內(nèi)括約肌側(cè)切方式對(duì)陳舊性肛裂療效影響的臨床觀察

1、內(nèi)括約肌側(cè)切方式對(duì)陳舊性肛裂療效影響的臨床觀察【摘要】目的討論采用不同側(cè)切方式切斷內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂間的療效差異，為臨床術(shù)式選擇提供根據(jù)。方法將180例隨機(jī)分組，對(duì)側(cè)位開(kāi)放式與側(cè)位閉合式內(nèi)括約肌切斷術(shù)后病例進(jìn)展療效評(píng)估。結(jié)果兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，相對(duì)而言側(cè)位閉合式優(yōu)勢(shì)較大。結(jié)論詳細(xì)操作中應(yīng)制定個(gè)體化手術(shù)方案?！娟P(guān)鍵詞】陳舊性肛裂;手術(shù)方式;臨床研究切斷內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂已成為廣闊肛腸病工作者的共識(shí)，且絕大多數(shù)醫(yī)者也較認(rèn)同側(cè)位切斷內(nèi)括約肌術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式可防止后位內(nèi)括約肌切斷之創(chuàng)面大、病程長(zhǎng)及可能產(chǎn)生的肛門(mén)鎖眼畸形等缺點(diǎn)1。隨著近年來(lái)微創(chuàng)理念的不斷深化，筆者自2000年起嘗試開(kāi)展側(cè)位閉合式內(nèi)

2、括約肌切斷術(shù)治療陳舊性肛裂，積累了一些經(jīng)歷，據(jù)此自2022年起對(duì)180例陳舊性肛裂患者分組采用側(cè)位開(kāi)放式與閉合式內(nèi)括約肌切斷術(shù)，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面疼痛、出血、術(shù)后尿潴留、肛門(mén)控便狀況、感染、痊愈時(shí)間、肛周濕疹發(fā)生率等情況進(jìn)展療效評(píng)估。1資料與方法1.1一般資料180例患者均參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布?中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?確診為陳舊性肛裂，排除嚴(yán)重高血壓、糖尿并心臟并凝血機(jī)制不健全、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重腹瀉及不按規(guī)定配合完成療程及觀察過(guò)程者。男72例，女108例;年齡1972歲，平均31歲;病程0.516年。肛裂位于截石位6點(diǎn)132例，12點(diǎn)27例，6、12點(diǎn)均裂者16例，側(cè)位5例。入院后

3、按隨機(jī)數(shù)字表法同時(shí)兼顧平衡分為A、B兩組，每組90例，其性別、年齡、病程、肛裂原發(fā)部位等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。1.2治療方法A組(側(cè)位開(kāi)放式內(nèi)括約肌切斷術(shù))：先切除截石位6點(diǎn)位哨兵痔,絲線結(jié)扎處理肥大肛乳頭或內(nèi)痔等病灶,然后在左食指導(dǎo)引下，右手執(zhí)中彎蚊式鉗，在6點(diǎn)哨兵痔創(chuàng)面上于偏5點(diǎn)或7點(diǎn)的括約肌間溝位置處、鈍性別離并挑出內(nèi)括約肌，寬約1.0，厚度約0.2，橫形切斷。擴(kuò)肛可容34指,適量修剪5點(diǎn)或7點(diǎn)處遠(yuǎn)端創(chuàng)緣，呈左半或右半個(gè)湯匙狀,徹底止血后美辛唑酮栓納肛,干棉花蘸生大黃粉創(chuàng)面填迫。B組(側(cè)位閉合式內(nèi)括約肌切斷術(shù))：取截石位4點(diǎn)或8點(diǎn)，以肛緣為中心向內(nèi)外作一長(zhǎng)約1.0

4、皮膚切口(上端不超過(guò)括約肌間溝位置)，右手執(zhí)中彎蚊式鉗，鈍性別離出所需切斷的部分內(nèi)括約肌，注意在挑出需切內(nèi)括約肌的同時(shí)邊用左食指上推括約肌間溝至齒線處的肛管直腸黏膜，予切斷，寬約1，斷端不予任何處理,適當(dāng)擴(kuò)肛后將切口縫合23針，外用利凡諾紗條或百克瑞殺菌紗布覆蓋。然后同法處理肛裂口上下方病灶，如結(jié)扎肥大肛乳頭、切除哨兵痔及淺表皮下瘺管等，術(shù)畢美辛唑酮栓納肛,干棉花蘸生大黃粉填迫。兩組患者術(shù)后當(dāng)日用車(chē)前子30克泡茶代飲，控制大便24h，臥床休息。便后予痔科外洗方或痔疾洗液坐浴，利凡諾沙條或百克瑞殺菌紗布換藥，B組縫線7d后撤除。1.3觀察指標(biāo)(1)傷口疼痛程度。根據(jù)VAS評(píng)分法，度：術(shù)后肛門(mén)細(xì)微

5、疼痛，睡眠不受影響;度：術(shù)后肛門(mén)疼痛明顯，睡眠受干擾，口服止痛藥可明顯緩解;度：術(shù)后肛門(mén)持續(xù)疼痛，不能忍受，妨于夜寐，必須注射鎮(zhèn)痛劑才能緩解。(2)術(shù)后尿潴留情況。度：術(shù)后小便自主順暢排出;度：術(shù)后小便開(kāi)場(chǎng)不能排出，經(jīng)小腹部熱敷流水聲誘導(dǎo)或肌注新斯的明后排出;度：術(shù)后小便不能排出，需導(dǎo)尿。(3)術(shù)后傷口感染情況。度：術(shù)后傷口無(wú)感染;度：術(shù)后傷口輕度感染，見(jiàn)少量淺表黃色分泌物;度：術(shù)后傷口感染，見(jiàn)化膿或肛周膿腫形成，需擴(kuò)創(chuàng)引流。(4)傷口愈合時(shí)間。度：痊愈時(shí)間14d;度：痊愈時(shí)間1421d;度：痊愈時(shí)間21d。(5)創(chuàng)面痊愈后肛門(mén)控便情況。度：肛門(mén)對(duì)稀便、腸液、腸氣的控制正常;度(部分失禁)：肛

6、門(mén)對(duì)稀便、腸液、腸氣不能控制，污染內(nèi)褲;度(完全失禁)肛門(mén)對(duì)成形便不能控制。(6)療程完畢后肛門(mén)畸形(缺損)情況。度：肛門(mén)外觀、功能均良好;度：肛門(mén)外觀輕度改變但功能正常;度：肛門(mén)外觀改變明顯，功能受影響。表1兩組治療結(jié)果比擬1.4結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，在疼痛及尿潴留方面，兩組相近，在痊愈時(shí)間、感染方面有明顯差異，開(kāi)放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)者痊愈時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而感染在閉合式中更易發(fā)生;肛門(mén)缺損，B組部分病例由于傷口感染后形成部位較深的肛周膿腫，擴(kuò)創(chuàng)引流后形成了度肛門(mén)缺損，A組并未發(fā)生;在肛門(mén)功能下降發(fā)生的可能性方面兩組均未發(fā)身發(fā)生。2討論肛裂是臨床常見(jiàn)病，其人群發(fā)病率為2.19%，在肛腸疾患中，其

7、發(fā)病率為4.12%，占第三位。在肛腸專(zhuān)科就診中，肛裂患者約占14%。本病多見(jiàn)于中青年患者2。據(jù)統(tǒng)計(jì)2364例患者，頂峰年齡為43歲。60%的肛裂發(fā)生于各年齡組的女性，而20歲以下的女性肛裂比男性多兩倍以上，10%的女性在分娩后發(fā)生肛裂。肛裂的位置是相當(dāng)恒定的，約75%位于肛管后正中線上;15%在前正中處;8%在前后位;2%在側(cè)位。現(xiàn)有報(bào)道，約2.6%側(cè)方有肛裂或多發(fā)肛裂，可能是腸道炎癥性疾病的早期表現(xiàn)，特別是克隆氏病更有此特點(diǎn)。肛裂的病因是由于肛管撕裂傷后、裂口處的內(nèi)括約肌痙攣或纖維化，致該處供血缺乏，日久不斂所致，治療采用內(nèi)括約肌切斷術(shù)，其近遠(yuǎn)期療效較為肯定。目前國(guó)內(nèi)切斷的方式主要為側(cè)位內(nèi)括

8、約肌切斷術(shù)和后正中內(nèi)括約肌切斷術(shù)，后者最適用于伴有哨兵痔、肥大肛乳頭、潛行瘺管者。然而因術(shù)后創(chuàng)面血供差難以愈合、愈合后肛管后壁瘢痕會(huì)留有縱溝、可能導(dǎo)致肛門(mén)鎖眼畸形，出現(xiàn)肛門(mén)滲液、排氣失禁、糞便污染等并發(fā)癥而逐漸在臨床較少使用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年患者及肛門(mén)松弛、脫垂和肛門(mén)功能不良的患者，尤其不宜選擇后正中內(nèi)括約肌切斷術(shù)。肛管側(cè)位血供較豐富，術(shù)后創(chuàng)面容易愈合，且能防止后位切斷的并發(fā)癥，故被臨床廣泛采納，但不能一并切除前側(cè)或后側(cè)的哨兵痔、肥大肛乳頭、皮下瘺管等并發(fā)癥，故手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較大，痊愈時(shí)間較長(zhǎng)。為減少創(chuàng)面，縮短病程，我們嘗試采用閉合式側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，結(jié)果說(shuō)明病程明顯縮短。但是，因閉合式側(cè)位內(nèi)括約肌切斷后容易形成皮下血腫、術(shù)后傷口縫合又易留死腔，故感染隱患較大。由此可見(jiàn)，側(cè)切開(kāi)放或閉合式各有優(yōu)缺點(diǎn)，操作時(shí)可根據(jù)病人的詳細(xì)要求制定個(gè)體化方案。對(duì)手術(shù)耐受性差，多產(chǎn)婦、肛管較短及術(shù)前肛門(mén)收縮功能欠佳者，可選側(cè)切閉合