抗抑郁藥與麻醉

1、抗抑郁藥與麻醉XXXXXX XXX第1頁第2頁抑郁癥 是一個常見心境障礙，可由各種原因引發(fā)，以顯著而持久心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相當(dāng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。第3頁抑郁癥可分3類：隱匿性抑郁癥，表現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘、全身不適或疼痛，但抑郁情緒尚不太顯著；輕度抑郁癥，表現(xiàn)情緒較以前低沉、精力和興致均減退、睡眠不好、內(nèi)心焦慮、恐懼、有一定強迫觀念和癔病癥狀；重癥抑郁癥，出現(xiàn)妄想或幻覺、幻聽、消極消極、自責(zé)、厭世輕身等。第4頁抑郁癥許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）功效異常相關(guān)。在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)有效

2、量著手來選取藥品，目標(biāo)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)遞質(zhì)濃度增高，從而促進情緒正?；謴?fù)。抑郁癥單胺受體假說神經(jīng)遞質(zhì)降低第5頁三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）（抑制NE,5-HT再攝取藥品），包含1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等2）替林類：阿米替林，氯普替林等3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪5）其它：辛胺吲哚，三唑酮等抗抑郁藥品第6頁 TCA 是第一代抗抑郁藥品，作用機制是阻斷轉(zhuǎn)運蛋白該蛋白在突觸前膜釋放血清素、多巴胺和去甲腎上腺素時重吸收以上神經(jīng)遞質(zhì)。TCA藥品經(jīng)過阻斷該蛋白來延長以上神經(jīng)遞質(zhì)在突觸間隙停留時間，從而刺激突觸后膜受體細(xì)胞。三環(huán)類藥品 - 阻斷重攝取泵，使突觸間隙神

3、經(jīng)遞質(zhì)增加第7頁抗抑郁藥與麻醉：TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利用去甲腎上腺素增高。在此基礎(chǔ)上，假如同時再給以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應(yīng)禁用。TCA可增強嗎啡鎮(zhèn)痛作用，但一樣加重其呼吸抑制作用；也增強巴比妥類藥鎮(zhèn)靜效果。所以，圍術(shù)期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或巴比妥類藥時，劑量均需對應(yīng)降低TCA副作用主要與其抗膽堿作用相關(guān)，常見口干、便秘、視力含糊、排尿困難和較顯著心血管改變，如房室傳導(dǎo)阻滯、P - R間期延長、QRS波增寬、T波低平或倒置，以及直立性低血壓等。第8頁 單胺氧化酶抑制劑(MAOI )這類藥品經(jīng)過阻斷單胺氧化酶MAO來抗抑郁。

4、MAO在突觸前膜代謝兒茶酚胺和血清素，當(dāng)MAOI藥品阻斷了MAO后，突觸前膜就會釋放更多神經(jīng)遞質(zhì)。從而促使情緒提升。但因其副作用較多，最近已逐步被TCA所替換，但仍適合用于對TCA治療無效病人。當(dāng)前慣用有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等抗抑郁藥品MAOIs 藥品作用 - 阻斷MAO酶第9頁抗抑郁藥與麻醉：MAOI對肝細(xì)胞有損害，也可使腎功效減退，故術(shù)前應(yīng)常規(guī)測定肝腎功效，對選取一些麻醉藥時應(yīng)作特殊考慮。MAOI與許多藥品和食物產(chǎn)生相互作用，比如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者滅活受干擾，可造成嚴(yán)重高血壓；MAOI 可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生相互作

5、用，出現(xiàn)高血壓、心率快、高熱、驚厥和昏迷等危象；術(shù)前和術(shù)中需避用阿片類藥，采取巴比妥或苯二氮卓類藥作靜脈誘導(dǎo)時，用藥量應(yīng)比普通病人者減小。 第10頁對已用TCA病人，擇期手術(shù)前無需停用TCA，但在圍術(shù)期選取其它藥品時，需作對應(yīng)考慮因為MAOI對單胺氧化酶抑制作用屬不可逆性質(zhì)，所以，對已用MAOI治療者，擇期手術(shù)前應(yīng)停用MAOI 最少14 - 21天，以讓新單胺氧化酶有足夠時間再生，同時應(yīng)防止吃酪胺豐富食物?？挂钟羲幤放c麻醉第11頁SSRI類藥品機制與三環(huán)類藥品類似，不過是有選擇性地針對單一神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT。如氟西汀經(jīng)過抑制5-HT再攝取來抗抑郁。其余常見SSRI類藥品有舍曲林、氟伏沙明、西酞

6、普蘭、帕羅西汀。SSRI類藥品相對三環(huán)類藥品而言副作用較小，有抗焦慮及抗抑郁雙重作用?？挂钟羲幤愤x擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）異常出血：SSRI藥品與鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs如阿司匹林、布洛芬）或血液稀釋劑如華法林適用，可能會造成出血風(fēng)險。五羥色胺綜合征注意事項：第12頁1984年3月5日，18歲libby zion ，因發(fā)燒、抽搐、躁動、意識狀態(tài)改變?nèi)朐?，既往抑郁癥病史，并每日按時服用抗抑郁藥。入院后住院醫(yī)師給正在服用苯乙肼libby使用哌替啶后，發(fā)生了嚴(yán)重五羥色胺綜合征，最終死亡。20多年前有一個著名病例libby zion病例，其正是對藥品相互作用認(rèn)識不足引發(fā)慘劇。第13頁SS是因

7、為中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸間隙、血小板表面、血管內(nèi)皮細(xì)胞5-羥色胺過分激活所致，表現(xiàn)為病人意識改變，自主神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭興奮、肌張力增強、反射亢進、高熱、情緒激動，甚至死亡。最常見于SSRIs與單胺氧化酶抑制劑適用及使用其它含有五羥色胺活性藥品如TCAs、哌替啶、曲馬多和右美沙芬。五羥色胺綜合征(SS)第14頁該類藥品經(jīng)過阻斷腦內(nèi)血清素和去甲腎上腺素再攝取來達效。常見SNRI類藥品有：文拉法辛、多羅西汀、米那普侖?？挂钟羲幤愤x擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑 SNRIs異常出血自殺傾向注意事項：第15頁該類藥品經(jīng)過阻斷腦內(nèi)血清素和去甲腎上腺素再攝取來達效。常見SNRI類藥品有：文拉法辛、多羅西汀、米那普

8、侖?？挂钟羲幤愤x擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑 SNRIs異常出血自殺傾向注意事項：第16頁凡是非上述四大類抗抑郁藥品都被歸入非經(jīng)典類。比如安非他酮：抑制多巴胺再攝取，以及一定程度去甲腎上腺素再攝取。其余藥品還有米氮平、奈法唑酮、曲唑酮等。黛力新（DA+NE+5HT) 上述藥品都是經(jīng)過提升一個或兩種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)來起作用，唯獨黛力新是經(jīng)過同時提升三種神經(jīng)遞質(zhì)來起作用。這有什么優(yōu)勢呢？抗抑郁藥品非經(jīng)典抗抑郁藥品第17頁多巴胺缺乏：會引發(fā)運動遲滯、驅(qū)動力不足、情感低落、無愉快感、認(rèn)知損害；5-羥色胺缺乏：會引發(fā)抑郁情緒、驚慌發(fā)作、恐怖癥、強迫癥、對食物渴求或貪食癥；去甲腎上腺素缺乏：會引發(fā)難以將注意

9、力集中在目標(biāo)行為上、工作記憶障礙、信息加工過程遲緩、注意障礙、精神運動遲滯、疲乏。黛力新首先是改進抑郁、焦慮情緒，精神狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)，不再莫名其妙地悲傷、焦慮、擔(dān)心，而且黛力新能夠在焦慮、抑郁情緒被控制同時，“軀體化”癥狀也緩解。第18頁A 給予麻黃素可能會引發(fā)患者出現(xiàn)高血壓危象B 圍術(shù)期停頓服用該類藥品可能會造成患者病情復(fù)發(fā)C 若需要使用阿片類藥品，宜選擇哌替啶D 若患者出現(xiàn)低血壓，能夠給予靜脈輸液及慎重使用去氧腎上腺素治療（1） 服用單胺氧化酶抑制劑患者麻醉注意事項AD第19頁A 可能會造成患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)B 可能會降低華法林、苯妥英鈉等其它藥品血藥濃度C 可用于治療抑郁癥、恐慌癥及強迫癥D 其副作用較三環(huán)類抗抑郁藥少（2