危險化學品建設項目安全許可申請書

1、PAGE PAGE 19申請日期期：申請編編號：危險化學學品建設設項目安安全許可可申請書書（試行）項目名名稱申請事項項申請單位位經 辦 人聯(lián)系電話話填寫日期期國家安全全生產監(jiān)監(jiān)督管理理總局編編制填寫說明明一、本申申請書封封面中的的 “申請日日期”、“申請編編號”，由負負責實施施危險化化學品生生產、儲儲存建設設項目(以下簡簡稱建設設項目)安全許許可的安安全生產產監(jiān)督管管理部門門（以下下簡稱實實施部門門）受理理人填寫寫；本申申請書的的其他內內容，由由申請單單位的人人員填寫寫。二、本申申請書可可以用鋼鋼筆、簽簽字筆填填寫，字字跡要清清晰、工工整；也也可以用用打印機機打印四四號字文文本，但但“負責人人

2、簽字”必須由由本人用用鋼筆、簽字筆筆簽署姓姓名。三、本申申請書“申請單單位”是指危險化化學品建建設項目目安全許許可實施施辦法（安全全監(jiān)管總總局令第第8號）規(guī)定的的建設單單位，“建設項項目所在在單位”是指“申請單單位”依法設設立的分分支機構構。四、本申申請書封封面中，“項目名名稱”欄，填填寫需要要政府或或者投資資主管部部門審批批或者核核準、備備案的建建設項目目名稱；“申請事事項”欄，分分別填寫寫申請建建設項目目設立和和安全設設施設計計、投入入生產（使用）等3個個階段的的安全許許可事項項，即分分別填寫寫設立審審查和安安全設施施設計審審查、竣竣工驗收收；“申請單單位”欄，填填寫申請請單位“企業(yè)法法人

3、營業(yè)業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)執(zhí)照”、“企業(yè)名名稱預先先核準通通知書”上的企企業(yè)名稱稱。五、本申申請書“申請單單位”和“建設項項目所在在單位”欄目中中的“名稱”和“地址”，分別別填寫申申請單位位和建設設項目所所在單位位“企業(yè)法法人營業(yè)業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)執(zhí)照”、“企業(yè)名名稱預先先核準通通知書”上的企企業(yè)名稱稱和企業(yè)業(yè)住所。未設立立分支機機構的申申請單位位，僅填填寫“申請單單位”欄的內內容。六、本申申請書“申請單單位”和“建設項項目所在在單位”欄中的的“經濟類類型”，按照照國家統(tǒng)統(tǒng)計局和和原國家家工商行行政管理理局關關于劃分分企業(yè)登登記注冊冊類型的的規(guī)定（國統(tǒng)統(tǒng)字1199882000號），填寫寫企業(yè)登

4、記記注冊類類型。七、本申申請書“建設項項目可行行性研究究單位”欄，僅僅在申請請建設項項目設立立審查時時填寫。其中，“單位名名稱”和“通訊地地址”欄，分分別填寫寫承擔該該建設項項目可行行性研究究的單位位“企業(yè)法法人營業(yè)業(yè)執(zhí)照”上的企企業(yè)名稱稱和住所所；“經濟類類型”欄，填填寫內容容同“六”。八、本申申請書“建設項項目安全全評價單單位”欄，在在申請建建設項目目設立審審查和建建設項目目安全設設施竣工工驗收時時填寫。其中，“單位名名稱”和“通訊地地址”欄，分分別填寫寫承擔該該建設項項目安全全評價的的單位“企業(yè)法法人營業(yè)業(yè)執(zhí)照”上的企企業(yè)名稱稱和住所所；“經濟類類型”欄，填填寫內容容同“六”；“資質級級

5、別”和“資質證證書編號號”欄，分分別填寫寫承擔該該建設項項目安全全評價的的單位取取得的“安全評評價資質質證書”上的級級別和編編號。九、本申申請書“建設項項目安全全設施設設計單位位”欄，僅僅在申請請建設項項目安全全設施設設計審查查時填寫寫。其中中，“單位名名稱”和“通訊地地址”欄，分分別填寫寫承擔該該建設項項目安全全設施設設計的單單位“企業(yè)法法人營業(yè)業(yè)執(zhí)照”上的企企業(yè)名稱稱和住所所；“經濟類類型”欄，填填寫內容容同“六”；“資質級級別”、“經營范范圍”和“資質證證書編號號”欄，分分別填寫寫承擔該該建設項項目安全全設施設設計的單單位取得得的“設計資資質證書書”上的級級別、設設計范圍圍和編號號。十、

6、本申申請書“建設項項目安全全設施施施工單位位”欄，僅僅在申請請建設項項目安全全設施竣竣工驗收收時填寫寫。其中中，“單位名名稱”和“通訊地地址”欄，分分別填寫寫承擔該該建設項項目安全全設施施施工的單單位“企業(yè)法法人營業(yè)業(yè)執(zhí)照”上的企企業(yè)名稱稱和住所所；“經濟類類型”欄，填填寫內容容同“六”；“資質級級別”、“經營范范圍”和“資質證證書編號號”欄，分分別填寫寫承擔該該建設項項目安全全設施施施工的單單位取得得的“施工資資質證書書”上的級級別、施施工范圍圍和編號號。十一、本本申請書書“項目類類型”欄，按按照下列列分類進進行多項項選擇性性填寫：新建危危險化學學品生產產項目；新建危危險化學學品儲存存項目；

7、改建危危險化學學品生產產項目；改建危危險化學學品儲存存項目；擴建危危險化學學品生產產項目；擴建危危險化學學品儲存存項目。十二、本本申請書書“建設地地址”欄，填填寫建設設項目在在其所在在地行政政區(qū)劃中中的位置置。十三、本本申請書書“建設項項目安全全許可意意見書文文號”欄，在申申請建設設項目安安全設施施設計審審查時，填寫該該建設項項目設立立安全審審查后實實施部門門向申請請單位出出具的建建設項目目安全許許可意見見書的文文件編號號；在申申請建設設項目安安全設施施竣工驗驗收時，填寫該該建設項項目設立立安全設設施設計計審查后后實施部部門向申申請單位位出具的的建設項項目安全全許可意意見書的的文件編編號。十四

8、、本本申請書書“總投資資”和“安全投投資”欄，在在申請建建設項目目設立審審查時，分別填填寫建設設項目可可行性研研究中估估算的總總投資金金額和安安全設施施投資金金額；在在申請建建設項目目安全設設施設計計審查時時，分別別填寫建建設項目目設計“投資概概算”中的總投投資金額額和安全全設施投投資金額額；在申申請建設設項目安安全設施施竣工驗驗收時，“投資決決算”和“安全設設施投資資額”欄，分分別填寫寫建設項項目竣工工后決算算的總投投資金額額和安全全設施投投資金額額。十五、本本申請書書“建設項項目生產產區(qū)周邊邊狀況”和“建設項項目儲存存區(qū)周邊邊狀況”欄，不不在現有有企業(yè)生生產區(qū)或或者儲存存區(qū)內的的建設項項目

9、，僅僅填寫外外部情況況；危險險化學品品儲存建建設項目目，僅填填寫建設設項目儲儲存區(qū)周周邊狀況況。十六、本本申請書書“生產或或者儲存存裝置設設施情況況”中的“工藝技技術簡述述及來源源”欄，填填寫通用用的化工工專業(yè)術術語和該該技術開開發(fā)單位位的名稱稱；“主要設設備名稱稱及來源源”欄，填填寫組成成裝置或或者設施施的塔、釜、槽槽、泵、罐、爐爐、壓縮縮機、換換熱器、電機等等和制造造企業(yè)名名稱。十七、本本申請書書“輔助工工程情況況”，填寫寫為實現現危險化化學品生生產、儲儲存的水水、電、氣等輔輔助工程程的情況況。十八、本本申請書書“可能發(fā)發(fā)生的危危險化學學品事故故應急救救援措施施”欄，在在申請建建設項目目設

10、立審審查和申申請建設設項目安安全設施施設計審審查時填填寫相應應的內容容。十九、本本申請書書“管理和和技術人人員配備備情況”、“安全管管理制度度”和“建設項項目試生生產（使使用）情情況”欄，僅僅在申請請建設項項目安全全設施竣竣工驗收收時填寫寫相應的的內容。二十、本本申請書書設置的的欄目尺尺寸，不不能滿足足填寫內內容的需需要時，可自行行設置欄欄目尺寸寸，但不不能改變變表格外外邊距的的尺寸；本申請請書設置置的欄目目中表格格數量不不能滿足足填寫內內容的需需要時，可自行行設置續(xù)續(xù)表，格格式和內內容要求求應與本本申請書書的表格格一致；申請單單位在填填寫申請請書時，申請書書封面不不編制頁頁碼，其其他重新新編

11、制申申請書的的自然頁頁碼。申請單位位名稱地址郵政編碼碼電子郵箱箱經濟類型型聯(lián)系電話話傳真電話話法定代表表人安全生產產負責人人申請單位位意見：主要負責責人：（簽字）（加加蓋公章章處）年月日建設項目目所在單單位名稱地址郵政編碼碼電子郵箱箱經濟類型型聯(lián)系電話話傳真電話話主要負責責人安全生產產負責人人建設單位位意見：主要負責責人：（簽字）（加加蓋公章章處）年月日建設項目目可行性性研究單單位單位名稱稱通訊地址址經濟類型型聯(lián)系電話話郵政編碼碼法定代表表人項目負責責人單位簡介介：建設項目目安全評評價單位位單位名稱稱通訊地址址經濟類型型聯(lián)系電話話郵政編碼碼資質級別別資質證書書編號法定代表表人項目負責責人單位簡

12、介介：建設項目目安全設設施設計計單位單位名稱稱通訊地址址經濟類型型聯(lián)系電話話郵政編碼碼資質級別別經營范圍圍證書編號號法定代表表人項目負責責人單位簡介介：建設項目目安全設設施施工工單位單位名稱稱通訊地址址經濟類型型聯(lián)系電話話郵政編碼碼資質級別別經營范圍圍證書編號號法定代表表人項目負責責人單位簡介介：項目類型型 建設地址址 建設項目目安全許許可意見見書文號號總投資萬元安全投資資萬元技術及來來源簡介介： 工藝流程程簡介： 建設項目目生產區(qū)區(qū)周邊狀狀況內部外部建設項目目儲存區(qū)區(qū)周邊狀狀況內部外部序號項目生產或者儲存裝置設施情況裝置設施施名稱擬設計能力物料名稱產品名稱工藝技術術簡述及及來源主要設備備名稱及及來源備注序號項目輔助工程程情況工程名稱擬設計能能力或者者負荷介質或者者物料來源主要設備備名稱及及來源備注序號項目生產儲存涉及的危險化學品基本理化性能指標品名燃