中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南

1、中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥（）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（），可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥（）和膿毒性休克（）。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、 腫瘤發(fā)病率上升以及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過 1/4的患者死亡。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年組織編寫了成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo)，但是隨著近年來國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究的不斷深入，為了更好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證

2、醫(yī)學(xué)的方法制 定了本指南。1定義膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。2診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)見表12。表1膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)明確或可疑的感染，具備以下臨床特點(diǎn)：一般臨床特征： （1）發(fā)熱（體溫38.3C） ； （2）低體溫（體溫v 36C）； （3）心 率90次，或大于不同年齡正常值的 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（4）氣促；（5）精神狀態(tài)的改變；（6） 明顯水腫或液體正平衡 （24 h超過20 ）; （7）高血糖癥血糖 7.7 （140 ）且無(wú)糖 尿病史。炎癥反

3、應(yīng)指標(biāo)： （1）白細(xì)胞增多 計(jì)數(shù)12X 109 （ 12 000/L）； （2）白細(xì)胞 減少計(jì)數(shù)V 4X109 （ 4 000/L）； （3）計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過 10%; （4） 血漿反應(yīng)蛋白大于正常值的 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（5）血漿降鈣 素原大于正常值的 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血流動(dòng)力學(xué)變量：低血壓V 90 （1 = 0.133 ）, 70或成人下降超過 40或低于年齡段 正 常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。器官功能障礙指標(biāo)：（1）動(dòng)脈低氧血癥（22V 300 ）; （2）急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍然 0.5 1 1且至少持續(xù) 2 h以上）；（3）血肌酊上升44.2W（ 0.5 ）; （4）凝血功

4、能 異常（ 1.5或60 s）; （5）腸梗阻（腸鳴音消失）；（6）血小板減少血小板計(jì)數(shù)V100X109（V 100 000/L）； （7）高膽紅素血癥血漿總膽紅素70 d （ 4 ）。組織灌注指標(biāo)：（1）高乳酸血癥（ 1 ）; （2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：為白細(xì)胞，為收縮壓，為平均動(dòng)脈壓，22為氧合指數(shù)，為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，為活化部分凝血活酶時(shí)間表2嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥 是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)）膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常水平上限；即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍V 0.5 1 1至少2 h;非肺炎所

5、致的急性肺損傷且22V 250;肺炎所致急性肺損傷且22V 200 ;血肌酊水平176.8W（2.0 ）;膽紅素34.2科（2 ）;血小板計(jì)數(shù)V 100X109 （100 000 L）;凝血障礙（ 1.5）膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn).3檢索方法本指南針對(duì)相關(guān)重要臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。文獻(xiàn)檢索時(shí)間為1993年1月到2014年12月。文獻(xiàn)檢索首先確定包括膿毒癥、 嚴(yán)重膿毒癥、 膿毒性休克及特定問題的合適關(guān)鍵詞，在、和（系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)，、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等綜合數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)質(zhì)量要求為評(píng)分大于等于3分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表 3表3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法

6、 2分：通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生的序列；1分：試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予交待；0分：半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，指采用交替分配病例的方法，如入院順序、出生日期單雙數(shù)。隨機(jī)化隱藏2分：恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無(wú)法預(yù)知分配序列的方法；1分：不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案；0分：不恰當(dāng)：交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施。雙盲法2分：描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)模绮捎猛耆恢碌陌参縿┑龋?分：試驗(yàn)僅提及

7、采用雙盲法；0分：試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)，如比較片劑與注射劑而未提及使用雙偽法。退出與失訪1分：對(duì)退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述； 0分：沒有提到退出與失訪。表5確定強(qiáng)推薦和弱推薦的因素 考慮因素推薦的過程高質(zhì)量或中等質(zhì)量證據(jù) （是否存在高質(zhì)量或中等質(zhì)量的證據(jù)？） 證據(jù)的質(zhì)量越高，越可 能采用強(qiáng)推薦.獲益與傷害和負(fù)擔(dān)之間平衡的確定（是否存在確定性？）理想后果與不良后 果之間的差異確定性越大，越可能采用強(qiáng)推薦。凈效益越小和該效益確定性越低，越可能采用弱推薦價(jià)值的確定性或相似性（是否存在確定性或相似性？）價(jià)值和偏好的確定性或相似性越大，越可能采用強(qiáng)推薦來源的含義與備選或其他相

8、關(guān)決定的成本相比，干預(yù)成本越低（即是消耗的資源越少），越可能采用強(qiáng)推薦 4推薦等級(jí)我們按照推薦等級(jí)的評(píng)估、 制定與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（，）的原則，指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量評(píng)估從高（A級(jí)）到極低（D級(jí)），確定推薦等級(jí)（表45）。系統(tǒng)的建立首先需對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，然后評(píng)估療效與風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡、負(fù)擔(dān)以及費(fèi)用，根據(jù)這些評(píng)估情況確定治療推薦等級(jí)。證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的明確分級(jí)是系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的關(guān)鍵及典型特點(diǎn)。本系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高A級(jí)）、中（B級(jí)）、低（C級(jí)）、極低（D級(jí)）。隨機(jī)試驗(yàn)最初為高質(zhì)量證據(jù)，但可能因試驗(yàn)實(shí)施過程的限制、結(jié)果的不一致或不精確、證據(jù)為間接證據(jù)以及可能的報(bào)告偏倚而造成證據(jù)質(zhì)量下降（表4）。間接證據(jù)包括研

9、究人群、干預(yù)措施、結(jié)果的評(píng)定以及這些因素與相關(guān)問題之間的關(guān)聯(lián)情況 系統(tǒng)將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)（1級(jí)）或弱（2級(jí)）。決定推薦強(qiáng)度的影響因素見表5。將推薦等級(jí)分配為強(qiáng)或弱的臨床意義比證據(jù)質(zhì)量分級(jí)更大。我們?cè)u(píng)估推薦項(xiàng)目的有利效果是否優(yōu)于其不良效果，推薦強(qiáng)度反映該評(píng)估可信度及專家的意見：推薦的有利效果（有益健康、 更低的醫(yī)護(hù)人員和患者負(fù)擔(dān)、節(jié)省的費(fèi)用）將明顯優(yōu)于不良效果（有害健康、更高的醫(yī)護(hù)人 員和患者負(fù)擔(dān)、更高的費(fèi)用）。在低質(zhì)量證據(jù)下進(jìn)行強(qiáng)烈推薦時(shí)，其潛在不利之處亦需進(jìn)行 斟酌。弱推薦等級(jí)表明推薦的有利效果很可能將超過不良效果，不過專家對(duì)這些推薦的權(quán)衡把握不足一一這是因?yàn)槟承┳C據(jù)質(zhì)量較低（因此優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)仍

10、存在不確定性）或其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)接近平衡。強(qiáng)推薦等級(jí)用“推薦”表示，而弱推薦等級(jí)用“建議”表示。對(duì)于不宜按照分級(jí)進(jìn)行推薦的意見，本指南給予了單獨(dú)列舉的說明并且顯示“未分級(jí)”（）。意見不一致時(shí)，采用下述投票程序：（1）對(duì)持續(xù)存在分歧的部分，推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施（和特定的替代措施相比較）至少需要50%的參與者認(rèn)可，少于 20%選擇替代措施（選擇認(rèn)為是平等的）。未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。（2） 一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少70%的參與者認(rèn)可初始復(fù)蘇推薦意見1:推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始

11、復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）中心靜脈壓812 ;（2）平均動(dòng)脈壓0 65 ;（3）尿量R 0.5 1 1；（4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度A0.70或0.65。（1B）等研究發(fā)現(xiàn)，早期定量液體復(fù)蘇可提高急診科膿毒性休克患者的存活率。最初6h達(dá)到以上推薦中的生理標(biāo)準(zhǔn)，可使患者28 d病死率降低15.9%,此治療策略稱為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（,）。我國(guó)8家重癥加強(qiáng)治療病房（）314例膿毒癥患者的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，組28 d病死率（75.2%）較對(duì)照組（57.5%）降低17.7%。然而，研究將 51個(gè)臨床研究中心的1 600例膿毒性休克患者隨機(jī)分為組

12、和常規(guī)治療組，并未發(fā)現(xiàn)兩組間28 d病死率、病死率、院內(nèi)病死率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 我們對(duì)6項(xiàng)11-16研究進(jìn)行分析顯示，可降低膿毒癥患者的短期（院內(nèi)、或28 d）病死率。然而，兩項(xiàng)大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究（研究和研究）顯示，組嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休 克的遠(yuǎn)期（60 d或90 d）病死率并無(wú)明顯改善。研究將美國(guó) 31個(gè)急診中心的1 341例膿毒 癥患者隨機(jī)分為程序化組、程序化標(biāo)準(zhǔn)治療組（不置入中心靜脈導(dǎo)管，但可應(yīng)用升壓藥物和 /或輸血）和常規(guī)治療組，結(jié)果顯示，3組間60 d病死率無(wú)顯著差異 21.0%、18.2%、18.9%; 程序化標(biāo)準(zhǔn)治療組比常規(guī)治療組：相對(duì)危險(xiǎn)度（）= 1.04, 95%可信區(qū)

13、間（95）= 0.821.31,P=0.83;程序化組比程序化標(biāo)準(zhǔn)治療組：= 1.15, 95=0.881.51, P=0.31，3組間90 d病死率、1年病死率和呼吸支持治療率也無(wú)顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)，組（18.6%）和常規(guī)治療組（18.8%） 90 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.98, 95=0.801.21,P=0.09）。而等的研究發(fā)現(xiàn)，組 60 d病死率（56.9%）較標(biāo)準(zhǔn)治療組（44.3%）降低12.6% （= 0.67, 95=0.460.96, P=0.03）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們對(duì)以上3項(xiàng)研究進(jìn)行分析顯示， 組和對(duì)照組對(duì)膿毒癥患者遠(yuǎn)期（60 d或90 d）病死率無(wú)差異。另外

14、，由于研究和研究涉及到常規(guī)治療（）的概念，即由實(shí)施治療的臨床醫(yī)生自主決定復(fù)蘇目標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法。我們對(duì)目前為止設(shè)立組和常規(guī)治療組的3項(xiàng)研 究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組間患者的病死率無(wú)差異。然而，由于多年來的廣泛推廣，常規(guī)治療組的臨床醫(yī)生 可能已經(jīng)接受了較好的膿毒性休克的治療訓(xùn)練，掌握了治療技術(shù)并且明確了有效的復(fù)蘇目 標(biāo)。綜上所述，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持可降低膿毒癥患者的短期病死率（院內(nèi)病死率、病死率或28 d病死率），尚無(wú)證據(jù)顯示增加膿毒癥患者的遠(yuǎn)期（60 d或90 d）病死率。因此推薦，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用進(jìn)行液體復(fù)蘇。推薦意見2:推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸

15、清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志 之一。而膿毒癥誘發(fā)持續(xù)低血壓但無(wú)高乳酸血癥的患者病死率并不高。研究表明，血清乳酸水平1.5的膿毒癥患者病死率有所增加，是獨(dú)立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素。血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善， 與病死率降低相關(guān)，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一。等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)入住的高乳酸血癥 （3.0 ）患者進(jìn)行以乳酸為導(dǎo)向的治療（，在初始8 h內(nèi)使血清乳酸水平每 2 h下降R 20%）,其院內(nèi)病死率較對(duì)照組（無(wú)乳酸測(cè)量值）明顯降低風(fēng)險(xiǎn)比（）=-0.61,95=0.430.87,

16、P= -0.006， 并建議在初始8 h內(nèi)每2 h監(jiān)測(cè)血清乳酸水平，之后每 812 h監(jiān)測(cè)血清乳酸水平。然而，由于患者不同的機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)（如肝臟、腎臟基礎(chǔ)，及既往藥物使用史），單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血清乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)變化。因此，臨床為了準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清乳酸水平的變化，將乳酸清除率作為評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。美國(guó)急診醫(yī)學(xué)休克研究網(wǎng)絡(luò)協(xié)作組（，）對(duì)166例膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇 6 h內(nèi)乳酸清除率10%的患 者院內(nèi)病死率為19%, 6 h內(nèi)乳酸清除率v 10%的患者院內(nèi)病死率為 60% （Pv0.

17、001）。等通 過對(duì)111例膿毒癥患者進(jìn)行前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)， 復(fù)蘇6 h內(nèi)乳酸清除率R 10%者與v 10% 者相比，前者院內(nèi)病死率、 30 d病死率、60 d病死率均明顯降低。等通過對(duì) 300例膿毒癥 患者液體復(fù)蘇的研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈血氧飽和度（2）0.70者的院內(nèi)病死率為 23% （95= 0.170.30）, 6 h內(nèi)乳酸清除率10%者的院內(nèi)病死率 為 17% （95= 0.11 0.24）。因此，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率R 10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。但仍缺乏關(guān)于 乳酸清除率的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究。綜上所述，血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，

18、 復(fù)蘇6 h內(nèi)乳酸清除率R 10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥 和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。液體與液體反應(yīng)性推薦意見3:推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克初始液體復(fù)蘇時(shí)首選晶體液與膠體液，對(duì)患者的病死率無(wú)影響。等對(duì)7項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析顯示，初始液體復(fù)蘇選用晶體液（生理鹽水、乳酸林格液）與膠體液（白蛋白、6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液）對(duì)膿毒癥患者2830 d病死率無(wú)影響。研究的亞組分析顯示組分析顯示，膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用晶體液（226/779例死亡）與膠體液

19、（215/774例死亡），28 d病死率無(wú)顯著差異 （= 0.95,95 = 0.78- 1.10）。我們對(duì)4項(xiàng)研究進(jìn)行的分析顯示，分別以晶體液（生理鹽水、乳酸林格液）與膠體液（6% 或10%羥乙基淀粉或其他膠體液）作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90 d病死率無(wú)顯著差異。由于膠體液相對(duì)晶體液對(duì)病死率改善無(wú)明顯受益，且價(jià)格較貴，因此推薦，對(duì)嚴(yán)重 膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。推薦意見4:不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）等對(duì)、6S、 6項(xiàng)研究進(jìn)行的 分析顯示，羥乙基淀粉與生理鹽水、醋酸林格液比，對(duì)嚴(yán) 重膿毒癥或膿毒性休克 2830 d病死率（=1.2

20、1 , 95= 0.981.48）、90 d病死率 （=1.29,95= 0.901.82）無(wú)改善研究顯示，羥乙基淀粉組與生理鹽水組比，兩組間28 d病死率（28.00% 比 28.19%; = 0.97, 95= 0.761.25）、 90 d 病死率（32.00% 比 35.37%;=0.89, 95=0.71 1.11）無(wú)顯著差異。我們對(duì)以上研究進(jìn)行分析顯示，羥乙基淀粉較其他復(fù)蘇液體對(duì)膿毒癥和膿毒性休克的病 死率無(wú)改善。等進(jìn)行了一項(xiàng)平行對(duì)照、雙盲隨機(jī)、多中心研究，納入804例嚴(yán)重膿毒癥患者，在液體復(fù)蘇時(shí)分別選用6%羥乙基淀粉130/0.42和醋酸林格液，兩組間6個(gè)月病死率（53.3%比

21、47.5%; = 1.12, 95=0.981.29, P=0.10）、1 年病死率（56.0%比 51.5%; =1.09, 95 = 0.961.24, P=0.20）無(wú)差異。因此，膿毒癥患者在液體復(fù)蘇時(shí)選用羥乙基淀粉不能改善 近期和遠(yuǎn)期生存率。研究對(duì)近7 000例危重病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，分別選用 6%羥乙基淀粉130/0.42和生理 鹽水進(jìn)行復(fù)蘇，羥乙基淀粉組患者對(duì)腎臟替代治療 （）的需求較高（7.0%比5.8%; =1.21, 95 = 1.001.45, P=0.04）,且腎損傷發(fā)生率更高（38.0%比34.6%,P= 0.005） 39。等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥或膿毒

22、性休克患者應(yīng)用6%的羥乙基淀粉200/0.600.66較3%明膠液有較高的急性腎損傷（）發(fā)生率（42%比23%, P= 0.028）。我們對(duì)6項(xiàng)研 究進(jìn)行分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液相比， 前者可增加膿毒癥患者的發(fā)生率及的需求。因此不建議使用羥乙基淀粉作為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的復(fù)蘇液體。推薦意見5:嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)輸注4%白蛋白很安全且效果與0.9%生理鹽水無(wú)顯著差異（合并腦外傷患者除外，腦外傷亞組病死率：白蛋白組比晶體組 為24.5%比15.1%; = 1.62, 95= 1.122.34, P=

23、0.009）。等對(duì)17項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行分析顯示， 白蛋白可能降低膿毒癥患者28 d病死率（=0.82,95= 0.671.00, P= 0.047）。一項(xiàng)納入1 818例嚴(yán)重膿毒癥患者的多中心隨機(jī)對(duì)照的研究顯示，應(yīng)用20%白蛋白聯(lián)合晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，患者28 d病死率與僅用晶體液組比無(wú)顯著差異（31.8%比32.0%; = 1.00, 95= 0.871.14, P=0.94）, 90 d 病死率、 新器官衰竭發(fā)生率也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而白蛋白聯(lián)合晶體液組7d內(nèi)的液體正平衡量明顯低于僅用晶體液組，平均心率低于僅用晶體液組，高于僅用晶體液組。我們對(duì)研究（4%或20%白蛋白）、研究（20%白蛋白

24、）、研究等5項(xiàng)研究進(jìn)行分析顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體 復(fù)蘇并不會(huì)增加嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d病死率。因此，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行膠體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。然而目前的結(jié)論顯示，液體復(fù)蘇時(shí)使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價(jià)格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時(shí)認(rèn)真考慮患者病情、藥品價(jià)格及供應(yīng)情況等社會(huì)因素。推薦意見6:液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（）研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶媒的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性 酸中毒的發(fā)生。一項(xiàng)前瞻性、非盲、序貫試驗(yàn)對(duì)773例干預(yù)期（限氯液體治療組，膿毒癥患者55例）和760例對(duì)照期（不限氯液體治療組，膿毒癥患者75例；P=0

25、.08）的危重患者的研究發(fā)現(xiàn)，限氯液體治療組患者平均肌酊（14.8W）升高水平低于不限氯液體治療組（22.6小P=0.03）,其腎臟損傷或衰竭的發(fā)生率明顯低于不限氯液體治療組（8.4%比14%, PV 0.001）,其需進(jìn)行的患者數(shù)量也明顯少于不限氯液體治療組（6.3%比10%, P= 0.005）,而兩組間的院內(nèi)病死率、住院時(shí)間、住院時(shí)間及出院患者治療率無(wú)明顯 差異。等分析美國(guó)電子病歷（，）中近11萬(wàn)例全身炎癥反應(yīng)患者輸入晶體液的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，血清氯離子水平的增加與院內(nèi)病死率增加相關(guān)。血清氯離子水平輕微增加（010 ）時(shí)的病死率及液體中總氯負(fù)荷低（100200 ）時(shí)的病死率最低，校正液體容量

26、和疾病嚴(yán)重性后這種相關(guān)性仍然成立； 校正晶體液容量后， 容量校正氯離子負(fù)荷為 105115時(shí)病死率最低（2.6%）;校正疾病嚴(yán)重 性后，液體中氯離子負(fù)荷超過 105與病死率增加有關(guān) （= 1.094, 95= 1.0621.127）。因此， 可考慮根據(jù)實(shí)際情況選擇限氯晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。推薦意見7:對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（）通氣的患者，可選用脈壓變異度 （）、每搏變異度（）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（）等對(duì)29項(xiàng)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，判斷補(bǔ)液反應(yīng)性的敏感度為89%,特異度為88%,診斷值為59.86,其最佳敏感度及特異度閾值為（12.5 1.6） %補(bǔ)液反應(yīng) 陽(yáng)性組的基線水平

27、為（16.62.9） %;無(wú)反應(yīng)組的基線水平為（7.1 1.5） %, PV 0.001；判斷液體反應(yīng)性的敏感度為82%、特異度為86%,診斷值為27.34,其最佳敏感度及特異度閾值為（11.61.9） %補(bǔ)液反應(yīng)陽(yáng)性組的基線水平為（15.33.4） %;無(wú)反應(yīng) 組的基線水平為（8.41.9） %, PV0.001。等對(duì)納入807例R8、無(wú)自主呼吸和心律失常 的機(jī)械通氣患者的 22項(xiàng)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)， 以每搏量（）或心排血量（）15%作為液體反應(yīng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，判斷液體反應(yīng)性的敏感度為88% （95=81% 92%）,特異度為 89% （95= 84% 92%）。等51 對(duì)46例竇性心律、接受機(jī)械通

28、氣間歇正壓通氣（），吸入氧濃度（2） 0.4, 7,呼氣末正壓（）5 2O （1 2O =0.098 ）、左室射血分?jǐn)?shù)（） 0.45的膿毒癥患者的單中心、前瞻性、 觀察性研究發(fā)現(xiàn)，以A 15%作為液體反應(yīng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)， 用于區(qū)分容量反應(yīng)組與容量無(wú)反應(yīng)組的閾值為10%敏感度為96.15%,特異度為100%,受試者工作特征曲線（）下面積 （）= 0.960, 95=0.859-0.996，用于區(qū) 分容量反應(yīng)組與 容量無(wú)反應(yīng)組的閾值為12% （敏感度為100%,特異度為100%, = 1.00,95=0.931.00）。因此對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、8的機(jī)械通氣患者，可選用和作為膿毒癥患者補(bǔ)液反應(yīng)性的判斷

29、指標(biāo)。然而由于臨床個(gè)體差異及單一指標(biāo)的局限性，可應(yīng)用一種以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。推薦意見8:機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（）預(yù)測(cè)膿毒癥患 者的液體反應(yīng)性。（）是一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，指通過監(jiān)測(cè)前后心排血量的變化來預(yù)測(cè)機(jī)體的容量反應(yīng)性。通過抬高患者的雙下肢，可使回心血量增加300400 ,增加心臟前負(fù)荷，如增加 10%以上，定義為容量反應(yīng)性陽(yáng)性。等對(duì)9項(xiàng)預(yù)測(cè)成人患者容量反應(yīng)性和準(zhǔn)確性的臨床研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示，353例患者中有容量反應(yīng)性者占52.9%,預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度為89.4% （95=84.1%93.4%）,特異度為91.4% （95

30、= 85.9%95.2%）;亞組分析顯示，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性 的價(jià)值在竇性心律與心律失常、機(jī)械通氣與自主呼吸者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在腹內(nèi)壓增高的患者，預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值低。綜上所述，后或增加10%以上可作為膿毒性休克患者預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性陽(yáng)性的指標(biāo)。碳酸氫鈉推薦意見9:對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)值A(chǔ)7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B ）兩項(xiàng)雙盲交叉對(duì)用等當(dāng)量生理鹽水和碳酸氫鹽治療乳酸血癥的效果進(jìn)行比較， 結(jié)果顯示兩種方法在血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或血管活性藥物需求方面無(wú)任何差異，但這些研究中值7.15的患者數(shù)量較少。血制品推薦意見10:建議對(duì)無(wú)組織灌注不

31、足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（） 70時(shí)輸注紅細(xì)胞，使維持在目標(biāo)值7090。2B）目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會(huì)增加氧輸送，而通常不會(huì)增加氧耗。 雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳的研究，但通過對(duì)重癥患者的研究顯示，7090與100120相比，患者病死率無(wú)顯著性差異。推薦意見11:對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮 冰凍血漿。（2D）盡管無(wú)臨床研究評(píng)估輸注新鮮冰凍血漿對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響，但當(dāng)證實(shí)有凝血因 子缺乏凝血酶原時(shí)間（）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（）或活化部分凝血活酶時(shí)間（）延長(zhǎng) 、活動(dòng) 性出血或在外科手術(shù)或侵入性操作之前，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)、

32、意大利輸血協(xié)會(huì)已推薦使用新鮮冰凍血漿。但無(wú)研究證實(shí)在其他情況下預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿對(duì)無(wú)出血患者有益。而近年兩項(xiàng)共包括80項(xiàng)的系統(tǒng)性綜述均未發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性或治療性應(yīng)用新鮮冰凍血漿有顯著益處。 推薦意見12:當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（）&10X109且不存在明顯出血，以及當(dāng)W 20X 109并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到A50X 109。（2D）輸注血小板的指南來源于專家共識(shí)意見和化療引起患者血小板減少癥的經(jīng)驗(yàn)。嚴(yán)重膿 毒癥患者與化療患者一樣很可能一定程度地限制了血小板的生成，此外，外周血小板的消耗可能也明顯增加。 推薦意見考慮了血

33、小板減少癥的病因、血小板功能異常、出血危險(xiǎn)以及伴隨的出凝血功能紊亂。嚴(yán)重膿毒癥患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增高，可能需要更高的，但目前暫無(wú)相關(guān)研究支持?？s血管藥物推薦意見13:推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是達(dá)到65。（1C）由于休克的根本病理生理改變?cè)谟诮M織、細(xì)胞甚至線粒體水平的氧供/需平衡失調(diào)，休克治療的終點(diǎn)為改善全身和器官組織的灌注狀態(tài)。經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍然存在著組織低灌注或面對(duì)致命性低血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物維持血壓達(dá)到一定水平，建議血壓治療的初始目標(biāo)是達(dá)到 65 70-71。近期研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者維持較高組（8085）與低組（6570 ）相比，提高水平未能顯著改善28 d或90 d病死率

34、，而心房顫動(dòng)（房顫）的發(fā)生率有所升高。最佳 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能 需要維持較高的。研究還發(fā)現(xiàn)，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者維持較高的水平（8085）需要較少。 推薦意見14:推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高，與多巴胺相比，去 甲腎上腺素對(duì)心率和的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài) 。近期有8項(xiàng)的分析顯示，膿毒性休克患者使用去甲腎上腺素和多巴胺在2830 d病死率無(wú)明顯差別（= 0.92, 95= 0.841.00）。但去甲腎上腺素組室性或室上性心律失常發(fā)生率明 顯低于多巴

35、胺組（=0.46, 95=0.380.56, P= 0.15）,因此推薦去甲腎上腺素作為膿毒性 休克患者的首選血管升壓藥物。推薦意見15:建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上 腺素的替代縮血管藥物。（2C）多巴胺通過提高膿毒性休克患者的和心率提高和，可能對(duì)心功能低下的患者更有效，但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常（如心動(dòng)過速、 室性或室上性心律失常）發(fā)生率。等對(duì)膿毒性休克患者的一項(xiàng)分析顯示，多巴胺會(huì)增加患者心律失常的不良風(fēng)險(xiǎn)，因此建議，對(duì)無(wú)快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)或存在絕對(duì)或相對(duì)緩脈的膿毒性休克患者使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物。推薦意見16:當(dāng)

36、需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）盡管一些研究顯示，腎上腺素對(duì)內(nèi)臟循環(huán)有不良作用并會(huì)導(dǎo)致高乳酸血癥，但這些作 用是短暫可逆的，尚無(wú)臨床證據(jù)表明腎上腺素會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后。膿毒性休克中使用腎上腺素和去甲腎上腺素使以及其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的時(shí)間無(wú)差異。有4項(xiàng)84-87將去甲腎上腺素和腎上腺素進(jìn)行對(duì)比研究顯示，兩者間的病死率無(wú)差別 （= 1.04, 95= 0.831.30）。因此，當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時(shí)，建議腎上腺素作為去甲腎上腺素的首選替代藥物。 推薦意見17:可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高

37、或減少去甲腎上腺素用量 （2B）;較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá) 到足夠的）。（）研究顯示，膿毒性休克早期，血管加壓素水平升高，隨著休克的進(jìn)展，血管加壓素在 2448 h內(nèi)會(huì)降至正常水平，稱之為血管加壓素相對(duì)缺乏，因?yàn)檠獕航档蜁r(shí)，體內(nèi)血管加壓素水平應(yīng)升高。小劑量血管加壓素（0.03）可用于其他升壓藥治療無(wú)效的膿毒性休克患者，以提高或減少去甲腎上腺素的用量。93是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了單用去甲腎上腺素與去甲腎上腺素聯(lián)合血管升壓素（0.03 ）的病死率及不良事件，結(jié)果顯示，兩組 28 d （35.4%比39.3%）和90 d （43.9%比49.6%）病死率無(wú)

38、明顯差異 （P=0.26, P= 0.11）,嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異（10.3%比10.5%, P= 1.00）;但在病情較輕的膿毒性休克患者中，去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素的28 d病死率較低（26.5%比35.7%, P= 0.05）;在病情較重的膿毒性休克患者中，28 d病死率無(wú)差別（44.0%和42.5%, P=0.76）。后續(xù)研究也表明，對(duì)伴有急性腎衰竭的膿毒性休克患者，應(yīng)用小劑量血 管加壓素聯(lián)用去甲腎上腺素較單用去甲腎上腺素更受益。我們對(duì)7項(xiàng)進(jìn)行分析顯示（1 717例），膿毒癥患者應(yīng)用小劑量血管升壓素或其類似藥特利加壓素與去甲腎上腺素相比，兩者 2830 d 病死率無(wú)顯著差異（

39、= 0.96, 95= 0.851.08; = 0.95, 95=0.851.07）,不良事 件發(fā)生率亦無(wú)差異（=0.95, 95= 0.661.36）。因此建議，在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素，以升高或減少去甲腎上腺素用量。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量血管加壓素（0.06 ）可明顯提高并減少去甲腎上腺素的用量。但較大 劑量的血管加壓素不良反應(yīng)較多，如心肌缺血、內(nèi)臟灌注減少、膽紅素升高、血清轉(zhuǎn)氨酶增 高、降低等。因此，較大劑量的血管加壓素僅作為其他血管升壓藥無(wú)效時(shí)的替代治療。特利 加壓素是血管加壓素的類似物，具有類似的升壓作用，但藥效慢。一些研究顯示，特利加壓素因其具有高選擇性的 V1受體和較長(zhǎng)

40、的半衰期，升壓作用更加有效，維持時(shí)間更久。一項(xiàng) 針對(duì)膿毒性休克患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（）顯示，持續(xù)低劑量的特利加壓素（1.3 g 1 1）較血管加壓素（0.03 ）能更有效地減少兒茶酚 胺的用量，以及更低的心律失常發(fā)生率，但兩者的預(yù)后無(wú)差別。 推薦意見18:不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1）應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2）持續(xù)的高和低血壓；（3）當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小 TOC o 1-5 h z 劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）苯腎上腺素與去甲腎上腺素一樣能改善，苯腎上腺素僅作用于“-腎上腺素受體，較少導(dǎo)致心動(dòng)過速， 但

41、由于其可減少，應(yīng)用范圍有限，不常規(guī)應(yīng)用于膿毒性休克治療，下述情況除外：（1）去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2）已知存在高，但血壓仍較低；（3）當(dāng)其他血管升壓藥未能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療.推薦意見19:不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)和分析在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)， 不論是主要療效指標(biāo)（如血清肌酊峰值、需求、尿量等），還是次要療效指標(biāo)（如患者生存率、治療時(shí)間、住院時(shí)間、心律失常等）均無(wú)差異。因此，不推薦使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。推薦意見20:對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈 導(dǎo)管測(cè)量血壓。（）在

42、休克狀態(tài)，使用有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓比無(wú)創(chuàng)袖帶血壓計(jì)測(cè)量更準(zhǔn)確、及時(shí)，且可進(jìn) 行連續(xù)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，有助于醫(yī)務(wù)人員迅速評(píng)估患者的休克狀態(tài)，指導(dǎo)治療。正性肌力藥物推薦意見21:存在下述情況時(shí)，建議以 220 pg 1 1的速度輸注多巴酚丁胺：（1）心 臟充盈壓升高、降低提示心肌功能障礙；（2）盡管已取得了充足的血容量和足夠的仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C）以往的研究表明，多巴酚丁胺可提高膿毒癥或膿毒性休克患者的、心排血指數(shù)（）。液體復(fù)蘇后仍存在低血壓的膿毒癥患者，其可能降低、正?；蛏摺Ｈ绻薪档?，多巴酚丁胺是首選強(qiáng)心類藥物。多巴酚丁胺可通過增加心肌收縮力提高氧輸送， 改善混合靜脈血氧飽和度、血清乳酸水平

43、等全身灌注指標(biāo)，如果患者的血容量和達(dá)到足夠水 平，而組織灌注不足卻持續(xù)存在，建議增加心肌收縮力藥物作為備選方案。但近 年有研究表明，多巴酚丁胺雖改善了全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，卻并未改善組織微循環(huán)（舌下微循環(huán)）情況，膿毒癥患者多巴酚丁胺的應(yīng)用需更多循證醫(yī)學(xué)支持。推薦意見22:如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的，仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。多種機(jī)制參與導(dǎo)致心肌功能的抑制和損傷，如交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和過度興奮，兒茶酚胺大量釋放致心肌毒性，毒素和炎性因子的直接損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)和鈣敏感性的降低等，使心

44、肌細(xì)胞腫脹、凋亡、壞死，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、收縮或舒張功能 障礙、心律失常等。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使、增加，而心率和心肌耗氧無(wú)明顯變化。、n、等多項(xiàng)大型研究顯示， 對(duì)合并急、慢性心力衰竭的重癥患者及心臟手術(shù)患者，左西孟旦在療效和改善預(yù)后方面較安慰劑或?qū)φ战M有優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)左西孟旦與安慰劑的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，左西孟旦除改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)外，還能改善膿毒癥患者的組織微循環(huán)狀態(tài)。我們對(duì)5項(xiàng)比較左西孟旦和多巴酚丁胺治療膿毒癥患者的小規(guī)模進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，左西孟旦較多巴酚丁胺在提高（=0.58, 95= 0.370.80, P= 0.000 7）、改善氧供指數(shù)（= 30.13, 95 = 5.8354.44,

45、 P= 0.02）方面具有更好的效果，但并未改善生存預(yù)后，兩者 28 d病死率無(wú)明顯差異（= 0.82, 95= 0.631.07, P=0.14）?；谀摱拘孕菘嘶颊咧械牡脱獕猴L(fēng)險(xiǎn)，建議在充分液體 復(fù)蘇和已達(dá)標(biāo)的患者中使用左西孟旦。推薦意見23:不推薦使用增加達(dá)到超常水平的療法。（1B）兩項(xiàng)大型前瞻性臨床試驗(yàn)將重癥患者的和氧輸送量通過多巴酚丁胺達(dá)到超常水平并未 獲得更好的生存預(yù)后，高組與正常組的病死率無(wú)顯著差異（=0.84, 95=0.531.31 , P =0.07）,因此不推薦將提高到超常水平。B受體阻滯劑推薦意見24:如果充足的液體復(fù)蘇后不低、心率較快，可考慮使用短效3受體阻滯劑。（）

46、膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，3受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過度興奮，降低心率。等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入了 177例充分液體復(fù)蘇、心率95次的膿毒性休克患者，采用去甲腎上腺素維持A 65 ,其中77例受試者接受持續(xù)短效3受體阻滯劑（艾司洛爾），將患者在期間的心率維持在8094次；另77例受試者接受標(biāo)準(zhǔn)治療； 結(jié)果顯示，艾司洛爾組所有患者均達(dá)到目 標(biāo)心率，治療期間心率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（ PV0.05）;艾司洛爾組28 d病死率為49.4%, 而標(biāo)準(zhǔn)治療組為

47、80.5% ；兩組間不良事件無(wú)明顯差異。鑒于3受體阻滯劑的負(fù)性肌力等作用，如果充足的液體復(fù)蘇后不低、心率較快的膿毒性休克患者，可考慮使用短效3受體阻滯劑。感染推薦意見25:建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重 膿毒癥/膿毒性休克。（2C）有研究表明，嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克的早期識(shí)別及早期治療能改善預(yù)后，降低膿毒癥 相關(guān)病死率。同時(shí)也有證據(jù)表明，縮短嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的診斷時(shí)間是降低膿毒癥所致多器官功能障礙病死率的重要手段，但目前尚無(wú)相關(guān)的研究。具體的膿毒癥篩查工具的研究也只是觀察性研究，結(jié)果提示，應(yīng)用膿毒癥的識(shí)別體系及評(píng)分系統(tǒng)（如： 識(shí)別工具、膿毒癥篩查表格

48、、膿毒癥早期識(shí)別卡片等，其主要包括：臨床表現(xiàn)、感染相關(guān)的 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等）在一定程度上降低了膿毒癥的病死率，但目前無(wú)研究證明某項(xiàng)具體篩查工具的有效性。推薦意見26:推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或 其他特殊的培養(yǎng)。（1C）留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有助于膿毒癥的病原學(xué)鑒別及抗菌藥物方案的確定。 因?yàn)樵谑状谓o予抗菌藥物治療后的幾小時(shí)內(nèi)細(xì)菌可能被殺死，所以血培養(yǎng)標(biāo)本必須在抗菌藥物應(yīng)用前抽取。建議同日留取2個(gè)或2個(gè)以上不同部位的血培養(yǎng)，以提高培養(yǎng)的敏感性。建議留取2套血培養(yǎng)標(biāo)本，至少1份外周血標(biāo)本，每個(gè)血管通路裝置內(nèi)留取1份血標(biāo)本（48 h內(nèi)置入的血管通

49、路除外），不同部位的血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)抽取。其他部位培養(yǎng)（最好定量培養(yǎng)） ,如尿、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或其他可能的感染源標(biāo)本，也應(yīng)在抗菌藥物應(yīng) 用前留取。建議對(duì)留置超過48 h的血管通路至少留1份血標(biāo)本。建議抽血量應(yīng)A10 160。注意不能因留取標(biāo)本時(shí)間過長(zhǎng)而延誤抗菌藥物治療的時(shí)機(jī)。推薦意見27:當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1, 3-3葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露聚糖（試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（2C）重癥患者是否合并系統(tǒng)性真菌（通常是念珠菌）感染的鑒診斷具有挑戰(zhàn)性，快速的診斷 方法如采用G試驗(yàn)或試驗(yàn)和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)有助于重癥患者檢測(cè)念珠菌病我們對(duì)1

50、0個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析顯示，應(yīng)用G試驗(yàn)診斷侵襲性念珠菌感染的為0.89,敏感度為78% （95= 76%81%）,特異度為 81% （95= 80%82%）。對(duì)兩個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析顯示，應(yīng)用試 驗(yàn)診斷侵襲性念珠菌感染的為0.69,敏感度為59% （95 = 44%66%）,特異度為71% （95=62%78%）。這些測(cè)試通常早于標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)方法，但單純定植可導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的假陽(yáng)性。 但需要指出的是，目前國(guó)內(nèi)外開展的G試驗(yàn)和試驗(yàn)的檢測(cè)試劑及判定折點(diǎn)各不相同，導(dǎo)致其敏感性和特異性不統(tǒng)一。推薦意見28:建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）膿毒癥的早期診斷非常重要。一項(xiàng)包含30個(gè)

51、臨床試驗(yàn)的分析顯示，應(yīng)用降鈣素原診斷膿毒癥的敏感度為 77% （95= 72%81%）,特異度為 79% （95= 74%84%） ,為0.85 （95= 0.810.88）,提示降鈣素原是重癥患者膿毒癥早期診斷的有效指標(biāo)。近期有研究發(fā)現(xiàn)，肝素結(jié)合蛋白是可疑感染的重癥患者早期診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的有效指標(biāo)。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱患者中，高水平的血漿肝素結(jié)合蛋白有助于識(shí)別具有快速進(jìn)展 為膿毒癥循環(huán)衰竭危險(xiǎn)的患者。我們對(duì)上述4個(gè)172-175進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肝素結(jié)合蛋白作為診斷膿毒癥的敏感度為80% （ 95 =76%84%）,特異度為81% （95= 77%84%）,為0.87 （95= 0.

52、860.88）,提示肝素結(jié)合蛋白也是重癥患者嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克早期診斷的有效指標(biāo)。推薦意見29:推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）一旦確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，盡早靜脈應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要。對(duì)膿毒性休克患 者而言，每延遲1 h應(yīng)用抗菌藥物將增加病死率，無(wú)論是否伴有休克，嚴(yán)重膿毒癥患者均應(yīng) 盡早應(yīng)用抗菌藥物.推薦意見30:推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）目前有多項(xiàng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的有關(guān)研究，我們對(duì)9項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析顯示，如果初始

53、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案未采取恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟瑢⒃黾訃?yán)重膿毒癥/膿毒性休克的發(fā)病率和病死率（= 0.38, 95= 0.230.62）。因此，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案應(yīng)采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且能進(jìn)入疑似感染源組織內(nèi)并達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。膿毒癥患者常伴有肝腎功能異常及體內(nèi)液體異常分布，必要時(shí)需檢測(cè)血藥濃度來確保達(dá)到有效藥物濃度及減少藥物毒性推薦意見31:推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D）目前有幾項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，抗菌藥物的降階梯治療能降低病死率。而且有一項(xiàng) 針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的對(duì)比抗菌藥物的降階梯治療與延續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治

54、療的多中心非盲隨機(jī)非劣性 試驗(yàn)顯示，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療基礎(chǔ)上的降階梯抗菌藥物戰(zhàn)略導(dǎo)致了膿毒癥患者停留時(shí)間延長(zhǎng)， 降階梯治療組的住院天數(shù)為9 d,抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)為 9 d （715 d）;延續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療組的住院天數(shù)為8 d （415 d）,抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)為 7.5 d （613 d）,降階梯治療未導(dǎo)致膿毒癥 患者病死率升高及住院時(shí)間延長(zhǎng).因此推薦，一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。推薦意見32:建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）近期多項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段可減少抗菌藥 物應(yīng)用時(shí)間且不增加病死率.多項(xiàng)觀察性研究也證實(shí)了相同

55、的結(jié)論.我們對(duì)9項(xiàng)膿毒癥及嚴(yán)重 膿毒癥/膿毒性休克的進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，采用降鈣素原指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用可減少患者的抗菌藥 物應(yīng)用天數(shù)（=-2.00 , 95=-2.37-1.64）,且不增加住院時(shí)間（=-0.83, 95=-2.350.70）及住院病死率（= 0.92, 95= 0.621.39）.推薦意見33:建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 do （2C）對(duì)膿毒癥患者抗菌藥物的應(yīng)用、更換和停用均應(yīng)依據(jù)臨床醫(yī)師的判斷及患者的臨床情況 而定，一般情況下建議抗菌藥物的療程710 d,但對(duì)臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程.如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可

56、適當(dāng)延長(zhǎng)；如存在深部組織感染及血流感染72 h的粒細(xì)胞缺乏患者， 抗菌藥物的療程需延長(zhǎng)至 4周或至病灶愈合、癥狀消失.推薦意見34:對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（）一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)疑似或確診流感、嚴(yán)重流感引起的膿毒癥，早期應(yīng)用抗病毒治療 有可能降低病死率。常用抗病毒藥物為神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋或扎那米韋）。研究發(fā)現(xiàn)，雙倍劑量的奧司他韋抗病毒治療流感病毒引起的膿毒癥未顯示出優(yōu)越性，建議應(yīng)用常規(guī)劑量治療。但尚無(wú)相關(guān)的研究。推薦意見35:建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)?/p>

57、感染源控制措施。（2C）研究結(jié)果提示，膿毒癥感染源控制原則包括感染源的早期診斷和及時(shí)處理（特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、處理可能感染的裝置等）。對(duì)可以通過手術(shù)或引流等方法清除的感染灶，包括：腹腔內(nèi)膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、腎盂腎炎、腸 缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)感染），均應(yīng)在復(fù)蘇成功后盡快清除。如考慮感染源為血管通路，應(yīng)及時(shí)清除。以上研究均為觀察性研究，無(wú)相關(guān)的研究。機(jī)械通氣推薦意見36:推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小 （6 ）。（1B）對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行肺保護(hù)通氣策略，設(shè)置較小的。 4項(xiàng)的分析顯示，患者機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定較小的（6

58、比12左右），可改善病死率。6項(xiàng)的分析顯示，患者機(jī)械通 氣時(shí)設(shè)定較小的 （6比12 ）,可改善住院病死率。更小的 （如3）可能減少呼吸機(jī)相關(guān)肺 損傷，但對(duì)生存率的影響還有待進(jìn)一步證實(shí) 推薦意見37:建議測(cè)量患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B）一項(xiàng)分析提示，對(duì)確診患者采取限制氣道壓和的方法可以降低病死率。一項(xiàng)回顧性研 究顯示，即使平臺(tái)壓W 30 2O也應(yīng)降低，因?yàn)樾?huì)降低住院病死率。推薦意見38:對(duì)膿毒癥誘發(fā)的患者應(yīng)使用防止肺泡塌陷。（1C）對(duì)患者提高可以保持肺單位處于開放狀態(tài)，防止肺泡塌陷，有利于血?dú)饨粨Q。6項(xiàng)的分析顯示，患者使用較高與較低比，不改

59、善住院病死率，但可以改善病死率。對(duì)其中3項(xiàng)研究進(jìn)行亞組分析顯示，中度或重度（2 2 200 ）患者使用較高后，住院病死率也有所下降。避免呼氣末肺泡塌陷有助于在使用相對(duì)較高平臺(tái)壓時(shí)最大程度地降低呼吸機(jī)引起的肺損 傷。推薦意見39:建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度患者使用俯臥位通氣，尤其適用于22 100患者（2B）。俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物的清除，從而改善 患者的通氣。9項(xiàng)的分析顯示，針對(duì)患者采用俯臥位通氣時(shí)可改善2830 d病死率。亞組的分析顯示，俯臥位通氣對(duì)輕度（200 V22W300 ）患者2830 d病死率改善不明顯，但可以改善中度（100 V22W200 ）患

60、者2830 d病死率，對(duì)重度（2217 h）的實(shí)施才可能獲益。同時(shí)，需注意避免致命的并發(fā)癥，如氣管插管和胸管意外脫出 的發(fā)生。推薦意見40:建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度試用無(wú)創(chuàng)通氣（，）。（2C）避免了氣管插管，可降低感染發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜用藥。4項(xiàng)的分析顯示，與氧療相比，可降低患者30 d住院病死率。亞組的分析顯示，可以改善輕度（200 v 22 w 300 ）患者再插管率和病死率；可以降低中度（100 180 )的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖w 10 (W 180 ),并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案。(1A)嚴(yán)重膿毒癥患者連續(xù)兩次血糖10 (180 ),應(yīng)考慮高血糖。既往多項(xiàng)研究提出，強(qiáng)化胰