危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估(2)課件

1、危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估(2)危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估(2)學(xué)習(xí)內(nèi)容三個(gè)知道與六個(gè)具備快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容三個(gè)知道與六個(gè)具備什么是危重癥？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料什么是危重癥？發(fā)病急驟什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？三“集中”集中危重癥患者進(jìn) 行救治集中先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中有豐富搶救經(jīng) 驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)醫(yī)護(hù)人員什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？三“集中”什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理（intensive care） 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性治療及護(hù)理什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語(yǔ)言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)

2、變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語(yǔ)言交流能力 敏銳重癥監(jiān)護(hù)理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”重癥監(jiān)護(hù)理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（expos

3、ure）危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估生命體征觀察TPRBP體溫低快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織

4、愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降?？焖僭u(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(快速評(píng)估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評(píng)估血糖 更多的并發(fā)癥

5、住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，快速評(píng)估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；系統(tǒng)評(píng)估呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)PaO2 60mmHg為缺氧觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%觀察病

6、患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈SBP80mmHg股動(dòng)脈SBP70mmHg頸動(dòng)脈SBP60mmHg血壓的測(cè)量快速而有效的判讀血壓：血壓的測(cè)量中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓(central venous pressure,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 正

7、常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）中心靜脈壓(central venous pressure,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)中心靜脈壓(central venous pressure,周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）提示周圍系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜

8、脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽腹腔至少可隱蔽腹膜后間隙可隱藏判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時(shí)100ml傷口敷料有無(wú)滲血滲液 引流液P、BP監(jiān)測(cè)首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CV

9、P監(jiān)測(cè)CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白灰白紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估判斷有無(wú)活動(dòng)性出血引生面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白灰白系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔 神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重神經(jīng)

10、系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚動(dòng)眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障 礙 一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí) 正 意 意神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí) 淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表

11、情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無(wú)反應(yīng) 1 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 全身檢查 表情

12、與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠全身檢查 表情與面容面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者

13、，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或

14、凌晨幽門梗阻。嘔吐物的觀察(5)顏色： 鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味： 普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 嘔吐物的觀察危重病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。6排便失禁 與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。7焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題 1有誤吸的危險(xiǎn) 危重癥患者的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)吸痰、扣背 加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理保持各類導(dǎo)管通暢肢體被動(dòng)鍛煉： 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 維持排泄功能 危重癥患者的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備危重癥患者的護(hù)理確保病人安全：墜床的預(yù)防窒息的預(yù)防心理護(hù)理 操作前解釋