醫(yī)院等級評審資料目錄2.6.2.1

1、資料目錄（條款代碼：）向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。一、條款目錄【C】級材料1.醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權委托人說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同意。2.相關人員熟悉并遵循上述要求?！綛】級材料符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】級材料符合“B”，并持續(xù)改進有成效。二、支撐材料目錄符合【C】級材料目錄1.鳳慶縣人民醫(yī)

2、院知情同意管理制度。2.鳳慶縣人民醫(yī)院各類知情同意書。3.知情告知培訓考核登記表。符合【B】級材料目錄醫(yī)務科病情及診療告知督導工作記錄本。符合【A】級材料目錄醫(yī)務科病情及診療告知督導工作記錄本。義馬市人民醫(yī)院患者知情同意制度根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)和有關規(guī)定，結合本院情況，制定本制度。1、知情同意指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案(包括手術及術式)、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。2、醫(yī)務人員接診病人后，要主動與病人或家屬溝通，以患者可以理解的方式，把病情

3、及診斷情況、可供選擇的治療方式及利弊、檢查項目的檢查目的、費用開支、醫(yī)療風險等如實告知病人，并及時、耐心解答病人的咨詢。3、對需要采取保護性醫(yī)療方式的患者，例如惡性腫瘤患者，要選擇適當?shù)母嬷绞健?、使用高價格等特殊藥品器械時，必須把使用目的、所需費用等詳細告知病人，征求患者及家屬的意見，得到患者的同意并簽名。5、在確保醫(yī)療質量的前提下，提出“三線梯次用藥”供病人選擇。使用進口藥、新特藥和醫(yī)保、新農(nóng)合“目錄”外的藥品時，必須向病人說明不用同類的國產(chǎn)藥、常規(guī)藥和醫(yī)保、新農(nóng)合“目錄”內(nèi)藥品的理由，征求患者及其家屬的意見，得到患者的同意并簽名。6、手術前、創(chuàng)傷性診斷前、做特殊檢查、特殊治療前，應將有

4、關情況告知患者或其家屬，在患者簽署同意書后，方可實施診治。7、在病情突變及搶救危重病人時，要根據(jù)病情變化隨時向病人家屬通報病情及診療計劃，使其對可能發(fā)生的意外情況有一定的思想準備。8、由醫(yī)院辦公室受理患者或其代理人、死亡患者近親屬或代理人及保險機構復制病歷資料的申請。對門(急)診病歷、住院病歷中的住院證、體溫單、化驗單、手術同意書、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等記錄患者客觀情況的客觀病歷資料，申請人提供有關證明身份的材料后，按有關規(guī)定準予復印或復制。義馬市人民醫(yī)院醫(yī)務科2012年10月修訂義馬市人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編 HYPERLI

5、NK l _Toc252450468 各科通用知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450469 1、胸腔穿刺術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450470 2、腹腔穿刺術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450471 3、腰椎穿刺術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450472 4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450473 5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450474 6、肝臟穿刺術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450475 7、（

6、）手術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450476 8、手術中冰凍切片檢查知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450477 9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450478 10、深靜脈置管術知情同意書 HYPERLINK l _Toc252450479 11、氣管插管和機械通氣知情同意書 各科通用知情同意書1、胸腔穿刺術知情同意書義馬市人民醫(yī)院胸腔穿刺術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 側胸腔患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。胸腔積液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內(nèi)液體濾

7、過與吸收的動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。積液量少于0.3L時癥狀多不明顯，部分患者可出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱；若超過0.5L，會逐漸出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難、心悸等；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。氣胸是由于任何原因引起的胸膜破損，空氣進入胸膜腔。患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，突感一側胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無明顯胸悶、憋氣等癥狀。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，會出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，可出現(xiàn)情緒煩躁、紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有心律失常、意識不清。胸腔穿刺術的

8、目的是 穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷；引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；減輕和預防胸膜粘連、增厚；減輕肺不張；術后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次出現(xiàn)，對胸腔穿刺所得胸腔積液進行病理細胞學檢驗，診斷率只有4070%。對于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術后很可能再次出現(xiàn)。氣胸行胸腔穿刺后很肯能會因為肺持續(xù)漏氣而癥狀不能緩解。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下胸腔穿刺手術可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡

9、心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；麻醉藥過敏，藥物毒性反應及其他麻醉意外；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；穿刺失敗；術中、術后出血、滲液、滲血；胸膜反應：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命；肺水腫；損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官；穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流；術后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時需要置管引流；4.我理解如果我患

10、有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百

11、分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、腹腔穿刺術知情同意書義馬市人民醫(yī)院腹腔穿刺術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 術。腹水指過多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由

12、肝臟病、心臟病、腎臟病、結核病、惡性腫瘤等疾病引起。各種原因導致的肝硬化及原發(fā)性肝癌是引起 HYPERLINK /ganfushui.htm t _blank 腹水的主要疾病。腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。腹腔穿刺術的目的是：明確腹腔積液的性質，協(xié)助診斷；適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；向腹膜腔內(nèi)注入藥物。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解

13、任何操作麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；局麻醉過敏，藥物毒性反應；穿刺部位局部血腫；心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；穿刺及留置管失敗；術中、術后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次手術；留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；腹腔留置

14、管處竇道形成、腹膜粘連；穿刺放液后可致血壓下降或休克。術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次

15、操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名

16、 簽名日期 年 月 日3、腰椎穿刺術知情同意書義馬市人民醫(yī)院腰椎穿刺術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在 麻醉下進行 術。腰椎穿刺檢查應用于監(jiān)測腦脊液壓力、細胞學及各項生化指標等，對于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關疾病等具有重要的診斷意義。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腰椎穿刺術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2

17、.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）術后可能出現(xiàn)如下危險：化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及

18、白質腦??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；術后低顱壓綜合征；鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重可出現(xiàn)過敏性休克、死亡。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的

19、病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳

20、述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書義馬市人民醫(yī)院腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要進行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射術。因病情需明確有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，治療及化療或移植后原發(fā)病監(jiān)測的需要，需進行腰椎穿刺，并可能進行鞘內(nèi)注射化療藥物治療。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我腰穿/鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療

21、的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何操作及治療都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；有穿刺失

22、敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過程中及術后可能出現(xiàn)如下危險：化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質腦病；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；術后低顱壓綜合征；鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重可出現(xiàn)過敏性休克、死亡；鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如：脊髓損傷、壞死性白質腦病和上行性癱瘓等。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并

23、發(fā)癥以外的特殊風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將

24、要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書義馬市人民醫(yī)院骨髓穿刺/活檢術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行 術。 穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化； 骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化； 其他_手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問

25、題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風險和局限性：局部感染或敗血癥:局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；局麻藥過敏，藥物毒性反應；穿刺部位局部出血血腫；心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；由于疾病原因或病人自身因素導致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；術中、術后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成；穿刺針折斷；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者

26、需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如_ 。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者

27、無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、肝臟穿刺術知情同意書義馬市人民醫(yī)院肝臟穿刺術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 術。肝臟穿刺術：該操作全部在B超直視下實施，可以在B超下選擇進針的最佳路徑，避開肉眼可見的血管、膽管、膽囊、肺臟、腎臟等，從而將穿刺損傷的可能性降至最低。B超引導下細針穿刺，穿刺準確，損傷小，合并癥

28、少。肝臟穿刺術的目的是：1、確定肝病的原因，對于一些其他方法不能確診的肝病有一定的確定診斷價值。2、確定肝病的嚴重程度，包括肝細胞變性壞死的程度和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及判定預后。3、治療前后的兩次或多次肝穿還有助于了解治療效果。4、有針對性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進行相應診斷或治療。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下肝臟穿刺術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴

29、重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：穿刺局部感染、肝內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染或敗血癥；局麻藥過敏，藥物毒性反應；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)；心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；穿刺失??；滲液、滲血、出血，嚴重者發(fā)生失血性休克乃至死亡；穿刺管折斷、遺留、堵塞等；肝臟破裂及腫瘤針道種植轉移；損傷腹腔其他臟器，嚴重者需手術治療；未能穿及并獲取足夠的肝臟組織；術后診斷仍不能明確；其它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以

30、上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名

31、日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日7、（ ）手術知情同意書義馬市人民醫(yī)院 手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。 手術目的： = 1 * GB3 進一步明確診斷 = 2 * GB3 切除病灶（可疑癌變/癌變/功能亢進/其他） = 3 * GB3 緩解癥狀 = 4 * GB3 其他 預

32、期效果： = 1 * GB3 疾病診斷進一步明確 = 2 * GB3 疾病進展獲得控制/部分控制/未控制 = 3 * GB3 癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解 = 4 * GB3 其他 手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，

33、危及生命；術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；術中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術式；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；尿路感染及腎衰；腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術后精神病及特別的其他精神問題；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；水電解質平衡紊亂；誘發(fā)原有疾病惡化；術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符；再次手術；因病灶或患者健康的原因，終止手術；病灶切

34、除不全，或腫瘤殘體存留；術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病

35、情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日8、手術中冰凍切片檢查知情同意書義馬市人民醫(yī)院手術中冰凍切片檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號檢查介紹

36、和建議醫(yī)生已告知我患有_，需要在手術中進行冰凍檢查，以決定下一步治療的方案。手術中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，要求病理醫(yī)師在短時間內(nèi)，根據(jù)對切除標本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察后，向手術醫(yī)師提供參考性病理學診斷意見。限于醫(yī)學技術的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準確率有限。手術中冰凍檢查潛在風險和對策：1、我理解冰凍切片診斷僅為手術醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右。2、我理解一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規(guī)石

37、蠟診斷。3、我理解冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4、我理解冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發(fā)生改變。5、我在權衡風險與危害后，愿意“接受”，或“拒絕”冰凍檢查，或等待準確性更高的“常規(guī)石蠟切片診斷”?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處

38、置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書義馬市人民醫(yī)院經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進行經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術。為方便治療，需要為患者進

39、行PICC術。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；中心靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全規(guī)程有效，保護外周靜脈。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我PICC術及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術存在以下并發(fā)癥風險和局限性：少數(shù)病人因個體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗

40、，需再次穿刺；少數(shù)病人可發(fā)生導管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個別病人不能耐受置入的導管而治療途中拔管等情況發(fā)生；少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；少數(shù)病人因術中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；液體滲出，局部組織發(fā)生壞死；根據(jù)北京市公費醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關規(guī)定，此項費用屬自費范疇；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特 別注意的其他事項，如：_。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包

41、括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已

42、經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日10、深靜脈置管術知情同意書義馬市人民醫(yī)院深靜脈置管術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進行 臨時性 長期性 經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈置管術。深靜脈置管術是通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內(nèi)留置雙腔導管的技術，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式。為方便化療或造血干細胞移植期間的治療，需要為患者進行深靜脈置管。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減

43、輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；深靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全有效，保護外周靜脈。深靜脈置管術主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳的免疫凈化患者。深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關鍵。其它 手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡

44、心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；血管損傷：發(fā)生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術治療；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；周圍組織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球

45、后陷，同側面部皮膚血管擴張并無汗）等；空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；穿刺及置管失?。粷B液、滲血，出血量大時可出現(xiàn)休克甚至危及生命；導管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導管后再次置管，也可以導致本人身體器官嚴重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥

46、以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的

47、手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日11、氣管插管和機械通氣知情同意書義馬市人民醫(yī)院氣管插管和機械通氣知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，需要進行氣管插管和機械通氣。機械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發(fā)加重因素爭取時間。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知患者氣管插管和機械通氣可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與患

48、者的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：氣管插管：1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2）口腔局部損傷和牙齒脫落；3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4）氣管軟骨脫位；5）誤吸、肺部感染和肺不張；6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7）誤入食道；8）插管失?。粰C械通氣：1）呼吸機誘發(fā)的肺損傷，相關性肺部感染；2）患者不能脫離呼吸機，呼吸機依賴；3）血流動力學不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；4）患者與呼吸機不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；5）病人需要約束治療；6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；7）氣管食管瘺；4.我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.如果患者的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響操作效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我的病情