妊娠合并高血壓

1、妊娠合并高血壓診治中日友好醫(yī)院范書英妊娠合并高血壓。主要從以下幾個(gè)方面開始講解。首先妊娠合并高血壓有哪些危害？妊娠合并高血壓是妊娠過程中最常見的一種臨床情況，它的患病率大概占到妊娠的5%到10%左右，其中70%是妊娠有關(guān)的高血壓，其余的30%是在妊娠以前即存在的高血壓。妊娠高血壓是孕期和圍產(chǎn)期死亡的重要原因，在與妊娠相關(guān)的死亡原因中占到了12.3%。同時(shí)，妊娠高血壓也是新生兒死亡和發(fā)病率增高的一個(gè)重要原因。在講妊娠高血壓之前，我們需要了解一下妊娠期心血管參數(shù)的一些生理性的變化。在妊娠期間，無論是收縮壓、舒張壓，還是平均動(dòng)脈壓都會(huì)在妊娠的早期出現(xiàn)下降，在妊娠的中期，也就是20到24周以后降到最低

2、。之后，這個(gè)血壓會(huì)逐步的上升到妊娠之前的水平。收縮壓在整個(gè)妊娠過程當(dāng)中可以下降4到6個(gè)毫米汞柱，舒張壓在妊娠的早期可以下降到8到15個(gè)毫米汞柱，而平均動(dòng)脈壓下降約6到10個(gè)毫米汞柱。其他的包括心室率、每搏量、每分輸出量都會(huì)在妊娠期間發(fā)生一些變化，其中心率和每搏量在妊娠的中期會(huì)達(dá)到最高，然后就趨于穩(wěn)定。心輸出量是在妊娠的第6個(gè)月達(dá)到高峰，之后持續(xù)到妊娠結(jié)束。妊娠期間血壓的生理性改變?yōu)槭裁次覀円私?？首先是因?yàn)檠獕合陆得黠@的時(shí)候，會(huì)掩蓋患者之前存在的輕度的高血壓。妊娠早期血壓下降的原因有哪些？主要有兩點(diǎn)：第一，與血容量增加，平均動(dòng)脈壓和全身血管阻力降低，心輸出量增加有關(guān)；第二，與血管對血管緊張素2

3、的反應(yīng)性降低和內(nèi)皮前列腺素和一氧化氮的產(chǎn)量增加有關(guān)。妊娠合并高血壓的定義、分度以及分類。妊娠合并高血壓的定義與普通的成人的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有什么區(qū)別，收縮期血壓大于等于140毫米汞柱或者舒張壓大于等于90毫米汞柱的時(shí)候，即可診斷為妊娠合并高血壓。但是妊娠合并高血壓的分度與成人的血壓的分度是不相同的。孕期高血壓教育組織制定的正?；蚩山邮艿难獕旱臉?biāo)準(zhǔn)是收縮壓小于等于140毫米汞柱，舒張壓小于等于90毫克汞柱。當(dāng)收縮壓在140到150毫米汞柱之間，舒張壓在90到109毫米汞柱之間的時(shí)候，定義為輕度高血壓。當(dāng)收縮壓大于等于160毫米汞柱，舒張壓大于等于110毫米汞柱的時(shí)候，定義為重度高血壓。妊娠合并

4、高血壓的分類有大概幾種。根據(jù)孕期高血壓教育項(xiàng)目工作組的分類分為四類：一是慢性高血壓；二是妊娠期高血壓；三是在慢性高血壓基礎(chǔ)上的妊娠期的高血壓；四是出生之前無法分類的高血壓。那中國2010版制定的中國高血壓防治指南明確的指出妊娠高血壓可以分為三類：第一類是慢性的高血壓；第二類是妊娠期高血壓；第三類是先兆子癇。什么樣是慢性高血壓？慢性高血壓的定義是指孕20周之前發(fā)現(xiàn)的或者持續(xù)超過產(chǎn)后12周的高血壓。它的患病率大概占到孕婦的3%左右，而且呈逐年增加的趨勢。慢性高血壓主要與肥胖、晚育等因素有關(guān)。慢性高血壓不僅會(huì)增加先兆子癇的發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)增加新生兒低出生體重的發(fā)生率，增加新生兒心血管、食管、尿道先天

5、畸形的發(fā)生率。第二什么是妊娠期高血壓。妊娠期高血壓的定義是指妊娠20周以后誘發(fā)的高血壓，不伴有明顯的蛋白尿，在產(chǎn)后的42天血壓可以恢復(fù)正常。它的發(fā)病率要占到所有孕婦的5%到6%左右，發(fā)生的原因并不是很清楚。妊娠高血壓第一可以發(fā)展為先兆子癇或者發(fā)展為慢性的高血壓，如果在孕期之間出現(xiàn)了蛋白尿，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該診斷先兆子癇，如果血壓持續(xù)升高，則應(yīng)該診斷為慢性高血壓。第三介紹一下什么是先兆子癇和子癇。先兆子癇是指在孕20周以后新發(fā)的高血壓，伴有明顯的蛋白尿。所謂明顯的蛋白尿是指每升里邊蛋白有300個(gè)毫米或者在24小時(shí)尿蛋白定量大于等于500個(gè)毫克，或者尿常規(guī)里蛋白是大于等于2個(gè)加號。先兆子癇的發(fā)生率在妊

6、娠高血壓當(dāng)中發(fā)生率大概是5%。當(dāng)血壓大于等于160/110毫米汞柱，同時(shí)伴有大量的蛋白尿，出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。包括血小板計(jì)數(shù)的下降，轉(zhuǎn)氨酶的異常，這個(gè)時(shí)候就要診斷為重度先兆子癇，重度先兆子癇通常合并的胎盤功能的異常。先兆子癇好發(fā)于初產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦的發(fā)病率要明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦。其次，在經(jīng)產(chǎn)婦當(dāng)中，再婚的經(jīng)產(chǎn)婦要大于普通的經(jīng)產(chǎn)婦。先兆子癇會(huì)有一些很嚴(yán)重的后果，首先會(huì)影響器官的灌注，包括肝臟、腎臟、心臟、腦子，還有肺，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)發(fā)生多器官功能的衰竭。其中，30%的患者會(huì)引起胎盤功能不全，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至胎兒死亡。先兆子癇患者發(fā)生了癲癇的時(shí)候就要診斷為子癇。子癇可以發(fā)

7、生在產(chǎn)前、分娩過程當(dāng)中、產(chǎn)褥期以及產(chǎn)后1個(gè)月之內(nèi)。它的發(fā)生率大概占到了33%左右，沒有先兆子癇病史的孕婦同樣是可以發(fā)生的。先兆子癇有一些誘發(fā)的重要的危險(xiǎn)因素，這個(gè)是大家需要了解的。首先未產(chǎn)婦、多胎妊娠的患者容易發(fā)生先兆子癇。其次，合并高血壓、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖、腎臟病的患者也容易發(fā)生先兆子癇。其他的一些誘發(fā)因素包括高凝的狀態(tài)、抗磷脂抗體綜合癥、先兆子癇家族史、先兆子癇的病史以及黑人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位地下的病人容易發(fā)生先兆子癇。先兆子癇的早期診斷是非常重要的。它的診斷的關(guān)鍵特征是要存在蛋白尿，但是約20%的先兆子癇的患者并沒有蛋白尿。因此，對任何有相關(guān)癥狀和體征的合并高血壓的孕婦，即使沒有蛋白

8、尿的時(shí)候也應(yīng)該警惕先兆子癇的可能性。目前對先兆子癇方面研究的一些最新進(jìn)展顯示，尿蛋白和肌酐的比值與24小時(shí)尿蛋白的排泄率有相關(guān)性，這些可以預(yù)測先兆子癇的發(fā)生。子癇的早期診斷還包括了一些因子，包括胎盤生長因子，可溶性的FMS樣酪氨酸激酶以及胎盤蛋白13。早孕期和中孕期子宮動(dòng)脈的多普勒測速異常也有助于預(yù)測先兆子癇的發(fā)生。關(guān)于先兆子癇怎么樣去預(yù)防，以前有過很多探索性的研究。早期性的研究顯示，低劑量的阿司匹林和維生素C的預(yù)防證據(jù)不充分。一篇文章對27項(xiàng)，約11348個(gè)孕婦進(jìn)行了一項(xiàng)研究，低劑量的阿司匹林能夠帶來輕中度的獲益，可以預(yù)防子癇的發(fā)生。因此，在2011年英國的NICE指南對阿司匹林提出了如下意

9、見。第一，高危先兆子癇的孕婦和先兆子癇危險(xiǎn)因素大于等于1個(gè)的孕婦，也就是中危的患者，在孕12周以后可以口服阿司匹林75毫克每天，直至分娩結(jié)束。所謂先兆子癇高危的病例是指前次妊娠中存在高血壓或者合并慢性腎臟病、糖尿病、慢性高血壓、紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合癥以及其他的一些自身免疫病。中危的病例中首次懷孕年齡大于等于40歲，妊娠間隔期大于10年，體重指數(shù)大于等于30公斤每平米，多胎妊娠以及先兆子癇家族史。先兆子癇的其他預(yù)防措施包括有利尿劑和鈣劑。關(guān)于利尿劑早期認(rèn)為先兆子癇是與鈉潴留有關(guān)的，目前認(rèn)為先兆子癇患者的血容量低于正常。因此，利尿劑因?yàn)闀?huì)加重低血容量，并激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，從而加重了高血壓

10、，因此利尿劑現(xiàn)在已經(jīng)不被推薦。關(guān)于鈣劑，2006年一項(xiàng)入選8325名孕婦的隨機(jī)對照雙盲研究表明，盡管補(bǔ)鈣無法預(yù)防先兆子癇，但是卻能夠降低先兆子癇的并發(fā)癥。最近一項(xiàng)隨機(jī)入選524名日常鈣攝入量低的健康初產(chǎn)婦的研究表明，補(bǔ)充鈣劑能夠顯著的降低先兆子癇和早產(chǎn)的發(fā)生率。提示補(bǔ)鈣或許有一些益處，尤其是對那些日常鈣攝入量比較低的孕婦。第三部分我們來講一下妊娠合并高血壓的處理。首先講一下妊娠期高血壓的處理。妊娠期高血壓的處理原則主要依賴于三個(gè)方面：血壓的水平；妊娠的年齡以及相關(guān)母體和胎兒的危險(xiǎn)因素。處理主要分為兩個(gè)方面：一個(gè)是非藥理學(xué)的處理；一個(gè)是藥理學(xué)的處理。非藥理學(xué)的處理方面主要是要患者臥床休息，減少活

11、動(dòng)。但是應(yīng)該避免減重或者過分限制鹽的攝入。非藥理學(xué)的處理適用于收縮壓在140到149毫米汞柱之間，舒張壓在90到109毫克汞柱之間。關(guān)于藥理學(xué)的處理方面，就是什么樣血壓需要啟動(dòng)藥理治療？不同的國家有不同的切點(diǎn)，在美國認(rèn)為收縮壓、舒張壓大于等于160/105毫米汞柱的時(shí)候，才要啟動(dòng)藥理治療，關(guān)于血壓的具體降低目標(biāo)也不是很確定。在加拿大當(dāng)血壓大于等于140/90的時(shí)候就要啟動(dòng)藥理治療，它的血壓治療的目標(biāo)是要舒張壓在80到90毫米汞柱之間。澳大利亞起點(diǎn)是血壓大于等于160/90毫米汞柱。在德國收縮壓的起點(diǎn)是要大于等于160/100毫米汞柱。關(guān)于啟動(dòng)藥物治療的時(shí)候，這些血壓的起點(diǎn)不同的指南都有不同的標(biāo)

12、準(zhǔn)。孕期高血壓教育項(xiàng)目組的血壓的起點(diǎn)是收縮壓在150160毫米汞柱或者舒張壓在100到110毫米汞柱的時(shí)候，血壓啟動(dòng)降壓。但是他同時(shí)指出合并腎功能不全或心室肥厚等靶器官損害的患者，當(dāng)舒張壓大于90毫米汞柱的時(shí)候，即可啟動(dòng)藥物治療。2007年ESC指南明確指出當(dāng)收縮壓大于等于150毫米汞柱或者舒張壓大于等于95毫米汞柱的時(shí)候應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療。2010年NICE指南指出妊娠期高血壓的目標(biāo)血壓水平應(yīng)該控制在150和100毫米汞柱之內(nèi)，其中尤其指出舒張壓不能低于80毫米汞柱。在2010中國頒布的中國高血壓防治指南指出當(dāng)妊娠期高血壓大于等于150/100毫米汞柱的時(shí)候就應(yīng)該啟動(dòng)治療，他的目標(biāo)水平是在13

13、0到140，80到90毫米汞柱之間。妊娠期輕中度高血壓的治療原則是指血壓小于等于160/110毫米汞柱的孕婦來說。妊娠期輕中度高血壓患者的治療原則我們應(yīng)該掌握以下幾點(diǎn)，第一對血壓小于等于160/110毫米汞柱的患者來說，因?yàn)槟壳暗呐R床實(shí)驗(yàn)并沒有顯示輕中度的高血壓能夠從藥物治療里獲益，而且不管你是慢性的高血壓，還是妊娠的高血壓，無論你是否治療，患者在嚴(yán)重的高血壓的發(fā)生率，先兆子癇、早產(chǎn)、新生兒死亡、低育齡新生兒出生率等等方面都沒有明確的差別。因此對妊娠期輕中度高血壓的患者并不主張治療。妊娠期高血壓在孕期的血壓大于等于140/90毫米汞柱，同時(shí)合并以下情況的時(shí)候就要考慮藥物治療了。第一合并妊娠期蛋

14、白尿；第二妊娠28周前存在的高血壓；第三妊娠高血壓合并蛋白尿或者有癥狀；第四慢性高血壓和靶器官的損傷；第五慢性高血壓這些基礎(chǔ)上的妊娠期高血壓這些都是用藥物治療的。關(guān)于治療藥物方面的選擇，中樞的降壓藥、B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、直接血管擴(kuò)張劑量和利尿劑均可以選擇。目前通常會(huì)首選中樞作用的降壓藥，其中甲基多巴被證實(shí)安全有效，但是同時(shí)也要注意它的副作用，包括會(huì)引起抑郁、肝損以及溶血性貧血。如果沒有甲基多巴的時(shí)候可以選擇可樂定，它的有效性與安全性與甲基多巴是非常相似的。在B受體阻滯劑方面要首選拉貝洛爾，它的安全性跟甲基多巴相似，而且比甲基多巴可能更有效，但是應(yīng)該警惕新生兒低血糖的發(fā)生。孕婦高血壓是禁

15、止使用阿替洛爾的，因?yàn)闀?huì)引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。直接血管擴(kuò)張劑方面首選肼苯噠嗪，這是一個(gè)非常有效的靜脈藥物，但是會(huì)引起多神經(jīng)病、心動(dòng)過緩以及藥物誘導(dǎo)的狼瘡等等這些。利尿劑方面禁止選擇螺內(nèi)酯，因?yàn)榭赡苡刑旱目剐奂に氐男?yīng)?？梢赃x擇噻嗪類的，但是會(huì)引起血容量不足以及電解質(zhì)的紊亂。接下來我們看一下B受體阻滯劑方面的一些信息。剛才我們已經(jīng)提到拉貝洛爾的有效和安全性都是良好的，并且要禁止使用阿替洛爾，這是因?yàn)樵兄衅趹?yīng)用阿替洛爾會(huì)導(dǎo)致胎兒生長受限和低體重胎兒發(fā)生率的增加。對準(zhǔn)備受孕或者孕早期的患者應(yīng)該避免使用阿替洛爾。但是在妊娠的后期使用美托洛兒或者比索洛兒也是安全有效的。關(guān)于利尿劑的選擇其實(shí)會(huì)爭議，早期

16、認(rèn)為會(huì)影響胎盤的灌注而被禁用利尿劑，但是目前認(rèn)為利尿劑與不良事件的發(fā)生其實(shí)沒有任何的關(guān)系。長期服用利尿劑的婦女在妊娠以后，在沒有發(fā)生先兆子癇的情況下，可以繼續(xù)應(yīng)用。對那些藥物控制適當(dāng)，并且耐受良好的慢性高血壓患者來說，應(yīng)該延續(xù)他的降壓策略，但是對正在服用ACILs或ARBs的患者是除外的,早孕期應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)臏p少降壓藥的劑量。再次重申ACEI/ARB或者是腎素抑制劑是禁用于任何孕婦的，因?yàn)镽AS系統(tǒng)對母體和胎兒發(fā)育來說都是非常至關(guān)重要的。對3個(gè)月之前使用ACEI/ARB或者腎素抑制劑的這個(gè)研究顯示他的先天畸形的發(fā)生率是要增加了2.7倍。我們講一下慢性高血壓的治療策略。在制定治療策略的時(shí)候，要注意三

17、點(diǎn)。第一年輕女性短期內(nèi)，也就是4到5個(gè)月的這種高血壓，不會(huì)增加他一生中和懷孕期間的這種心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第二如果孕期血壓過低將會(huì)影響胎盤的灌注和胎兒的血液循環(huán)，因此孕婦的血壓控制相對要寬松一些。第三在孕早期的時(shí)候血壓會(huì)出現(xiàn)一些生理性的降低，因此對正在服用降壓藥物，而且已經(jīng)準(zhǔn)備妊娠的患者應(yīng)該臨床的減少降壓藥的劑量。第三我們來重點(diǎn)看一下妊娠期合并高血壓的一個(gè)緊急的處理。當(dāng)一個(gè)孕婦的血壓超過了170/110毫米汞柱的時(shí)候，就需要緊急處理。可以選擇的藥物有拉貝洛兒、甲基多巴或者是硝苯地平、尼卡地平、硝普納、硝酸甘油等等，可以靜脈給藥，但是要注意硝普納有引起氰化物中毒的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期合并高血壓的

18、緊急方面是禁止使用肼苯噠嗪的，這是因?yàn)樗C萃分析顯示，肼苯噠嗪可以導(dǎo)致母體低血壓、少尿、剖腹產(chǎn)的比例增加和胎盤早剝等增加。對于一個(gè)輕中度的高血壓患者來說，硝苯地平的一個(gè)常規(guī)治療的確是不能獲益的。我們講一下先兆子癇的治療，首先來講一下先兆子癇的非藥物治療。在非藥物治療方面，引產(chǎn)應(yīng)該是最可靠的一個(gè)治療手段，但是引產(chǎn)在治療策略決定之前應(yīng)該平衡先兆子癇惡化和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。對于妊娠大于34周的重度先兆子癇患者以及妊娠32周至34周的重度先兆子癇患者保守治療無效的時(shí)候，可以考慮引產(chǎn)。當(dāng)妊娠小于28周的重度先兆子癇患者可以在密切檢測下進(jìn)行保守治療。研究顯示對收縮壓大于95毫米汞柱的輕度先兆子癇患者，當(dāng)妊娠大于3

19、7周時(shí)，引產(chǎn)能夠改善預(yù)后。當(dāng)先兆子癇的患者發(fā)生子癇時(shí)，無論處于妊娠的何種階段，均應(yīng)當(dāng)終止妊娠。接下來我們來講一下先兆子癇的降壓藥物治療。對輕度的先兆子癇患者來說，藥物治療的目標(biāo)就是延長妊娠，降壓藥物是否能夠改善輕度先兆子癇患者的預(yù)后，目前并不清楚。因此，對于輕度先兆子癇的患者是否應(yīng)用降壓藥也沒有一個(gè)明確的建議。對于重度先兆子癇的患者，它的治療目標(biāo)是降低血壓，預(yù)防腦出血。對血壓大于160/110毫米汞柱的患者給予降壓治療。將收縮壓要控制在140到155毫米汞柱之間。舒張壓控制在90到105毫米汞柱之間。當(dāng)重度先兆子癇患者發(fā)生血壓急劇升高的時(shí)候，需要靜脈應(yīng)用拉貝洛爾或者是肼苯噠嗪。先兆子癇的藥物治

20、療，首先來介紹一下硫酸鎂。硫酸鎂治療的目的是預(yù)防先兆子癇患者發(fā)生癲癇。與苯妥英和地西泮相比，硫酸鎂能夠更加有效的預(yù)防癲癇的發(fā)生，并且能夠降低孕婦的死亡率。對輕度先兆子癇患者來說，因?yàn)榘d癇的發(fā)生率比較低，因此是不是需要常規(guī)的應(yīng)用硫酸鎂還存在一些爭議。關(guān)于使用硫酸鎂能不能預(yù)防先兆子癇的發(fā)生？使用硫酸鎂在降低子癇方面是獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的，并且能夠降低胎盤早剝的發(fā)生率。先兆子癇的藥物治療還包括利尿劑、直接血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑以及ACEI或者是ARB的抑制劑。對利尿劑來說，目前觀點(diǎn)認(rèn)為慢性高血壓患者可以用，但是先兆子癇是不推薦的。對于直接血管擴(kuò)張劑，目前認(rèn)為由于圍產(chǎn)期的一些副作用，肼苯噠嗪不再作為優(yōu)選的

21、藥物。關(guān)于鈣離子拮抗劑在緊急的狀況下，只可以口服硝苯地平或者是靜脈滴注伊拉地平的。先兆子癇對今后一生中心血管風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)什么樣的關(guān)系？來自于病位對照的研究顯示先兆子癇的發(fā)生與他今后的心血管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是呈一個(gè)正相關(guān)的關(guān)系。就是先兆子癇的發(fā)生預(yù)測了以后發(fā)生心血管事件的機(jī)率是增加的，介于1.3到3.6之間。這里的心血管風(fēng)險(xiǎn)定義為缺血性的心臟病，冠狀動(dòng)脈疾病，心肌梗死，充血性心衰。上邊是一個(gè)病例對照研究，cohort研究也顯示先兆子癇發(fā)生以后，患者在以后一生中的心血管風(fēng)險(xiǎn)也是明顯增加的，增加的概率也大概在2到3倍左右之間。這里的心血管風(fēng)險(xiǎn)定義為缺血性的心臟病、冠心病、心肌梗死、出血性的心衰。在2011年美國頒布的AHA婦女心血管病防治指南也明確指出先兆子癇可能是心血管風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)早期的預(yù)測因素，因此他認(rèn)為妊娠提供了一個(gè)獨(dú)特的窗口，可以用于評價(jià)女性心血管病的