河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(試行)(注解版第2章)課件

1、河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試 行）河南省職工醫(yī)院 楊景勛第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求Henan Province Zhigong Hospital第一節(jié)內(nèi)容與基本要求第二十條 門(mén)（急）診病歷指門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷與急診留觀(guān)病歷。用門(mén)（急）診手冊(cè)的由患者保管，用門(mén)診病歷與急診留觀(guān)病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門(mén)保管。 第二十二條 急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 第二十三條 門(mén)（急）診手冊(cè)或門(mén)診病歷中，對(duì)疾病的判斷書(shū)寫(xiě)為“初步印象”；急診留觀(guān)病歷中書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”。第二十四條 暫時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書(shū)寫(xiě)為“某某原因待查”。第二十五條 門(mén)診患者因同一種疾患三次不能確診

2、者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門(mén)診會(huì)診，或收入住院診治。門(mén)診會(huì)診情況、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師診查過(guò)程和指示意見(jiàn)，均由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門(mén)（急）診病歷中。第二十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十七條 法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情況。第二節(jié)門(mén)診與急診手冊(cè)第二十八條 門(mén)（急）診手冊(cè)包含手冊(cè)封面、就診記錄和化驗(yàn)單粘貼處。第二十九條 手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。(二)復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、

3、初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。復(fù)診主訴可寫(xiě)“病史同前”或不寫(xiě)，現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)、有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)等。第三十一條 門(mén)（急）診檢查的化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。第三十四條 初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別主訴現(xiàn)病史既往史陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果初步印象、處理意見(jiàn)醫(yī)師簽名等第三十六條 門(mén)診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并居中標(biāo)注頁(yè)腳頁(yè)碼。第三十七條 二級(jí)甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門(mén)，門(mén)診病歷由檔案管理部門(mén)統(tǒng)一管理。患者首次就診時(shí)可在門(mén)診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門(mén)診號(hào)。問(wèn)題：這里指的檔案管理部門(mén)是指門(mén)診病案管理部門(mén)？還是醫(yī)院的歸

4、檔病案管理部門(mén)？ 答復(fù)：設(shè)門(mén)診檔案管理部門(mén)的醫(yī)院，門(mén)診病歷由門(mén)診病案管理部門(mén)管理。第三十八條 患者就診時(shí)門(mén)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。第三十九條 門(mén)診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，門(mén)診病歷由檔案管理部門(mén)統(tǒng)一收回。第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門(mén)（急）診患者的檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)診病歷。第四節(jié)急診留觀(guān)病歷第四十一條 急診留觀(guān)病歷指急診患者因病情需要留急診觀(guān)察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀(guān)察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。第四十三條 病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間

5、、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。(一)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(二)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)記錄查房?jī)?nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱(chēng)。(三)留住觀(guān)察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。(四)病危、病重，或特殊診療時(shí)，需患者或家屬簽署知情同意書(shū)等醫(yī)學(xué)文書(shū)。(五)出觀(guān)察室需有記錄。第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單同住院病歷。第四十五條 急診留觀(guān)病歷應(yīng)單列編號(hào)，并在相應(yīng)留住觀(guān)察患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號(hào)；非住院患者應(yīng)注明去向。問(wèn)題：國(guó)家2009年關(guān)于急診留觀(guān)的要求都是72小時(shí)，這是紅頭文件，三級(jí)醫(yī)院不能減為48小時(shí)。 答復(fù)：1.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)

6、（2008）27號(hào)文關(guān)于印發(fā)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）的通知中“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值”規(guī)定：“（二十五）急診留觀(guān)時(shí)間48小時(shí)”。2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)中醫(yī)藥發(fā)（2008）16號(hào)文，關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）的通知規(guī)定：“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值（二十五）急診留觀(guān)時(shí)間48小時(shí)”。3.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）50號(hào)文關(guān)于印發(fā)急診科建設(shè)與管理指南（試行）的通知第十二條中規(guī)定：“急診科應(yīng)當(dāng)急診患者留觀(guān)時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)?！?.衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年9月27日頒布的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)中，第一、急診工作制度中規(guī)定：“留院觀(guān)察時(shí)間一般不超過(guò)三天（72 小時(shí)）?！弊?/p>

7、：本條為新增條款，對(duì)急診留觀(guān)記錄作出了要求。臨床實(shí)務(wù)中，留觀(guān)病人是醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，這類(lèi)病人一旦突然出現(xiàn)病情變化，則因醫(yī)方的注意程度不夠或患方對(duì)病情惡化的難以理解，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，完善的病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的唯一途徑。關(guān)于急診留觀(guān)時(shí)間，衛(wèi)生部的新規(guī)中并沒(méi)有明確規(guī)定，新版的衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，平均不超過(guò)72小時(shí)。結(jié)合實(shí)際情況，我們按照省里的規(guī)定執(zhí)行。Henan Province Zhigong Hospital對(duì)于病情復(fù)雜、病情危重、病情極可能迅速惡化或有其他明顯住院治療指征的患者，從我院實(shí)際出發(fā)不宜留觀(guān)，而應(yīng)積極建議患者住院；對(duì)于應(yīng)該留觀(guān)（或住院）而拒絕醫(yī)師建議的門(mén)（急診）患者，接診醫(yī)師務(wù)必在充分告知患者病情和建議后，在留觀(guān)記錄本上記錄患者基本情況、檢查結(jié)果、初步診斷、醫(yī)師建議、可能后果、患方拒絕醫(yī)師建議的事實(shí)，由患者本人或其合法代理人簽字確認(rèn)后方能讓其離院；對(duì)于拒絕醫(yī)師建議又拒絕簽字的患者，除按事實(shí)記錄在