顱內(nèi)壓增高綜合癥(幻燈片)課件

1、顱內(nèi)壓增高綜合癥一、概念：1、顱壓：2、顱壓增高：二、顱內(nèi)壓的組成： 由多種壓力因素維持。主要由兩種壓力因素所維持即：1）液體靜力壓；2）血管因素。1、液靜壓： 2、血管因素： 三、顱內(nèi)壓增高的病理生理： （一）顱腔內(nèi)容物：腦脊液、 腦血容量、腦實(shí)質(zhì) 1、腦脊液（CSF）：三要素：平均動(dòng)脈與顱壓之差決定CSF的分泌、顱壓與靜脈壓之差決定CSF的吸收。 2、腦血容量：取決于腦灌注壓（平均血壓與平均顱內(nèi)壓之差）和腦血管阻力，兩者呈負(fù)反饋關(guān)系。 3、腦實(shí)質(zhì)（二）血?dú)夂?腦動(dòng)脈血內(nèi)的氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2）與顱內(nèi)壓有極密切的關(guān)系。兩者都是通過(guò)腦血管的舒縮與腦組織內(nèi)液體量的多少來(lái)

2、改變腦的體積和腦血容量來(lái)發(fā)揮作用的。三、顱內(nèi)壓增高的形式（一）由于顱內(nèi)壓增高的發(fā)病原理不同可以區(qū)分出兩種不同的類(lèi)型。1、彌漫性增高：2、局限性增高： （二）根據(jù)顱內(nèi)壓增高的發(fā)展經(jīng)過(guò)可分為下列類(lèi)型：1、急性型：2、慢性型： 3、亞急性型： 4、慢性型急性加重： 四、顱內(nèi)壓增高的病因：（一、）顱腔狹?。荷僖?jiàn)。 1、先天性顱骨病變：各類(lèi)狹顱畸形、 顱底凹陷或扁平顱底； 2、顱骨的異常增厚：向內(nèi)生長(zhǎng)的顱骨骨瘤、顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良、畸形性骨炎； 3、顱骨損傷：顱骨廣泛性凹陷性骨折。2、按發(fā)病機(jī)制分為：1）嬰兒先天性腦積水2）后天性腦積水 阻塞性： 交通性：3）腦脊液吸收障礙： 4）由于血腦屏障破壞后引起的

3、組織間液滲 出過(guò)多： 5）假腦瘤（良性高顱壓）綜合癥：（四）顱內(nèi)占位性病變 1、損傷引起的各類(lèi)顱內(nèi)血腫，包括硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下、腦內(nèi)出血及血腫 2、各種自發(fā)性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 3、顱內(nèi)新生物 1）原發(fā)腫瘤：包括各種膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、巨大的垂體瘤、松果體瘤、皮樣及上皮樣囊腫、脊索瘤等。 2）繼發(fā)性腫瘤：包括各種轉(zhuǎn)移瘤、肉瘤、中耳及鼻咽部侵入的腫瘤、白血病等。 3）顱內(nèi)膿腫：耳源性、血源性（包括先天性心臟病引起的）、鼻源性及損傷性等。 4）顱內(nèi)肉芽腫：包括結(jié)核瘤、樹(shù)膠瘤、真菌性肉芽腫、嗜酸性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、黃色瘤病等。 5）顱內(nèi)寄生蟲(chóng)?。耗X血吸蟲(chóng)病、腦囊蟲(chóng)病、腦包

4、蟲(chóng)病、腦肺吸蟲(chóng)病等。2、腦水腫的分類(lèi)： 根據(jù)腦水腫的病理機(jī)制，將腦水腫分為三類(lèi)，即血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫： 1）血管源性腦水腫： 這類(lèi)腦水腫以白質(zhì)的損害為重，細(xì)胞中則以星形細(xì)胞變化最突出。2）細(xì)胞毒性腦水腫： 這類(lèi)腦水腫表現(xiàn)為所有腦細(xì)胞（神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞）均腫脹，同時(shí)細(xì)胞外間隙變小。3）間質(zhì)性腦水腫：又稱(chēng)腦積水性腦水腫 以上三種不同的腦水腫可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，且可互為因果地轉(zhuǎn)換。 腦水腫分類(lèi)及特點(diǎn) 1 血管源性 細(xì)胞毒性 間質(zhì)性 1病 因 腦腫瘤、腦膿腫、腦 腦缺氧、各種中毒 交通性或非交通性腦 損傷、出血、炎癥等 積水、良性顱壓增高發(fā) 病 機(jī) 理 毛

5、細(xì)血管滲透性增高 膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元 腦脊液吸收受阻， 及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 引起腦內(nèi)液體增加水 腫 部 位 白質(zhì)為主，細(xì)胞外間 灰質(zhì)或白質(zhì)細(xì)胞內(nèi) 腦室周?chē)踪|(zhì) 隙積液 腫脹水 腫 液 血漿濾出，包括血漿 細(xì)胞內(nèi)水分及含鈉 腦脊液 蛋白 增加血管滲透性 增加 正常 正常 1 五、臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，被稱(chēng)為“顱內(nèi)壓增高的三主征”。但由于病因和病理過(guò)程不一樣，其具體表現(xiàn)也不盡相同。 （一）頭痛 是顱內(nèi)壓增高的最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約為80%90%。特點(diǎn)：頭痛性質(zhì)：部位：時(shí)間：誘發(fā)因素：機(jī)制：特殊情況：活瓣征、Brun征。 （二）嘔吐 （八）瞳孔變化早期瞳孔可縮小忽大忽小不定。如瞳孔由小變大而固

6、定不變時(shí)，說(shuō)明已有腦干損傷。如單側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱或消失或瞳孔不等大時(shí)，提示有天幕疝，這是由于腦移位時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)被同側(cè)大腦后動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈所壓。也可因疝出的鉤回將同側(cè)或?qū)?cè)的動(dòng)眼神經(jīng)推移壓迫在天幕緣上。因此約90%的病人出現(xiàn)病變同側(cè)的瞳孔擴(kuò)大，而10%病人出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔擴(kuò)大。如雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸停止，表示有枕骨大孔疝。 （九）生命體征的變化 顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，常出現(xiàn)血壓、脈搏和呼吸的變化，這些變化提示已有腦干損害，如不及時(shí)處理，就會(huì)發(fā)生顱內(nèi)高壓危象。 1、血壓變化：顱內(nèi)壓增高愈快，則血壓上升愈高。一般認(rèn)為是延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)缺血缺氧的反射性代償作用，通過(guò)動(dòng)脈血壓增高來(lái)維持腦血流量

7、，特別是延髓的血流。晚期血壓下降是延髓功能衰竭的表現(xiàn)。2、脈搏緩慢：急性顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)脈搏變慢，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈搏也愈顯著，而顱內(nèi)壓逐漸增高者一般不引起緩脈現(xiàn)象。發(fā)生機(jī)制是：顱內(nèi)壓增高缺氧加重代償性血壓增高心抑制中樞興奮通過(guò)迷走神經(jīng)反射脈搏減慢。3、呼吸變化：急性顱內(nèi)壓增高者，常出現(xiàn)呼吸深而慢，如疾病進(jìn)步發(fā)展，出現(xiàn)延髓衰竭，則呼吸淺，慢而不規(guī)則，或出現(xiàn)嘆息樣呼吸，最后呼吸突然停止。 （十）腦疝 1、概念：各種原因引起的局限性或彌漫性顱內(nèi)壓增高，都可以導(dǎo)致腦組織向阻力小的地方移位，如果在移位過(guò)程中腦組織受到擠壓，并被擠入附近硬腦膜裂隙或顱骨生理孔道，引起嵌頓，就稱(chēng)為“腦疝”。 腦疝不僅使病人

8、的腦組織受壓，而且壓迫疝入部位的鄰近結(jié)構(gòu)，使血液循環(huán)及腦脊液循環(huán)受阻，進(jìn)一步加劇顱內(nèi)高壓，最終危及生命，故又稱(chēng)顱內(nèi)高壓危象。 2、分類(lèi)：臨床上最常見(jiàn)的腦疝有三類(lèi)：小腦幕切跡疝、中心疝、枕大孔疝 1）小腦幕切跡疝（又稱(chēng)顳葉鉤回疝，天幕疝） 解剖基礎(chǔ)：整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦天幕分隔成三個(gè)基本互相隔開(kāi)，但又有裂孔相通的分腔。小腦天幕是一個(gè)橫張于顱腔后部的硬腦膜，它把顱腔分為幕上和幕下兩個(gè)分腔，其間有小腦幕裂孔相通，幕上為枕葉及顳葉后部的底面，幕下為小腦。正常時(shí)顳葉之海馬回鉤及海馬旁回位于小腦幕切跡游離緣的上方，并向內(nèi)側(cè)稍超出天幕緣。腦干的中腦部分、動(dòng)眼神經(jīng)及血管均由小腦幕裂孔中通過(guò)，中腦與小腦幕裂孔

9、之間為腦池所在處，前面為腳間池，兩側(cè)為環(huán)池，后方為四疊體池。病理機(jī)制： 當(dāng)一側(cè)幕上占位性病變或以一側(cè)為重的腦水腫造成顱內(nèi)壓增高不均衡時(shí)，顱壓較高一側(cè)的腦組織向壓力較低的對(duì)側(cè)移位，因此幕上的海馬回鉤或海馬旁回就被擠入小腦幕裂孔而形成了小腦幕裂孔疝。疝入的腦組織早期是輕度水腫、淤血，晚期則發(fā)生出血、梗塞或軟化。因此體積增大，進(jìn)一步阻塞環(huán)池并壓迫中腦，使中腦變形、移位、出血和水腫，嚴(yán)重者甚至引起導(dǎo)水管閉鎖，顱內(nèi)壓更為增高。 同時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)及大腦后動(dòng)脈受壓迫和移位，從而在臨床上產(chǎn)生一系列緊急情況，如不及時(shí)搶救，可危及病人的生命。小腦幕切跡疝還可引起一側(cè)或兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的擠壓，使血運(yùn)受阻，導(dǎo)致枕葉皮層缺血

10、、壞死。常以同側(cè)大腦后動(dòng)脈受損多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)一時(shí)性視力障礙，表現(xiàn)同向或間歇性全盲，當(dāng)小腦幕切跡疝引起視束的移位與擠壓時(shí)，也同樣產(chǎn)生視力障礙。 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙：中腦被蓋部受壓缺氧或缺血，使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損而產(chǎn)生意識(shí)障礙。常出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如煩躁不安、劇烈頭痛、嘔吐、血壓長(zhǎng)高、呼吸深快等。繼而意識(shí)模糊而逐漸進(jìn)入昏迷、昏迷愈深，病情愈嚴(yán)重。 生命體征的改變： 腦疝前期：由于顱內(nèi)壓增高，腦血液循環(huán)障礙，腦缺血，血中CO2蓄積，對(duì)延髓的生命中樞有興奮作用，因而出現(xiàn)代償性的呼吸加快、變深，脈搏加快，血壓長(zhǎng)高，借此改善大腦的供血障礙。 腦疝代償期：由于顱內(nèi)壓雖然繼續(xù)增高，但尚能通

11、過(guò)呼吸和循環(huán)中樞的調(diào)節(jié)作用維持生命活動(dòng)，因此呼吸深而慢，脈搏緩慢，血壓更高。 腦疝衰竭期：生命中樞受損嚴(yán)重或同時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，調(diào)節(jié)作用喪失，因而呼吸變淺、不規(guī)則，脈搏細(xì)弱，血壓下降，最后呼吸停止，而心跳尚能維持一段時(shí)間。 2）枕骨大孔疝：又稱(chēng)小腦扁桃體疝 解剖基礎(chǔ)： 枕骨大孔呈卵圓形，位于后顱最低部中央，孔的上方為延髓，下緣為延髓與脊髓交界處，后上鄰近小腦扁桃體及小腦延髓池，孔內(nèi)還有副神經(jīng)、椎動(dòng)脈，脊髓前、后動(dòng)脈通過(guò)。病理機(jī)制： 各種原因引起的顱內(nèi)壓增高進(jìn)一步發(fā)展，特別是后顱的占位性病變，可使小腦下方的扁桃體向下移位推入枕骨大孔及椎管內(nèi)而形成枕骨大孔疝。由于疝下扁桃體壓迫延髓，使延髓發(fā)生水腫

12、、淤血、出血、軟化等，同時(shí)堵塞了第四腦室出口，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，腦疝更為嚴(yán)重，可迅速出現(xiàn)延髓功能衰竭現(xiàn)象。 臨床表現(xiàn)：枕大孔疝可分為急性慢性?xún)煞N 急性枕骨大孔疝： 慢性枕骨大孔疝： 3）中心疝：又稱(chēng)腦干軸性移位 幕上病變所致廣泛性的顱內(nèi)壓增高時(shí)，大腦半球和大腦基底核向下移位，常迫使腦干沿縱軸向下移位，引起間腦、中腦下移，在小腦幕切跡部受到壓迫。中心疝可不伴發(fā)小腦幕切跡疝，然而嚴(yán)重的小腦幕切跡疝幾乎經(jīng)常伴有中心疝。 中心疝病理上的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)： 黑質(zhì)向下移位：正常情況下黑質(zhì)與小腦天幕切跡在一個(gè)水平上，若發(fā)生中心疝，則黑質(zhì)下界低于天幕切跡水平，乳頭體向下移位。 臨床表現(xiàn)： 癥狀發(fā)展順序先是間腦、中腦、

13、橋腦，最后是延髓損害。 早期以間腦癥狀為主：表現(xiàn)有意識(shí)障礙、精神淡漠、嗜睡等。 當(dāng)晚期腦干壓迫明顯時(shí)，其癥狀同枕大孔疝。 臨床特點(diǎn)：呼吸障礙早期出現(xiàn)，多呈陳-施呼吸；常有雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射存在。4）小腦幕裂孔上疝： 小腦上疝見(jiàn)于后顱占位病變。因后顱壓力增高，使小腦蚓部的上半部及小腦前葉經(jīng)小腦幕裂孔向上逆行移位，進(jìn)入中腦背側(cè)的四疊體池內(nèi)，壓迫四疊體及大腦大靜脈?？墒怪心X及兩側(cè)大腦半球深部產(chǎn)生水腫、出血、軟化等導(dǎo)致嚴(yán)重后果。病人常表現(xiàn)為雙側(cè)不全眼瞼下垂，兩眼上視障礙，瞳孔等大但光反射遲鈍或消失。進(jìn)一步出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，晚期可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及呼吸驟停。 六、輔助檢查：1、腦脊液檢查：顱內(nèi)高

14、壓時(shí)腰穿檢查腦脊液應(yīng)特別慎重，以免誘發(fā)腦疝而導(dǎo)致死亡。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，小心操作。一般認(rèn)為后顱的占位性病變導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，不宜行腰穿檢查。對(duì)懷疑顱內(nèi)壓明顯增高者，應(yīng)先用脫水劑，腰穿測(cè)壓后不放腦脊液，僅將測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液送檢，術(shù)后立即給予強(qiáng)效的脫水劑。腦脊液檢查內(nèi)容包括常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查等內(nèi)容，對(duì)明確顱內(nèi)高壓癥的病因有一定幫助。2、血常規(guī)檢查：如為細(xì)菌或真菌感染所致的腦膜腦炎或腦膿腫，可有周?chē)准?xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增加。腦膜白血病時(shí)也可能在外周血常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)白血病的線索。3、頭顱X線平片：早期常無(wú)明顯變化，慢性顱內(nèi)高壓患者，可見(jiàn)蝶鞍擴(kuò)大，鞍背及后床突骨質(zhì)吸收以及破壞，腦回

15、壓跡增加。4、頭顱CT或MRI：可發(fā)作顱內(nèi)相應(yīng)的病理改變，對(duì)查找顱內(nèi)壓增高的病因有重要意義。其中CT檢查快捷、方便，但MRI對(duì)后顱病變和顱內(nèi)微小病變更具有診斷價(jià)值。七、診斷 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、腰穿壓力增高、相關(guān)病因。必要時(shí)還需進(jìn)行CT、各種造影檢查、MRI等，以明確病因。八、鑒別診斷： 偏頭痛： 視神經(jīng)炎： 九、治療 顱內(nèi)高壓癥是多種病因或不同性質(zhì)病變所致的一種病理狀態(tài)，其后出現(xiàn)的腦疝形成，常為致死的原因。臨床上應(yīng)迅速采取措施，以消除顱內(nèi)高壓所引起的危急狀態(tài)；解除或最大限度地減輕腦損害，恢復(fù)其正常生理狀態(tài)。 （一）對(duì)癥處理1、臥床休息：2、保持大便通暢：3、注意觀察生命體征變化：4、定期

16、觀察瞳孔：5、各種并發(fā)癥的處理：嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥可引起各種并發(fā)癥，如抽搐，呼吸、循環(huán)、胃腸道功能障礙，急性腎功能衰竭，水電解質(zhì)紊亂，體溫調(diào)節(jié)障礙（高熱或體溫過(guò)低）等，常危及患者生命，須積極處理。 當(dāng)患者突然頭痛加劇，嘔吐頻繁，大汗淋漓時(shí)，提示腦疝前的征象，應(yīng)迅速處理。 （二）脫水降顱壓治療： 通過(guò)藥物多種或不同的作用機(jī)制，中斷或逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)高壓惡性循環(huán)的某些環(huán)節(jié)，最終使顱內(nèi)壓降低，恢復(fù)腦功能。 脫水劑：用脫水藥物使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓，常為搶救的應(yīng)急措施。臨床常用以下幾種： 1、甘露醇為目前臨床應(yīng)用最廣、最安全、最有效的第一線高滲性脫水劑。其脫水機(jī)制主要是通過(guò)血腦及血腦脊液間滲透壓差而發(fā)揮作用，在

17、體內(nèi)不參與代謝，對(duì)血糖無(wú)明顯影響，性質(zhì)穩(wěn)定而無(wú)毒性。每克可帶出水份12.5ml（每次50g可帶出水份625ml）同時(shí)能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，使濾尿作用加強(qiáng)。常用劑量每次為12g/kg體重，近年來(lái)有人趨向于用小劑量（0.250.5g/kg次）。副作用：反跳作用：顱內(nèi)壓降至最低點(diǎn)后又逐漸回長(zhǎng)，但這種反跳作用較輕；若一次劑量過(guò)大可致驚劂；長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生低鈉、低鉀、電解質(zhì)率亂；對(duì)65歲以上的老年人易引起腎功能不全，應(yīng)引起重視。2、甘油（丙三醇）甘油是一種無(wú)毒、安全的脫水劑，主要通過(guò)提高血漿滲透壓從而使細(xì)胞及組織間的水份吸入血中，使組織發(fā)生脫水狀態(tài)。甘油在肝內(nèi)大部分轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，大劑量使用時(shí)，

18、不能被機(jī)體代謝，一部分由尿中排出。甘油亦可進(jìn)入腦內(nèi)，被細(xì)胞代謝成CO2和水，故無(wú)反跳作用的弊病，代謝過(guò)程不需要胰島素，也不導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，可較長(zhǎng)時(shí)間使用。對(duì)慢性高顱壓或不能手術(shù)切除的腦腫瘤患者最為適用。靜脈點(diǎn)滴時(shí)，劑量每日0.81.0g/kg，緩慢靜點(diǎn)?，F(xiàn)認(rèn)為口服同樣有效，用藥后3060分鐘起作用，口服無(wú)毒，在體內(nèi)能產(chǎn)生比等量葡萄糖稍高的熱量。因此可有補(bǔ)充熱量的作用，且無(wú)反跳。副作用有短暫頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉和血壓輕度下降等，但不影響繼續(xù)用藥。濃度過(guò)高或滴速過(guò)快時(shí)可引起溶血、血紅蛋白尿、甚至急性腎功能衰竭。3、速尿 為強(qiáng)效利尿劑，利尿作用的特點(diǎn)是快、強(qiáng)、短。主要是抑制腎小管對(duì)鈉、氯、鉀的重吸收而產(chǎn)生濾尿。 成人通常