(duì)于

15、無血腫占位效應(yīng)此類的病人。（1）雙側(cè)對(duì)稱性大骨瓣減壓術(shù)；（2）一側(cè)大骨瓣減壓加對(duì)側(cè)對(duì)稱性小骨瓣減壓術(shù)。2021/7/19 星期一23雙側(cè)大骨瓣手術(shù)方法如下：根據(jù)病人術(shù)前CT腦腫脹的程度，腦池、腦室閉塞的程度，腦挫裂傷是否廣泛的程度，硬膜下血腫分布的情況及雙側(cè)顱骨骨折、腦挫裂傷的情況判斷術(shù)中發(fā)生腦膨出的可能性，可能性大者，術(shù)前要設(shè)計(jì)雙側(cè)大骨瓣切口，平臥位全頭消毒，中間分割鋪巾，墊肩先作占位大側(cè)，若硬膜張力很高，懸吊硬膜后先不剪開，包扎后轉(zhuǎn)頭，對(duì)側(cè)墊肩作對(duì)側(cè)去骨瓣減壓.暴露硬膜并懸吊，不剪硬膜。再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)剪開硬膜清除血腫和挫傷腦組織，徹底止血，關(guān)顱，再轉(zhuǎn)頭處理對(duì)側(cè)后關(guān)顱。雖然術(shù)中不斷轉(zhuǎn)頭墊肩，但處

16、理起來減壓充分，從容不迫。有一點(diǎn)需說明，在對(duì)側(cè)去骨瓣后一定不要剪開硬膜，待占位大側(cè)（首開側(cè)）處理好關(guān)顱后才能剪開，因?yàn)榇蠖嗄X中線對(duì)側(cè)移位明顯，若先剪開硬膜處理對(duì)側(cè)則移位更大，這樣對(duì)腦子有很大損傷。2021/7/19 星期一24二：呼吸道管理相關(guān)問題神經(jīng)外科楊剛2021/7/19 星期一25化痰、利痰1.多次少量飲水，緩沖氣道干燥，稀釋痰液；2.增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)；3.濕化氣道，霧化吸入，化痰藥物；4.抬高床頭，體位引流。2021/7/19 星期一26翻身拍背翻身拍背時(shí)，將指掌卷曲成覆碗狀，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120角，指腹與大小魚際肌著落，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)用力，自胸廓邊緣向中心（由外向內(nèi)）由下向上有節(jié)奏地

17、叩拍病人的背部(另外囑發(fā)病的人深吸氣)。叩擊時(shí)，力量要適中，過輕效果差，過重病者不能忍受。另外，要注重觀察病者面色及吸氣狀況，以免窒息等。2021/7/19 星期一27吸痰條件只有那些多痰，經(jīng)過適當(dāng)化痰治療還無法咳出痰液的病人，或者出于緊急氣道處理的需要，才用吸痰管作氣管內(nèi)吸痰。2021/7/19 星期一28未行氣管插管或氣切患者吸痰要點(diǎn)操作要點(diǎn)：A 吸痰管應(yīng)經(jīng)鼻道進(jìn)入，而不是口腔。難度差別很大的。B。半坐臥位，頭高約45度角，比較容易進(jìn)入。C。吸痰管要先潤(rùn)滑好。估計(jì)管尖近至咽喉時(shí)，觀察胸部起伏，在吸氣時(shí)（聲門開放）迅速把吸痰管插進(jìn)去。吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15秒。如見病人嗆咳反應(yīng)或有痰液吸出，是成

18、功的標(biāo)志。2021/7/19 星期一29常見問題嘔吐處理：口腔如一只杯子。仰臥時(shí)杯口在上，杯底在下，如果嘔吐，則發(fā)生誤吸難免。所以，嘔吐時(shí)要將“杯子”放平或朝下，使嘔吐物排出來。即可將頭或轉(zhuǎn)側(cè)，或直立，或面朝下。心率減慢心跳驟停，多與缺氧與迷走神經(jīng)受剌激相關(guān)。拔出吸痰管，給氧后一般可以很快恢復(fù)，如有必要，常規(guī)CPR。2021/7/19 星期一30常見問題最重的是，整個(gè)過程一定要保證夠的供氧，隨時(shí)觀察病人生命指征（HR，SpO2），如有嚴(yán)重不良反應(yīng)，迅造速仃止操作，對(duì)癥處埋。對(duì)于新生兒,操作相當(dāng)不同.沒有經(jīng)過專門訓(xùn)練，最好別做。 2021/7/19 星期一31氣管插管或氣切患者吸痰要點(diǎn)首先 痰液不是勻質(zhì)的，其中會(huì)有大小不一的痰塊，會(huì)對(duì)吸痰效率產(chǎn)生影響。其次 不論是氣管插管還是氣切得病人，在吸痰過程中吸痰管經(jīng)過的路徑是不平整、不光滑的，可能會(huì)有痰痂、增生粘膜、松散的上皮等障礙。第三 使患者出現(xiàn)咳嗽這一第二動(dòng)力，有效幫助吸痰。2021/7/19 星期一32具體方法1.插入時(shí)解除負(fù)壓，退出時(shí)才加上負(fù)壓（插入時(shí)和退出時(shí)都要適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)吸痰管）！即使在很淺的地方看到痰也不加負(fù)壓吸。2.盡量深插 當(dāng)然是為了刺激咳嗽，利于排痰。當(dāng)然，對(duì)于氣道痙攣極為嚴(yán)