2022醫(yī)學課件外科補液規(guī)范

1、外科補液第一頁，共十六頁。一、水的代謝1、腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)約500mL。這種蒸發(fā)比較恒定，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，那么從皮膚喪失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚喪失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大局部重吸收，只有100mL左右從糞排出。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。第二頁，共十六頁。二、電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)

2、：多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常需要量也為4.56g。2、鉀離子(K+)：無鉀也排。正常成人每日排出鉀約35g，正常需要量也是此數(shù)值。 3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。第三頁，共十六頁。三、體液失衡 1、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液喪失如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等引起。治療以補充平衡鹽液為主。2、高滲性脫水：因進水量缺乏(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。治療以補水5%葡萄糖為主。2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復嘔吐造成。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應(yīng)補高滲

3、鹽水。第四頁，共十六頁。三、體液失衡1、低血鉀：血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。2、高血鉀：血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。3、代謝性酸中毒：代謝性酸中毒外科最常見。輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解，重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉。4、代謝性堿中毒：代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸喪失過多，導致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。第五頁，共十六頁。四、補液原那么1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液喪失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應(yīng)當用等滲的液

4、體來補充。只有尿量到達每小時40毫升以上時，鉀的補充才是平安的。2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。 3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓上升至正常，此后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應(yīng)該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。第六頁，共十六頁。五、平安補液的監(jiān)護指標1、中心靜脈壓(CVP)：正常為

5、510cm水柱。協(xié)同檢測CVP和血壓變化可以評估補液效果。2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量缺乏；假設(shè)充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；假設(shè)變快變?nèi)?，預示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。第七頁，共十六頁。六、圍術(shù)期液體需要量1維持性液體治療 指病人術(shù)前因進食障礙或禁食而導致的液體喪失，包括隱性失水和顯失水兩局部。隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸喪失的水分，機體能量消耗的25用于隱性失水的散失，每1kc

6、al能量消耗可引起0.5m1水分喪失。機體每日能量消耗估計方法：以體重為單位計算方式：010kg為100kcalkgd；1120kg為50kcalkgd；20kg以上為20kcalkgd。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10100+1050+4020=2300(kcald)。那么，該病人的隱性失水量為23000.5=1150(mld)。 第八頁，共十六頁。六、圍術(shù)期液體需要量 顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分喪失。根據(jù)測算，每100kcal能量的消耗約可引起65m1水份喪失。因此，體重為60kg的病人每日顯性失水估計為：0.652300=1495(m1)。 此外，機體每消

7、耗1kcal的能量，還可經(jīng)生化反響產(chǎn)生0.15m1內(nèi)生水，即0.152300=345(m1)。故每日維持性液體需要量總量為：1150+1495-345=2300(m1)，即相當于1mlkcald。第九頁，共十六頁。六、圍術(shù)期液體需要量2.補償性液體治療 補償性液體治療是指對由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w喪失進行補充。它包括：術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲)；體重為110kg按4mlkgh，1120kg按2mlkgh，21kg以上按1mlkgh。體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計為：104+102+401=100(mlh)。對于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：麻醉和手術(shù)

8、喪失量：小手術(shù)喪失量為4mlkgh，中等手術(shù)為6mlkgh，大手術(shù)為8mikgh：額外喪失量：主要為手術(shù)中出血量。第十頁，共十六頁。六、圍術(shù)期液體需要量3.圍手術(shù)期液體量的估算 根據(jù)上面的表達，體重為60kg的病人，經(jīng)術(shù)前8小時禁食禁飲，接受3小時中等大小的手術(shù)，其圍術(shù)期輸液量大致計算如下：(2300824)+(1008)+(6603)+出血量=2647+出血量(m1)第十一頁，共十六頁。七、臨床補液成分1、能量：包括葡萄糖和脂肪乳劑。2、復方氨基酸溶液：腸外營養(yǎng)唯一氮源 。3、電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。4、維生素：復方注射液5、微量元素：復方注射液6、血漿代用品：右旋糖酐、羥乙基淀粉、

9、明膠類代血漿第十二頁，共十六頁。 謝謝！第十三頁，共十六頁。靜息能量消耗REE:25kcal/kg/d,通常擇期手術(shù)增加10%，創(chuàng)傷、感染時增加20-40%。60kg體重每天需要1500-1800kcal 85%來自碳水化合物和脂肪，15%來自氨基酸，熱氮比為：100-150:11g葡萄糖提供4kcal；1ml10%脂肪乳提供1kcal10%葡萄糖1500ml 20%力能250ml 七、臨床補液成分第十四頁，共十六頁。 正常機體氨基酸需要量為0.8-1.0g/kg/d，應(yīng)激、創(chuàng)傷時科大1.2-1.5g/kg/d。 通常所用平衡氨基酸溶液含EAA8種，NEAA 8-12種，適用于大多數(shù)病人谷氨酰胺：為小腸粘膜主要能源物質(zhì)，缺乏可致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位。水溶性差，常用谷氨酰胺二肽甘氨酸-谷氨酰胺、丙氨酸-谷氨酰胺 七、臨床補液成分 第十五頁，共十六頁。內(nèi)容總結(jié)外科補液。這種喪失也是恒