其他病原體所致肺部感染

1、第三節(jié)其他病原體所致肺部感染一、肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎 (mycoplasmal pneumonia) 是由肺炎支原體 (mycoplasma pneumoniae, MP燈起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時有咽炎、支氣管 炎和肺炎。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的 1/3以上，或各種原因引起的肺炎 的10 %。秋、冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著。【病因和發(fā)病機制】M呢介于細菌和病毒之間、兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物。主要通 過呼吸道傳播，健康人吸入了患者咳嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物而感 染，引起散發(fā)感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺 炎亦應(yīng)考慮本病的

2、可能。發(fā)病前 23天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中 發(fā)現(xiàn)MP MP!常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質(zhì)，通過細胞膜上神經(jīng)氨酸 受體位點吸附于宿主呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞。MP的致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)?！静±怼糠尾坎∽?yōu)橹夤芊窝?、間質(zhì)性肺炎和細支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出 液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞及漿細胞浸 潤。支氣管黏膜充血，上皮細胞月中脹，胞質(zhì)空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可 有纖維蛋白滲出和少量滲出液?！九R床表現(xiàn)】潛伏期約23周，起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā) 熱、食欲不振、腹瀉、肌痛

3、、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏 液。發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶有胸骨后疼痛。肺 外表現(xiàn)更為常見，如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。體格檢查可見咽部充血， 兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)月中大。胸部體檢與肺部病變程度常不 相稱，可無明顯體征。【實驗室和其他檢查】血白細胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，以中性粒細胞為主。起病 2周后，約2/3的 患者冷凝集試驗陽性，滴度1: 32,如果滴度逐步升高，更有診斷價值。如血 消支原體IgM抗體1: 64,或恢復(fù)期抗體滴度有4倍增高，可進一步確診。直 接檢測呼吸道標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體 免疫印跡法、

4、核酸雜交技術(shù)及 PCRJ術(shù)等具有高效、特異而敏感等優(yōu)點。X線檢查顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有 的從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng) 34周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔 積液?！驹\斷和鑒別診斷】需綜合臨床癥狀、X線影像表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺 炎支原體雖對診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時 問長。血清學(xué)試驗有一定參考價值，尤其血清抗體有 4倍增高者，但多為回顧 性診斷。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團菌肺炎等鑒別。外周血嗜酸粒細胞數(shù)正 常，可與嗜酸粒細胞肺浸潤相鑒別?！局委煛吭缙谑褂眠m當(dāng)抗生素可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數(shù)病例

5、不 經(jīng)治療可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素。 對大環(huán)內(nèi)酯不敏感者則可選用呼吸氟唾諾酮類，如左氧氟沙星、莫昔沙星等， 四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般 23周。因肺炎支原體無細 胞壁，青霉素或頭抱菌素類等抗生素?zé)o效。對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳 藥。若合并細菌感染，可根據(jù)病原學(xué)檢查，選用針對性的抗生素治療。二、肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎(chlamydia pneumonia) 是由肺炎衣原體(chlamydia pneumoniae, CP)引起的急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉 炎、扁桃體炎，鼻竇炎、支氣管炎和肺炎。常在聚居場所的人群中

6、流行，如軍 隊、學(xué)校、家庭，通常感染所有的家庭成員，但 3歲以下的兒童患病較少?！静∫蚝桶l(fā)病機制】CP是專性細胞內(nèi)細菌樣寄生物，屬于衣原體科。引起人類肺炎的還有鸚鵡 熱衣原體。CP形態(tài)不一，原體致密呈球狀，直徑約 0.20.4 m m,網(wǎng)狀體直徑 約0.51 m是衣原體的增殖型，沒有感染力。 CP是一種人類致病原，屬于人 -人傳播，可能主要是通過呼吸道的飛沫傳染，也可能通過污染物傳染。年老體 弱、營養(yǎng)不良、慢阻肺、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于 反復(fù)?！九R床表現(xiàn)】起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，與支原體肺炎頗為相似。通 常癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛

7、，頭痛、不適和乏 力。少有咯血。發(fā)生咽喉炎者表現(xiàn)為咽喉痛、聲音嘶啞，有些患者可表現(xiàn)為雙 階段病程：開始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)；13周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數(shù)患者可無癥狀。 CP感染時也可伴有肺外表現(xiàn)，如中耳炎，關(guān)節(jié)炎，甲狀腺炎，腦炎，吉蘭-巴雷綜合征等。體格檢查肺部偶聞濕啰音，隨 肺炎加重濕啰音可變得明顯?！緦嶒炇液推渌麢z查】血白細胞正常或稍高，血沉加快。可從痰、咽拭子、咽喉分泌物、支氣管 肺泡灌洗液中直接分離CR也可用PC時法對呼吸道標(biāo)本進行DNAT增。原發(fā) 感染者，早期檢測血清衣原體IgM,急性期血清標(biāo)本如IgM滴度1: 32或急性 期和恢復(fù)期的雙份血清IgM或IgG有4

8、倍以上的升高可診斷。再感染者IgG滴 度1: 512或4倍增高，或恢復(fù)期IgM有較大的升高。咽拭子分離出 CP是診 斷的金標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查顯示疾病早期以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主，有少到中量的胸腔積 液，后期可發(fā)展成雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在，病變可持續(xù) 幾周。原發(fā)感染者多為肺泡滲出，再感染者則為肺泡滲出和間質(zhì)病變混合。【診斷和鑒別診斷】應(yīng)結(jié)合呼吸道和全身癥狀、X線檢查、病原學(xué)和血清學(xué)檢查作綜合分析。對 于應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的肺炎患者，持續(xù)干咳時應(yīng)警惕CP感染。因此病無特異的臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)有關(guān)的特殊檢查，如病原體分離和血 清學(xué)檢測。應(yīng)注意與肺炎支原體肺炎鑒別。【治療

9、】首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素或克拉霉素，療程均為14 21天。阿齊霉素0.5g/d ,連用5天。呼吸氟唾諾酮類也可選用。對發(fā)熱、干咳、頭痛等可對 癥治療。三、病毒性肺炎病毒性肺炎(viral pneumonia) 是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺 部炎癥。免疫功能正?；蛞种频膫€體均可罹患。大多發(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或 散發(fā)流行。近年來，新的變異病毒不斷出現(xiàn)，產(chǎn)生暴發(fā)流行，如SARSS狀病毒、H5N1 HIN1病毒等。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。嬰幼兒、 老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡?！静∫蚝桶l(fā)病機制】常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼

10、吸道合胞病毒和 冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官 移植受者易患皰疹病毒和巨細胞病毒性肺炎?；颊呖赏瑫r受一種以上病毒感 染，并常繼發(fā)細菌感染如金葡菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸 道病毒可通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸 入性感染?！静±怼坎《厩秩爰氈夤苌掀ひ鸺氈夤苎?。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺 炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。單純病毒性 肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細胞浸潤。肺泡水月中，被覆含蛋白 及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎可為局灶性或彌漫性，偶呈 實變。肺泡

11、細胞及巨噬細胞內(nèi)可見病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋出，直接作用于支 氣管平滑肌，致使支氣管痙攣。病變吸收后可留有肺纖維化。【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。但 起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等全身癥狀較突出，常在急性流感癥 狀尚未消退時即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或 老年人易發(fā)生重癥肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)絹、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生 休克、心力衰竭和呼吸衰竭或 ARD野并發(fā)癥。本病常無顯著的胸部體征，病情 嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)綱、肺部干、濕性啰音?！緦嶒炇液推渌麢z查】白細胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂

12、片所見的白細 胞以單核細胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細菌生長。胸部X線檢查可見肺紋理增多，磨玻璃狀陰影，小片狀浸潤或廣泛浸潤、 實變，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不 多見。病毒性肺炎的致病原不同，其 X線征象亦有不同的特征?！驹\斷】診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線影像改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。 確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測。 呼吸道分泌物中細胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染，但并非一定來自肺部，需 進一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查常用的 方法是檢測特異性IgG抗體，如補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗

13、，作 為回顧性診斷?！局委煛恳詫ΠY為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感 染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸 氧。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等。目前已經(jīng)證實較為有效的病毒抑制藥物有：利巴韋林，具有廣譜抗病毒 活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.81.0g/d ,分34次服用；靜脈滴注或肌注每日10 15mg/kg,分2次。亦可用霧化吸入，每次1030mg力炭儲水30ml,每日2次，連續(xù)57天。阿昔洛韋， 具有廣譜、強效和起效快的特點，用于皰疹病毒、水痘病毒感染，尤其對免疫 缺陷或應(yīng)用免疫抑制者應(yīng)盡早應(yīng)用。

14、每次 5 mg/kg ,靜脈滴滓，一日3次，連 續(xù)給藥7天。更昔洛韋，可抑制DN貽成，用于巨細胞病毒感染， 7.515mg/( kg d),連用1015天。奧司他韋，為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對 甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，150mg/d,分2次，連用5天。阿糖腺甘，具有廣泛的抗病毒作用，多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病 毒與水痘病毒感染，5 15mg/( kg d),靜脈滴注，每1014天為1個療程。 金剛烷胺，有阻止某些病毒進入人體細胞及退熱作用，用于流感病毒等感 染。成人每次100mg早晚各1次，連用35天。原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染， 應(yīng)及時

15、選用敏感的抗生素。糖皮質(zhì)激素對病毒性肺炎療效仍有爭論，例如對傳染性非典型肺炎國內(nèi)報 道有效，而最近歐洲和亞洲對 H1N1肺炎的觀察證明無效，還導(dǎo)致病死率升高、 機械通氣和住院時間延長、二重感染發(fā)生率升高。因此，不同的病毒性肺炎對 激素的反應(yīng)可能存在差異，應(yīng)酌情使用。附1傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎(atypical pneumonia)是由SARS3狀病毒(SARS-CoV)引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個器官系統(tǒng)的特殊肺炎。2002年首次暴發(fā)流行。世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome , SARS)其主

16、要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼 吸困難，白細胞不高或降低、肺部浸潤和抗生素治療無效。人群普遍易感，家 庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低?！静≡w】WHOJ從SARS1者分離出來的病原體命名為 SARSS狀病毒(SARS- associated coronavlrus , SARS-CoV)簡稱 SARSW毒。SARSW毒和其他人類 及動物已知的冠狀病毒相比較，基因序列分析顯示SARSW毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產(chǎn)生，而是一種全新的冠狀病毒，與目前已知 的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARM毒在環(huán)境中較其他已知的人類冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24c下病

17、毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和 腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15天。但病毒暴露在常用 的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56c以上90分鐘可滅活病毒?！景l(fā)病機制和病理】SARSW毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機制未 明，推測SARSW毒通過其表面蛋白與肺泡上皮等細胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致 肺炎的發(fā)生。病理改變主要是彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤，早期的特征是 肺水月中、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎以及灶性肺出血等病變；機化期可見到肺泡內(nèi)含細胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細胞增生， 僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化?！?/p>

18、臨床表現(xiàn)】潛伏期210天。起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫大于 38 C,可有 寒戰(zhàn)，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸、呼吸困難甚或呼吸窘迫?？砂橛屑∪?關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力和腹瀉?；颊叨酂o上呼吸道卡他癥狀。肺部體征不明 顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征?！緦嶒炇液推渌麢z查】外周血白細胞一般不升高，或降低，常有淋巴細胞減少，可有血小板降 低。部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改 變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇??？稍?3天內(nèi)波及一側(cè)肺野或雙肺，約半數(shù)波及雙肺。病灶多位于中下葉，分布于外周。少 數(shù)出

19、現(xiàn)氣胸和縱隔氣月中。CT還可見小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改 變）、細支氣管擴張和少量胸腔積液。病變后期部分患者有肺纖維化改變。病原診斷早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、糞便等標(biāo)本行病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。平行檢測進展期和恢復(fù)期雙份血清 SAR3W毒特異性 IgM、IgG抗體，抗體陽轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍及以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常 用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測?！驹\斷】有與SARSt者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身 癥狀，血白細胞正常或降低，有胸部影像學(xué)變化，配合SARSW原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以診斷。但

20、需和其他感染性和非感染性肺部病變 鑒別，尤其注意與流感鑒別?！局委煛恳话阈灾委熀涂共《局委熣垍㈤啽竟?jié)病毒性肺炎。重癥患者可酌情使用糖 皮質(zhì)激素，具體劑量及療程應(yīng)根據(jù)病情而定，并應(yīng)密切注意激素的不良反應(yīng)和 SARS勺并發(fā)癥。對出現(xiàn)低氧血癥的患者，可使用無創(chuàng)機械通氣，應(yīng)持續(xù)使用直 至病情緩解，如效果不佳或出現(xiàn) ARDS應(yīng)及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。注意器 官功能的支持治療，一旦出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征，應(yīng)予相應(yīng)治療。附2高致病性人禽流感病毒性肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼 吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙。1997年以來，高致病性禽流感病毒（H5N1

21、）跨越物種屏障，引起許多人致病和死亡。近年又獲得H9N2 H7N2H7 N3亞型禽流感病毒感染人類的證據(jù)。 WH轡告，此病可能是對人類潛在威脅 最大的疾病之一?！静≡w】禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬?？煞譃?6個HA型和9個NA亞型。感染人的禽流感病毒亞型為 H5 N1、H9N2 H7 N7、H7N2 H7N3,其中 感染H5N1的患者病情重，病死率高，故稱為高致病性禽流感病毒。近年來發(fā)現(xiàn) 野生水禽是甲型流感病毒巨大的天然貯存庫，病毒不斷進化，抗原性不斷改 變，對環(huán)境穩(wěn)定性也在增加。禽流感病毒對乙醴、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感。對熱也比較敏感， 65c加熱30分鐘或煮沸（100 C）2

22、分鐘以上可被滅活。病毒在較低溫度糞便中 可存活1周，在4c水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力。裸露的病 毒在直射陽光下4048小時即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其 活性。人感染H5N1后發(fā)病的116天，都可從患者鼻咽部分離物中檢出病毒。大 多數(shù)患者的血清和糞便以及少數(shù)患者的腦脊液都被檢出病毒RNA而尿標(biāo)本陰性。目前尚不清楚糞便或血液是否能成為傳播感染的媒介?！景l(fā)病機制和病理】人感染H5 N1迄今的證據(jù)符合禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少 數(shù)未得到證據(jù)支持的人-人傳播。雖然人類廣泛暴露于感染的家禽，但 H5 N1的 發(fā)病率相對較低，表明阻礙獲得禽流感病毒的物種屏障是牢固

23、的。家族成員聚 集發(fā)病可能系共同暴露所致。尸檢可見高致病性人禽流感病毒性肺炎有嚴(yán)重肺損傷伴彌漫性肺泡損害， 包括肺泡腔充滿纖維蛋白性滲出物和紅細胞、透明膜形成、血管充血、肺間質(zhì) 淋巴細胞浸潤和反應(yīng)性成纖維細胞增生?！九R床表現(xiàn)】潛伏期17天，大多數(shù)在24天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在 39 C 以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患 者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者可高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有明顯的肺炎表 現(xiàn)，可出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器衰 竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種并發(fā)癥。可繼

24、發(fā)細菌感染，發(fā)生膿毒癥?！緦嶒炇液推渌麢z查】血白細胞不高或減少，尤其是淋巴細胞減少；并有血小板減少。病毒抗原 及基因檢測可檢測甲型流感病毒核蛋白抗原 （NP）或基質(zhì)蛋白（Ml）、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性 H抗原基因。從患者 呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞） 可分離出禽流感病毒。發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴 度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進展迅速，呈大 片狀磨玻璃影或肺實變影，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液?！局委煛糠惨稍\或確診H5

25、N1感染的患者都要住院隔離，進行臨床觀察和抗病毒治 療。除了對癥治療以外，盡早口服奧司他韋，成人 75mg每天2次，連續(xù)5 天，年齡超過1歲的兒童按照體重調(diào)整每日劑量，分 2次口服；在治療嚴(yán)重感 染時，可以考慮適當(dāng)加大的劑量，治療 710天。四、肺真菌病肺真菌病是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、 細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾 滋病的增多等，肺真菌病有增多的趨勢。真菌多在土壤中生長，抱子飛揚于空氣中，被吸入到肺部可引起肺真菌病 （外源性）。有些真菌為寄生菌，當(dāng)機體免疫力下降時可引起感染。體內(nèi)其他 部位真菌感染亦可經(jīng)淋巴或血液到肺部，為

26、繼發(fā)性肺真菌病。病理改變有過敏、化膿性炎癥或形成慢性肉芽月中。X線影像表現(xiàn)無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，乃至月中塊狀陰影和空洞。由 于肺真菌病臨床表現(xiàn)無特異性，診斷時必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微 生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。（一）肺念珠菌病肺念珠菌?。╬ulmonary candidiasis）又稱支氣管肺念珠菌病（bronchopulmonary candidiasis）,是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亞急 性或慢性下呼吸道真菌病。念珠菌有黏附黏膜組織的特性，其中白念珠菌對組 織的黏附力尤強，故其致病力較其他念珠菌更強。念

27、珠菌被吞噬后，在巨噬細 胞內(nèi)仍可長出芽管，穿破細胞膜并損傷巨噬細胞。念珠菌尚可產(chǎn)生致病性強的 水溶性毒素，引起休克。近年非白念珠菌（如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔 念珠菌等）感染有升高的趨勢，可能與抗真菌藥廣泛應(yīng)用有關(guān)。肺念珠菌病臨床可分為兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個階段。.支氣管炎型 表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰， 偶帶血絲，隨病情進展，痰稠如犍糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、 盜汗，多無發(fā)熱。X線影像僅示兩肺中下野紋理增粗。.肺炎型 表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，痰或呈膠凍 狀，有時咯血，臨床酷似急性細菌性肺炎。胸部 X線檢查顯示雙下肺紋理增 多，

28、有纖維條索影，伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影，呈支氣管肺 炎表現(xiàn)；或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴展，可形成空洞。多為雙肺 或多肺葉病變，但肺尖較少受累。偶可并發(fā)胸膜炎。診斷肺念珠菌病，要求合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長且兩次培養(yǎng)為同一菌種（血行播散 者除外）。另外，血清1, 3- B-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續(xù)2次陽性。 但確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。輕癥患者在消除誘因后，病情常能逐漸好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重者則應(yīng)及時應(yīng)用抗 真菌藥物。氟康哇、伊曲康口坐、伏立康哇和泊沙康唾均有效果。氟康唾每日 200mg首劑加倍，病情重者可用400m

29、g/d,甚或更高劑量，612mg/（ kg d）。兩性霉素B亦可用于重癥病例，0.51.0mg/（ kg d）,但毒性 反應(yīng)較大。棘白菌素類抗真菌藥如卡泊芬凈、米卡芬凈等對念珠菌也有效。臨 床上應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)和真菌藥敏結(jié)果選用。（二）肺曲霉病肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）可由多種曲霉引起，煙曲霉為主要致病原。該霉常定植在上呼吸道，患者免疫力的高低對臨床曲霉病的類型有明 顯的影響，如免疫力正常，可發(fā)生變應(yīng)性支氣管肺曲霉病和曲霉相關(guān)的過敏性 肺炎，免疫力極度低下時，可致侵襲性肺曲霉病。曲霉屬廣泛存在于自然界， 空氣中到處有其抱子，在秋冬及陰雨季節(jié)，儲藏的谷草發(fā)熱霉變時

30、更多。吸入 曲霉抱子不一定致病，如大量吸入可能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。曲霉的 內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤性、實變、空洞、支氣管炎或粟粒狀彌漫性 病變。肺曲霉病的確診有賴于組織培養(yǎng)（病變器官活檢標(biāo)本）及組織病理學(xué)檢 查，鏡檢可見銳角分支分隔無色素沉著的菌絲，直徑約24仙m;無菌組織或體液培養(yǎng)有曲霉屬生長。如呼吸道標(biāo)本（痰液、支氣管肺泡灌洗液和支氣管毛 刷）鏡檢真菌成分顯示為霉或培養(yǎng)陽性，或肺、腦、鼻竇CT或X線檢查有特征性改變，患者為免疫抑制宿主應(yīng)懷疑曲霉病。免疫抑制宿主侵襲性肺曲霉病 其支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)和（或）抗原測定有很好的特異性和陽性預(yù)測 值。用曲霉浸出液作抗原皮試，變

31、應(yīng)性患者有速發(fā)型反應(yīng)，表明有 IgE抗體存 在；對曲霉過敏者血清IgE可明顯升高。血、尿、腦脊液及肺泡灌洗液曲霉半 乳甘露聚糖測定（GM式驗）和PCRM定血中曲霉DNA對本病診斷亦有幫助，動 態(tài)觀察其變化對診斷更有價值。臨床上肺曲霉病可分五種類型：.侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis）是最常見的類型，肺組織破壞嚴(yán)重，治療困難，病死率高。侵襲性肺曲霉病多為局限性肉芽 月中或廣泛化膿性肺炎，伴膿月中形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及霉栓，甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血， 病變廣泛時出現(xiàn)氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。影

32、像學(xué)特征性表現(xiàn)為X線胸片示以胸膜為基底的多發(fā)的楔形、結(jié)節(jié)、月中塊陰影或空洞；有些患者典型的胸 部CT表現(xiàn)早期為暈輪征(halo sign ),即肺結(jié)節(jié)影(水月中或出血)周圍環(huán)繞 有低密度影(缺血)，后期為新月體征(crescent sign)。部分患者可有中樞 神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。.氣管支氣管曲霉病(tracheobronchial aspergillosis ) 病變主要局限 于大氣道，支氣管鏡檢查可見氣道壁假膜、潰瘍、結(jié)節(jié)等。常見癥狀為頻繁咳 嗽、胸痛、發(fā)熱和咯血。本病需經(jīng)支氣管鏡確診。.慢性壞死性肺曲霉病 (chronic necrotizing pulmonar

33、y aspergillosis , CNPA)亦稱半侵襲性(semi-invasive)肺曲霉病，曲霉直接侵襲肺實質(zhì)，是一種亞急性或非血管侵襲性病變?；颊弑憩F(xiàn)為肺部空洞性病變， 長期呼吸道癥狀和血清抗曲霉屬抗體陽性。未治療患者1年生存率僅50%.曲霉月中(aspergilloma)又稱曲菌球，常繼發(fā)于支氣管囊月中、支氣管擴張、肺膿月中和肺結(jié)核空洞。系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積， 與纖維蛋白、黏液及細胞碎屑凝聚成曲霉月中。曲霉月中一般不侵犯組織，但可發(fā) 展成侵襲性肺曲霉病?？捎写碳ば钥人?，常反復(fù)咯血，甚至發(fā)生威脅生命的大 咯血。因為曲霉月中和支氣管多不相通，故痰量不多，痰中亦難以發(fā)

34、現(xiàn)曲霉。X線胸片或CT片顯示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團球影，可隨體位改變而在空腔內(nèi) 移動。.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病( allergic bronchopulmonary aspergillosis , ABPA 多由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病。對曲霉過敏者吸入大量抱子后， 阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復(fù)游走性浸 潤?；颊叽?、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。痰 中有大量嗜酸粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性。哮喘發(fā)作為其突出的臨床表 現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效。外周血嗜酸粒細胞增多，血清IgE 1000IU/ml ,曲霉速發(fā)性皮膚反應(yīng)陽性，血清煙曲霉

35、 IgG抗體陽性，血清 曲霉特異性IgE陽性。胸片或CT顯示中央性支氣管擴張(肺野內(nèi)側(cè) 2/3的支氣 管)和一過性肺浸潤，表現(xiàn)為上葉一過性實變或不張，磨玻璃陰影伴馬賽克 征，黏液嵌塞，可發(fā)生于雙側(cè)。侵襲性肺曲霉病、氣管支氣管曲霉病和慢性壞死性肺曲霉病的治療首選伏 立康明 首日劑量6 mg/kg ,隨后4mg/kg,每12小時1次；病情好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)為 口服，200mm 12小時1次。療程至少612周。以往兩性霉素B被視為治療 真菌的金標(biāo)準(zhǔn)，由于新的抗真菌藥的出現(xiàn)，目前已不作為首選，但其具有價 廉、療效好的優(yōu)點。首次宜從小劑量開始，每日 0. 1mg/kg溶于5 %葡萄糖溶 液中緩慢避光靜滴，逐日增

36、加 550mg盡快盡可能給予最大耐受劑量(1 1. 5mg/( kg d),然后維持治療。目前對療程、總劑量還沒有統(tǒng)一的意見，可根 據(jù)患者病情的程度、對治療的反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病或免疫狀態(tài)個體化給予。滴液中 加適量肝素有助于防止血栓性靜脈炎。主要不良反應(yīng)為畏寒、發(fā)熱、心慌、腰 痛及肝腎功能損害等。但用藥過程中出現(xiàn)中度腎功能損害并非停藥的指征。兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體，其腎毒性較小，主要適合已有腎功能損害或用兩性霉素 B后出現(xiàn)腎毒性的患者，劑量5mg/( kg d)。還可選用卡泊芬凈和米卡芬凈等 棘白菌素類藥物。曲霉月中的治療主要預(yù)防威脅生命的大咯血，如條件許可應(yīng)行手術(shù)治療。支 氣管動脈栓塞可用于大咯血的

37、治療。支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊 曲康口坐可能有效。急性ABPA勺治療首選糖皮質(zhì)激素，開始可用潑尼松 0.5mg/( kg d) , 2周 后改為隔日1次。慢性ABPA皮質(zhì)激素劑量7.510mg/d。療程根據(jù)情況決 定，一般需3個月或更長?？拐婢委熆蛇x用伊曲康哇，200mg/d, 口服，療程大于16周。伏立康哇和泊沙康唾也有效?？勺们槭褂?0 2-受體激動劑或吸入糖 皮質(zhì)激素。(三)肺隱球菌病肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis)由吸入環(huán)境中的新生隱球菌引起。多發(fā)于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；約 20%g生在免疫功能正常的健康 人。新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛

38、存在于自然界。酵母細胞直徑46 根據(jù)莢膜多糖的抗原性，可分成 A、B、C、D四個血清型，不同血清型所致感染呈現(xiàn) 一定的地域性差異，我國以 A型居多。感染途徑為呼吸道吸入，新生隱球菌隨 氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細胞、自然殺傷細胞和肺泡巨噬細胞清除。如吸 入菌量大，超過機體的防御功能可發(fā)病，在肺組織內(nèi)形成肉芽月中結(jié)節(jié)或月中塊， 可為單個或多個，直徑約1 8cm,多數(shù)在胸膜下，常誤診為肺結(jié)核或肺癌。鏡 下可見肉芽月中內(nèi)有隱球菌和巨噬細胞。有時巨噬細胞排列在病灶周圍甚似結(jié)核 結(jié)節(jié)。臨床癥狀輕重不一，可毫無癥狀。輕者可有發(fā)熱，干咳，偶有少量咯血， 乏力，體重減輕。重癥患者有氣急和低氧血癥。影像學(xué)特征為

39、胸膜下結(jié)節(jié)或團 塊，單發(fā)或多發(fā)，邊緣光整，常有空洞形成，洞壁比較光滑，早期也可表現(xiàn)結(jié) 節(jié)或團塊影中低密度區(qū)，也可表現(xiàn)為肺炎樣陰影。診斷需要組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)，如經(jīng)皮肺活檢。合并腦膜炎者腦脊液墨 汁染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌有助于診斷。血清、腦脊液、肺泡灌洗液和胸腔積 液的隱球菌抗原檢測對診斷也有幫助。治療上可選用氟康哇、伊曲康唾或兩性霉素Bo對免疫功能正常的無癥狀者，可臨床觀察隨訪或口服氟康唾 200 400mg/d,療程36個月；有癥狀的 患者療程612個月，重癥患者尤其是合并隱球菌腦膜炎者可聯(lián)合兩種抗真菌 藥物治療，如兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞喀呢治療。(四)肺抱子菌肺炎肺抱子菌肺炎(pneumocystis pneumonia , PCP)!機會性感染疾病。肺抱 子菌(pneumocystis , PC)是哺乳動物和人的呼吸道發(fā)現(xiàn)的單細胞真菌屬，以 往稱為卡氏肺囊蟲(