早產(chǎn)兒管理指南

1、早產(chǎn)兒臨床問題與管理 第1頁早產(chǎn)兒概況早產(chǎn)兒數(shù)量顯著上升我國早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至7.8%每年150萬早產(chǎn)兒出生美國早產(chǎn)兒發(fā)生率10-12%早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最主要問題在III級醫(yī)院NICU，早產(chǎn)兒占70-80%第2頁早產(chǎn)兒存活率顯著提升在發(fā)達(dá)國家III級醫(yī)院，500-1000克小于1000克早產(chǎn)兒存活率已80-90%體重最輕存活早產(chǎn)兒是243克第3頁早產(chǎn)兒概念早產(chǎn)兒胎齡、出生體重范圍顯著擴(kuò)大早產(chǎn)兒概念也發(fā)生重大改變胎 齡：37 w，34w，28w，24w出生體重：2500g， ，1500g 1000g，500g第4頁基本概念1、超低出生體重兒 (ELBW) Extremely Low

2、Birth Weigh 出生體重 1000克 2、超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒 (EPI) Extremely Premature Infant 胎齡 30 溫度 35oC 34oC 33oC 32oC 濕度 100% 90% 80% 70% 第16頁二、呼吸問題與呼吸管理1、肺發(fā)育未成熟2、呼吸窘迫綜合征（NRDS）3、呼吸暫停4、感染性肺炎5、濕肺6、肺出血第17頁二、呼吸問題與呼吸管理（一）吸氧 嚴(yán)格控制吸氧濃度 (目標(biāo)氧分壓維持在50-70mmHg，Sao2 90%-95%) 1、頭罩吸氧：氧流量4-6L/min 2、暖箱吸氧 ：氧流量4-6L/min 3、鼻導(dǎo)管吸氧 空氧混合！第18頁呼吸

3、問題與呼吸管理（二）CPAP應(yīng)用 CPAP概念 連續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 保持呼氣末肺泡正壓 預(yù)防肺泡萎陷第19頁CPAP對輕癥或早期RDS可先用CPAP 壓力以 4 5 cmH2O為宜 及時使用CPAP可降低機(jī)械通氣使用第20頁CPAP 應(yīng)用指征 （1）呼吸困難、呻吟、吸凹 （2）胸片顯示兩肺透亮度降低第21頁 水封瓶CPAP第22頁四、NRDS治療 專用CPAP儀 第23頁 鼻塞CPAP第24頁呼吸問題與呼吸管理（三）機(jī)械通氣1、應(yīng)用指征 用CPAP后病情加重，、PaCO2升高，PaO2下降， 改用機(jī)械通氣 給PS治療者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O 第25頁呼吸問題與呼吸管理

4、2、合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、 BPD、肺動脈高壓等，須加強(qiáng)防治第26頁呼吸問題與呼吸管理（四）肺表面活性物質(zhì)（PS）應(yīng)用 （1）PS 藥品：天然PS （2）給藥時間：早期給藥，呻吟 （3）劑 量：每次100mg/kg左右 （4）給藥次數(shù)：如FiO20.4或MAP8 cmH2O， 應(yīng)重復(fù)給藥，間隔時間約10-12小時第27頁第28頁呼吸問題與呼吸管理（5）給藥方法 用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道 將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi) 分仰臥位、左、右側(cè)位均等注入 第29頁歐洲推薦方案（）GA 30%，胸片含糊 給PS治療，100mg/kg 第30頁歐洲推薦方案（）

5、GA 31w ：先觀察 如FiO240%，胸片含糊 給PS治療， 100-200mg/kg 第31頁呼吸問題與呼吸管理（五）新生兒呼吸暫停處理 1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)，儀器監(jiān)護(hù)、 醫(yī)師護(hù)士密 切觀察 2、刺激呼吸 托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧 第32頁呼吸問題與呼吸管理3、藥品治療氨茶堿：負(fù)荷量46mg/kg，維持量, 每次 2 mg/kg 半衰期短，需屢次給藥 監(jiān)測血濃度，保持在 5 15 ug/ml不良反應(yīng)：煩躁、心動過速、驚厥、胃腸道出血 高血糖、神經(jīng)系統(tǒng)第33頁呼吸問題與呼吸管理枸櫞酸咖啡因： 優(yōu) 點(diǎn)：半衰期較長，脂溶性高，透過血腦屏障快 負(fù)荷量：20 mg/kg（相當(dāng)于咖啡因

6、10mg/kg） 維持量：5 mg/kg，天天1次，靜脈滴注 血濃度：維持在1050 ug/ml第34頁呼吸問題與呼吸管理4、CPAP 頻發(fā)阻塞性或混合性呼吸暫停， 用鼻塞CPAP，壓力3cmH2O5、機(jī)械通氣 呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣 呼吸機(jī)參數(shù)普通不需要很高第35頁呼吸問題與呼吸管理6、原發(fā)病治療 繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)主動治療原發(fā)病 同時應(yīng)糾正酸中毒、低血糖、低血鈉 維持正常體溫第36頁呼吸問題與呼吸管理（六）新生兒肺出血處理 重在預(yù)防，主動治療原發(fā)病 維持酸堿平衡、改進(jìn)循環(huán)功效 控制液體量、保持體溫正常第37頁呼吸問題與呼吸管理 一旦發(fā)生肺出血，馬上予氣管插管行正壓機(jī)械通氣，呼氣

7、末正壓（PEEP）5 7 cmH2O) 對嚴(yán)重廣泛肺出血，病情好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù) 調(diào)整不能操之過急第38頁三、心血管問題 1、動脈導(dǎo)管開放（PDA） 2、肺動脈高壓（PPHN） 3、心功效不全 4、休克第39頁心血管問題 一、動脈導(dǎo)管開放（PDA） 臨床表現(xiàn)，床旁心超 1、消炎痛 口服、靜脈滴注、栓劑灌腸 副作用有腎功效損害、尿量降低、出血傾向、 血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù)第40頁心血管問題2、布洛芬 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔二十四小時給一次，靜脈滴注，或口服 美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬對腎臟副作用較消炎痛少3、手術(shù)結(jié)扎 藥品

8、不能關(guān)閉，影響心肺功能， 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎第41頁心血管問題二、心功效不全 心肌收縮力較差，易發(fā)生心功效不全 癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重 治療：保護(hù)心肌，限制液體量 多巴胺，多巴芬丁胺第42頁心血管問題三、肺動脈高壓1、主動治療原發(fā)病2、正確使用機(jī)械通氣，及時糾正酸中毒3、改進(jìn)循環(huán)功效4、吸入一氧化氮（NO）：注意不良反應(yīng)第43頁四、早產(chǎn)兒腦損傷第44頁早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率腦癱發(fā)生率足月兒：0.2%，胎齡32周早產(chǎn)兒：6%早產(chǎn)兒腦損傷已逐步取代HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥主要問題！早產(chǎn)兒腦癱官司已顯著增多！第45頁早產(chǎn)兒腦損傷（一）顱內(nèi)出血 1. VitK1 1mg iv 2.影像學(xué)檢驗(yàn) 生后

9、 3 4 天床旁頭顱B超檢驗(yàn) 并在 30 天隨訪1次 必要時行頭顱CT檢驗(yàn)第46頁早產(chǎn)兒腦損傷（二）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）1、病史：早產(chǎn)、缺氧缺血、感染、 機(jī)械通氣、低 PaCO2、低血壓等2、影像學(xué)檢驗(yàn)：床旁做頭顱B超檢驗(yàn) 必要時行頭顱CT或MR檢驗(yàn)第47頁3.臨床表現(xiàn)：多數(shù)無顯著表現(xiàn)抑制、反應(yīng)冷淡、肌張力降低肢體軟弱無力、雙下肢活動降低4.治療：尚無有效治療方法，重在預(yù)防，已發(fā)生PVL，定時隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定，在新生兒期開始康復(fù)治療，降低后遺癥。第48頁早產(chǎn)兒腦損傷處理1、降低發(fā)生腦血流波動各種原因 保持平靜，輕柔護(hù)理 降低無須要操作 及時處理PDA 第49頁早產(chǎn)兒腦損傷處理2

10、、及時復(fù)蘇早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率比較高準(zhǔn)確評價窒息比較困難第50頁早產(chǎn)兒腦損傷處理3、正確使用機(jī)械通氣防止短時間、重復(fù)、大幅度調(diào)整參數(shù)盡能夠降低氣道壓力不要追求血?dú)夥治觥敖^對正常”PaCO2波動不要太大，40 50 mmHg不能60第51頁早產(chǎn)兒腦損傷處理4、防止液體輸入過多過快、滲透壓過高 高血糖 5%NaHCO3，滲透壓太高 堿中毒比酸中毒更不好第52頁早產(chǎn)兒腦損傷處理、及時防治圍產(chǎn)期感染對胎膜早破產(chǎn)婦及時使用抗生素第53頁做好早產(chǎn)兒管理各個步驟圍產(chǎn)期各種原因都可能造成早產(chǎn)兒腦損傷做好各個步驟都有防治意義防治呼吸暫停、保持血糖穩(wěn)定保持血壓穩(wěn)定、膽紅素第54頁五、糖代謝紊亂（一）低血糖癥 臨床表現(xiàn)

11、，腦損傷1、血糖監(jiān)測：天天3-4次，直到血糖穩(wěn)定2、早期喂養(yǎng)： 對可能發(fā)生低血糖癥者 生后1小時即開始喂 5% 葡萄糖 生后23小時開始喂奶第55頁五、糖代謝紊亂 3、靜脈滴注葡萄糖： 血糖40mg/dl，給10%葡萄糖68mg/kg.分 血糖15 mmol/L(270mg/dl)可 應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg， 每6-12小時1次，親密隨訪血糖，預(yù)防低血糖癥第58頁六、早產(chǎn)兒黃疸 早產(chǎn)兒不提 “生理性黃疸” 應(yīng)依據(jù)不一樣胎齡和出生體重、不一樣日齡 所到達(dá)總膽紅素值， 決定治療方法，選擇光療或換血療法第59頁表 不一樣出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) 出生 24h 48

12、h 72h 出生體重 光療 換血 光療 換血 光療 換血1.5 50 - 60 1.0 - 1.5 60 - 70 0.75 -1.0 80 - 100 第63頁水電解質(zhì)平衡問題 以后天天增加15ml/kg，直至最大150 ml/kg 如患兒體重天天減輕超出2-5%或任何時候體重減輕 超出10- 15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超出8小時， 需增加液體量第64頁二、胃腸功效與營養(yǎng)問題1、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難2、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量營養(yǎng)素缺乏5、代謝性骨病第65頁胃腸功效與營養(yǎng)問題1、NEC病因：早產(chǎn)、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥品診療：臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，喂養(yǎng)困

13、難、呼吸暫停、 反應(yīng)差、腸鳴音減弱、 腹脹， 腸穿孔發(fā)生率高，隨訪腹部平片 治療：禁食、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第66頁胃腸功效與營養(yǎng)問題2、胃食管反流（GER）后果：吸入、呼吸暫停、喂養(yǎng)困難診療：食道下端pH、同位素顯像、GI？治療：體位、西米替叮、紅霉素、馬叮林第67頁胃腸功效與營養(yǎng)問題營養(yǎng)問題：微量營養(yǎng)素缺乏，代謝性骨病1、營養(yǎng)需求（1）能量攝入：開始30Kcal/kg.d），以后天天增 加10 Kcal/（kg.d），直至100120 Kcal / （kg.d）（2）同時補(bǔ)充維生素、微量元素等第68頁胃腸功效與營養(yǎng)問題2、腸道內(nèi)喂養(yǎng)（1）經(jīng)口喂養(yǎng)：適合用于吸吮、吞咽功效很好早產(chǎn)兒（2）胃

14、管喂養(yǎng)：適合用于吸吮、吞咽功效不協(xié)調(diào) 小早產(chǎn)兒 間隙胃管法：操作簡單，可較快地促進(jìn)腸道成熟 連續(xù)胃管法：不易引發(fā)腹脹，常有不耐受、胃潴流 第69頁胃腸功效與營養(yǎng)問題1、乳類選擇： 母乳對早產(chǎn)兒免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利，但喂未強(qiáng)化人乳生長遲緩，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑 對無法母乳喂養(yǎng)者者，可選取早產(chǎn)兒配方乳， 它依據(jù)早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)設(shè)計第70頁胃腸功效與營養(yǎng)問題2、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方案 3、腸道外營養(yǎng)： 對較小早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時輔以腸道外喂養(yǎng) 第71頁三、免疫發(fā)育與感染問題1、免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟2、免疫功效不完善3、處于易感染環(huán)境4、輕易發(fā)生各種感染第72頁免疫發(fā)育與感染問題臨床問題1、

15、臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，病情進(jìn)展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、輔助檢驗(yàn)：懷疑感染應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、 血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛蚺囵B(yǎng)、胸片等第73頁免疫發(fā)育與感染問題1、以預(yù)防為主，嚴(yán)格消毒隔離制度，盡可能防止接 觸患兒，醫(yī)務(wù)人員必須洗手。降低侵襲性操作2、要盡可能取得細(xì)菌學(xué)資料，依據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏 結(jié)果選取抗生素3、支持治療，IVIG，冰凍血漿第74頁四、后期問題與處理 第75頁一、慢性肺疾病慢性肺疾?。–LD）支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）生后28天或糾正胎齡36周 仍依賴吸氧或機(jī)械通氣第76頁第77頁第78頁慢性肺疾病 1、呼吸支持：以盡可能低氣道壓力和氧濃度， 維 持血?dú)庵笜?biāo)基本正

16、常，爭取盡早撤離呼吸機(jī) 2、限制液體量：應(yīng)限制液體入量，并使用利尿劑， 但利尿劑易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，劑量宜小第79頁慢性肺疾病 3、糖皮質(zhì)激素 炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中起主要作用， 激素含有抗炎作用，但不良反應(yīng)較多 新生兒早期使用激素抑制腦發(fā)育 不常規(guī)使用激素預(yù)防BPD 對嚴(yán)重病例可慎重吸入激素第80頁慢性肺疾病4、抗感染 機(jī)械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染 而感染可促使BPD發(fā)生和發(fā)展 多做痰培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結(jié)果選取抗生素第81頁慢性肺疾病5、營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持, 熱卡 120 千卡/kg.d 各種維生素, 微量元素, 礦物質(zhì)第82頁二、早產(chǎn)兒貧血 1、降低醫(yī)源性失血 2、給維生素 E 10 mg/d

17、，口服 3、1 周后給3%硫酸亞鐵 3 mg/kg.d 分 2 次口服，每七天增加 2 mg/kg.d， 至 7 mg/kg.d維持不變 4、可給重組EPO 治療，H 或 ivgtt，療程4周第83頁早產(chǎn)兒貧血5、輸血指征 血紅蛋白低于70-80g/L 并出現(xiàn)以下情況： 胎齡50次/分、心率160次/分、 每日體重增加 1.8mmol/L第84頁三、膽汁瘀滯綜合征病因：靜脈營養(yǎng)、感染、藥品表現(xiàn)：阻塞性黃疸治療：盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng) 降低腸外營養(yǎng)時間和量 治療原發(fā)病 保肝、中藥利膽第85頁四、內(nèi)分泌問題1、甲狀腺功效 暫時性甲狀腺功效低下2、腎上腺皮質(zhì)功效 監(jiān)測皮質(zhì)功效第86頁五、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧

18、OP）1、病因（1）視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）長時間吸入較高濃度氧、宮內(nèi)感染、 休克等亦是主要發(fā)病原因（3）主要發(fā)生在VLBW，胎齡越小發(fā)生率越高第87頁早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）ROP發(fā)生二個階段視網(wǎng)膜血管發(fā)育受阻或阻塞視網(wǎng)膜缺氧視網(wǎng)膜缺氧新生血管、纖維增生ROP第88頁新生血管學(xué)說動物模型制模：7日齡小鼠吸75 O2 天P12、P14、P17：觀察視網(wǎng)膜血管改變視網(wǎng)膜鋪片視網(wǎng)膜切片第89頁對照組血管改變P12P14第90頁對照組P17新生鼠視網(wǎng)膜血管第91頁第92頁Stage 4 Retinal Detachment第93頁Stage 4a Partial Retinal Detach

19、mentnot involving the macula第94頁Stage 4b Partial Retinal Detachmentmacular involvement第95頁Stage 5 Total Retinal Detachment（完全剝離）第96頁P(yáng)lus disease 第97頁遠(yuǎn)期不良后果 視力減退 視野缺損 青光眼 白內(nèi)障 黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離 失明 增加社會負(fù)擔(dān) 增加家庭負(fù)擔(dān) 影響患兒正常發(fā)育運(yùn)動語言社會接收教育第98頁ROP防治三個關(guān)鍵步驟1、主動預(yù)防：合理用氧2、早期診療：建立篩查制度3、及時治療：早期治療，開展治療方法第99頁預(yù)防：合理用氧一、降低氧療1、主動治療早產(chǎn)兒各種合并癥第100頁預(yù)防：合理用氧 二、氧療方式空氧混合裝置！1、呼吸機(jī)空氧混合：空氣壓縮泵2、頭罩空氧混合： 頭罩 + 空氧混合儀3、墻壁空氧混合： 中心供氧和空氣 + 空氧混合儀第101頁ROP 預(yù)防二、合理用氧1