江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格 級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1 2由申請人填寫，表3 4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表面的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目

2、時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目 名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科 目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織 的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性 別近期小二寸免冠止面半身彩色照片出生年月民 族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編他申請執(zhí)業(yè)級別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分時間技術職務證明人個

3、人工作經歷身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他需說明的問題申請人簽字：年 月 日考核和培訓機構或組織意見（包括培訓時間及考核結負責人:果）級別執(zhí)業(yè)結構意 見類別擬聘用的科目：印 章負責人：年 月日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別類別擬聘用的科目：印 章負責人：年 月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)行機構登記號：機構地址及郵編：級別類別聘用的科目：印 章負責人：年 月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編他執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)療、預防、保健機構醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期小二寸免冠止面半身彩色照片畢業(yè)學校畢業(yè)年月醫(yī)學學歷所學系、專業(yè)住址郵編聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別（執(zhí)

4、業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址職經歷聘用負責人簽名：（公章）單位年 月 日意見備注江西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期昭八、片體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖器其它內血壓醫(yī)師簽字:科神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：五官科眼視力左矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：右左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢（如有甲、乙類傳染病請注明疾病的名稱）甲類傳染?。▊魅酒冢阂翌悅魅静。▊魅酒冢壕癫“l(fā)病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請具體描述）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字:填寫日期:日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期： 年 月注：1、指定的體檢醫(yī)院為二級以上醫(yī)院。2、表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛