慢性病合理用藥

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生糖尿病培訓(xùn) 社梁鄉(xiāng)衛(wèi)生院 主講人：董文廷第1頁合理用藥含義WHO定義：安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)使用藥品。年12月10日，國家衛(wèi)計委召開新聞公布會，公布了合理用藥關(guān)鍵信息： 一、合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟地使用藥品。優(yōu)先使用基本藥品是合理用藥主要辦法。 二、用藥要遵照能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液標(biāo)準(zhǔn)。第2頁我國合理用藥歷程2011年，抗菌藥品專題整改活動。201420，合理用藥專題整改活動。20，以輔助類用藥為重點要占比管控。20，重點監(jiān)控品種動態(tài)管理制度。第3頁合理用藥現(xiàn)實狀況抗菌藥品使用基本規(guī)范。輔助類用藥逐步回歸理性。藥師成為合理用藥主力軍。慢性病用藥成

2、為最大空白！第4頁題 綱一、高血壓合理用藥。二、糖尿病合理用藥。三、高血脂合理用藥四、高尿酸血癥合理用藥。第5頁 高血壓合理用藥。高血壓慣用基本藥品高血壓治療用藥標(biāo)準(zhǔn)第6頁 一、慣用基本藥品基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)配置下述五大類降壓藥，即：ACEI 和 ARB;(ACEI 與 ARB 降壓作用機制相同，應(yīng)最少具備一個)受體阻滯劑；CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑慣用于降壓； 利尿劑，噻嗪類利尿劑慣用于降壓。第7頁五大類降壓藥特點： 五大類降壓藥品，即 ACEI、ARB、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文依據(jù)英文單詞 首字母，分別以 A、B、C、D 簡稱。 A：ACEI

3、 和 ARB。兩類藥品降壓作用明確，尤其適合用于心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充分證據(jù)證實可改進預(yù)后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白，含有腎臟保護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr） 3mg/dl（265mol/L）嚴(yán)重腎功效不全及高血鉀患者禁用。妊娠或計 劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥品易引發(fā)干咳，若無法耐受，可換用 ARB。兩類藥品都有引發(fā)血管神經(jīng)性水腫可能，但少見。 第8頁分類 名稱 每次劑量服藥（次 / 天推薦慣用） 起始使用方法適應(yīng)證禁忌證 主要 不良反應(yīng) A（ACEI） 血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 依那普利520mg125mg Bid心力衰竭；心肌梗死后； 左心室

4、肥厚； 外周動脈粥樣硬化； 糖尿病腎??； 非糖尿病腎病； 蛋白尿； 微量蛋白尿；代謝綜合征； 糖尿病 絕對禁忌：妊娠、高血鉀； 雙側(cè)腎動脈狹窄；相對禁忌：嚴(yán)重腎功效不全： 肌酐 3mg/dl（265mol/L）；可能懷孕女性 咳嗽，血管神經(jīng) 性水腫 卡托普利 12.550.0mg 23 12.5mg Tid 培哚普利 48mg14mg Qd貝那普利1020mg1210mg Qd雷米普利1.2510mg15mg Qd 福辛普利 1040mg1 10mg Qd 賴諾普利 580mg1 10mg Qd咪達普利2.510mg15mg Qd A（ARB） 血管擔(dān)心素受體拮抗劑 纈沙坦80160mg180

5、mg Qd 心力衰竭；左心室肥厚；心肌梗死后； 糖尿病腎??；蛋白尿； 微量白蛋白尿； 代謝綜合征； 糖尿??；ACEI 引發(fā)咳嗽 同 ACEI 血管神經(jīng) 性水腫 氯沙坦 25100mg1 50mg Qd 厄貝沙坦 150300mg1 150mg Qd 替米沙坦 2080mg1 40mg Qd 坎地沙坦 412mg14mg Qd奧美沙坦酯20-40mg120mg Qd第9頁 B：受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適合用于心率偏快患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭患者，可改進預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞 痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力 衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥

6、）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。 心肌梗死或心力衰竭急性期不提議在基層首用 受體阻滯劑。以受體阻滯作用為主 和受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等， 也適合用于上述人群。受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動過緩患者， 如心率 55 次 / 分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘 患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性 受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。 第10頁分類名稱每次劑量服藥（次 / 天)推薦慣用 起始使用方法 2 適應(yīng)證 禁忌證 主要 不良反應(yīng)B（ 受體 阻滯劑）阿替洛爾6.2525mg126.25mg Bid心絞； 快速性心律失常；心力衰竭；拉貝洛爾適

7、適用于妊娠高血壓；心肌梗死后 絕對禁忌：二、三度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘相對禁忌：慢性阻塞性肺?。煌庵軇用}疾病 心動過緩；支氣管痙攣 美托洛爾12.5100mg225mg Bid美托洛爾 緩釋片23.75190mg147.5mg Qd比索洛爾2.510.0mg125mg QdB(和 受 體阻滯劑 卡維地洛3.12525mg26.25mg Bid阿羅洛爾510mg25mg Bid拉貝洛爾100200mg2100mg Bid第11頁 C：CCB。最慣用于降壓是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、 硝苯地平緩釋片等。這類藥品降壓作用強，耐受性很好，無絕對禁忌證，適 用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適

8、用。最常見不良反應(yīng)是頭痛、 踝部水腫等。 第12頁分類名稱每次劑量服藥（次 / 天)推薦慣用 起始使用方法 2 適應(yīng)證 禁忌證 主要 不良反應(yīng)C（二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）氨氯地平2.510mg15mg Qd左心室肥厚；老年單純收縮期高血壓；心絞痛；動脈粥樣硬化；代謝綜合征 相對禁忌：快速心律失常；充血性心力衰竭 頭痛，水腫 左旋氨氯地平2.55.0mg12.5mg Qd硝苯地平1020mg235mg Tid硝苯地平 緩釋片1020mg1220mg Bid第13頁分類名稱 每次劑量服藥（次 / 天）推薦慣用起始使用方法 適應(yīng)證 禁忌證 主要 不良反應(yīng) C（二氫吡 啶類鈣通道 阻滯劑）硝苯地平 控

9、釋片3060mg130mg Qd 左心室肥厚；老年單純收縮期高 血壓；心絞痛； 動脈粥樣硬化； 代謝綜合征 相對禁忌： 快速心律失常； 充血性心力衰竭 頭痛， 水腫 尼群地平1020mg210mg Bid非洛地平 緩釋片2.510.0mg15mg Qd拉西地平28mg12mg Qd貝尼地平28mg12mg Qd樂卡地平1020mg110mg Qd西尼地平510mg15mg Qd第14頁 D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為慣用。尤其適適用于老年人、單純收縮期 高血壓及合并心力衰竭患者。噻嗪類利尿劑主要副作用是低鉀血癥，且 伴隨利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也對應(yīng)增加，所以提議小劑量使 用，如氫氯噻

10、嗪 12.5 mg，每日一次。利尿劑與 ACEI 或 ARB 類藥品適用， 可抵消或減輕其低鉀副作用。痛風(fēng)患者普通禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力 衰竭或慢性腎功效不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀， 此時提議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院深入診治。第15頁分類名稱每次劑量服藥（次 / 天）推薦慣用 起始使用方法適應(yīng)證禁忌證主要 不良反應(yīng)D（噻嗪類 利尿劑）氫氯噻嗪6.2525mg112.5mg Qd老年單純收縮期 高血壓；心力衰竭絕對禁忌：痛風(fēng) 相對禁忌：妊娠 血鉀低吲達帕胺1.252.5mg11.25mg Qd 其它傳統(tǒng) 復(fù)方制劑復(fù)方利血平片13 片231 片 Tid 單藥未達標(biāo)或需兩 種及以上藥

11、品治療 高血壓 對應(yīng)成份禁忌證 對應(yīng)成份 不良反應(yīng)復(fù)方利血平 氨苯蝶啶片（0 號） 1 片 1 1 片 Qd 活動性潰瘍第16頁 近年來由上述五大類藥品組合而成固定劑量復(fù)方制劑, 因為服用方便，易于長久堅持，已成為高血壓治療新模式，推薦使用。 其它有明確降壓效果藥品，包含復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等依據(jù)患者情況仍可使用。第17頁分類名稱每次劑量服藥（次 / 天）推薦慣用 起始使用方法適應(yīng)證禁忌證主要 不良反應(yīng)固定劑量 復(fù)方制劑氨氯地平 貝那普利1 片11 片 Qd 單藥未達標(biāo)或需兩 種及以上藥品治療 高血壓 對應(yīng)成份禁忌證 對應(yīng)成份 不良反應(yīng) 貝那普利 氫氯噻嗪1 片11 片 Qd復(fù)方

12、卡托 普利12 片231 片 Tid賴諾普利 氫氯噻嗪1 片11 片 Qd依那普利 氫氯噻嗪（II）1 片11 片 Qd厄貝沙坦 氫氯噻嗪1 片11 片 Qd氯沙坦氫 氯噻嗪1 片11 片 Qd替米沙坦 氫氯噻嗪1 片11 片 Qd纈沙坦氫 氯噻嗪12 片11 片 Qd纈沙坦氨 氯地平1 片11 片 Qd第18頁用藥標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范降壓藥品應(yīng)用應(yīng)遵照以下四項標(biāo)準(zhǔn)：1、計量標(biāo)準(zhǔn)：普通應(yīng)采取常規(guī)劑量，老年人從小計量開始。2、優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)先選擇長久有效制劑（從長時療效和平穩(wěn)性考慮）和固定復(fù)方制劑（從依從性考慮）。3、聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)：對單藥治療未達標(biāo)者或2級以上高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)上采取聯(lián)合治療 方案，對老年患者起始及

13、使用小計量2種藥品聯(lián)合治療，或固定復(fù)方制劑。4、個體化標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者合并癥、藥品療效及耐受性，同時考慮患者個人意愿及長久經(jīng)濟承受能力，選擇適合患者個體降壓藥。第19頁二、用藥方案（一）開啟藥品治療時機 全部高血壓患者一旦診療，提議在生活方式干預(yù)同時馬上開啟藥品治療。 僅收縮壓 160mmHg 且舒張壓 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病高血壓患者，醫(yī)生也可 依據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采取單純生活方式干預(yù)最多 3 個月，若仍未 達標(biāo)，再開啟藥品治療。第20頁（二）藥品治療方案 依據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇適當(dāng)藥品，優(yōu)先選長期有效藥品

14、。 除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大高齡初始用藥患者提議從小劑量開始外，其它高血壓患者可從慣用起始劑量開始，詳細參見附件。 1、無合并癥高血壓藥品治療方案 第一步： 收縮壓 160 mmHg 且舒張壓 100 mmHg：單藥起始，可選 擇 C、A、D 或 B。B 尤其適適用于心率偏快者。起始劑量觀察 24 周，未達標(biāo)者加量，或更換另一個藥品，或直接聯(lián)合使用 兩種藥品（見聯(lián)合藥品推薦），每調(diào)整一次觀察 24 周；收縮壓 160 mmHg 和 / 或舒張壓 100 mmHg：推薦兩種藥品聯(lián)合使用，如 C+A，A+D，C+D，或 C+B，或者選取對應(yīng) 固定劑量復(fù)方制劑。未達標(biāo)則采取如上方法增加劑量或

15、更換 方案，每調(diào)整一次治療觀察 24 周。 第二步： 上述兩藥聯(lián)合方案血壓仍未達標(biāo)，加用第三種藥品 , 可選C+A+D 或 C+A+B。 第三步： 三種藥品足量，觀察 24 周仍未達標(biāo)，可直接轉(zhuǎn)診；也可 A、 B、C、D 四類藥品適用，24 周仍未達標(biāo)再轉(zhuǎn)診。 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病 第21頁無合并癥高血壓藥品治療流程圖BP160/100mmHg1 單藥治療BP160/100 mmHg2 兩藥聯(lián)合2-4 周未達標(biāo)原藥加量或更換藥品或兩藥聯(lián)合C 或 A 或 D 或 B 3C+A，A+D，C+ D 或 C+B2-4 周 未達標(biāo)原藥加量或更換

16、藥品或 三藥聯(lián)合C+A+D 或 C+A+B第一步第三步第二步1BP 160/100mmHg：收縮壓 160mmHg 且舒張壓 100mmHg2 BP 160/100mmHg：收縮壓 160mmHg 和 / 或舒張壓100mmHg3B： B 類藥品適合用于心率偏快者注： 每次調(diào)整改療后均需觀察 2-4 周，看達標(biāo)情況。 除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理情況A： ACEI/ARB，即血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管擔(dān)心素受體拮抗劑 B： 受體阻滯劑C： 二氫吡啶類鈣拮抗劑D： 利尿劑，慣用噻嗪類利尿劑第22頁2、有合并癥高血壓藥品治療方案（注：合并癥急性期提議轉(zhuǎn)診治療） 合并心肌梗死：首選 A+B，

17、小劑量聯(lián)用，防止出現(xiàn)低血壓。若未達標(biāo)可加量，仍未達標(biāo)加用長期有效 C 或 D（包含螺內(nèi)酯）； 合并心絞痛：可選擇 B 或 A 或 C，可聯(lián)用，仍未達標(biāo)加用 D； 合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時加用 D，普通選擇袢利尿劑，并補鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加 C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用 A 和 B，主要用于改進預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，遲緩加量； 合并腦卒中：可選擇 C、A、D，未達標(biāo)者可聯(lián)合使用； 合并糖尿病：首選 A，未達標(biāo)者加用 C 或 D； 合并慢性腎臟疾?。菏走x A，未達標(biāo)者加用 C 或 D。肌酐水平首次超出正常范圍，提議降壓治療方案由

18、上級醫(yī)院決定。 合并外周動脈粥樣硬化病：初始選擇 C、A、D 或 B 均可，單藥未達標(biāo)可聯(lián)適用藥，同“無合并癥高血壓藥品治療方案”。但慎用非選擇性 受體阻滯劑如普萘洛爾。 有合并癥高血壓治療方案推薦見表 3。第23頁表 3 有合并癥 1 高血壓治療方案推薦表 患者特征第一步第二步第三步心肌梗死A+B2A+B+C3 或A+B+D4轉(zhuǎn)診或A+B+C3+D心絞痛B 或B+C 或B+C+A 或 A 或B+A 或B+C+D CA+C 心力衰竭A+B2A+B+D4轉(zhuǎn)診或A+B+D4+C3腦卒中C 或 A 或 DC+A 或C+A+D C+D 或 A+D 糖尿病或 慢性腎臟疾病 5AA+C 或A+DA+C+D

19、1 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定時。伴外周動脈粥樣硬化病患者高血壓用藥同無合并癥者，無特殊推薦，故未列入本表。2 兩藥適用，應(yīng)從最小劑量起始，防止出現(xiàn)低血壓。3 C 類用于心肌梗死時，限長期有效藥品。C 類用于心力衰竭時，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥；4 D 類用于心肌梗死時包含螺內(nèi)酯；用于心力衰竭時包含袢利尿劑和螺內(nèi)酯。5 肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案提議由上級醫(yī)院決定。A：ACEI/ARB：即血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 / 血管擔(dān)心素受體拮抗劑；B： 受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑第24頁3、用藥注

20、意事項 每次調(diào)整藥品種類或劑量后提議觀察 24 周，評價藥品治療有效性， 防止頻繁更換藥品，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理情況。 ACEI 與 ARB 普通不聯(lián)用。 A 與 B 不作為兩藥聯(lián)用常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。4、已用藥患者治療方案調(diào)整提議 已達標(biāo)：無合并癥高血壓患者，如已用藥達標(biāo)，可維持原治療方案； 若伴有上述合并癥，提議采取上述推薦方案治療； 未達標(biāo)：提議采取上述治療方案調(diào)整藥品。 因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標(biāo)為根本，允許使用其它類別降壓藥品。 已服藥達標(biāo)患者，出現(xiàn)偶然血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，防止依據(jù) 單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥品。 第25頁5、綜

21、合干預(yù)管理高血壓患者選擇降壓藥品時應(yīng)綜合考慮伴隨合并癥，如上文所述；對 于已患心血管疾病患者及含有一些危險原因患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及 他汀等藥品，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。詳細提議以下： 1、小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化 病高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在 150/90mmHg 以下提議服用：阿司匹林 75100mg，每日 1 次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。 2、他汀等調(diào)脂藥品：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病高 血壓患者，應(yīng)長久服用他汀類藥品，必要時加用其它調(diào)脂藥品，使 LDL-C 降至 1.8mmol/L（70mg/dl）以下；無上述

22、心血管病，但合并下述疾病或情況也應(yīng)服用 他汀類等調(diào)脂藥品：（1）慢性腎臟疾病；（2）糖尿?。唬?）嚴(yán)重高膽固醇血 癥：TC 7.2mmol/L（278mg/dl） 或 LDL-C 4.9mmol/L（190mg/dl）；（4） 至 少含有下述三項危險原因中兩項：吸煙； HDL 1mmol/L（40mg/dl）； 45 歲男性或 55 歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，提議 LDL-C 降至 1.8mmol/L 以下；其它情況提議 LDL-C 降至 2.6 mmol/L（100mg/dl）以下。 不符合上述情況，但 LDL-C 3.4mmol/L（130mg/dl）高血壓患者，提議服用他汀

23、類藥品將 LDL-C 降至 3.4mmol/L（130mg/dl）以下（詳細見表 4）。第26頁 詳細用藥如辛伐他汀 2040mg，每晚 1 次；阿托伐他汀 1020mg，每日1 次；瑞舒伐他汀 510mg，每日 1 次，若 LDL-C 不達標(biāo)可適當(dāng)增加劑量或 加用其它降低膽固醇藥品，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察 3-6 個月，如 LDL-C 未能達標(biāo)，提議轉(zhuǎn)診治療。 他汀類藥品總體耐受性好，但有造成肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等 副作用可能，且隨劑量增加風(fēng)險升高。對初始用藥患者，6 周內(nèi)應(yīng)復(fù)查 血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且 LDL-C 達標(biāo)后，可調(diào)整為 6-12 個 月復(fù)查一次。他

24、汀類藥品詳細劑量、降脂效能及使用注意事項見手冊。6、血壓 180/110mmHg 緊急處理 1. 血壓 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥 3 臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥品，如卡托普利 12.525mg，或硝苯地平 10mg 或美托洛爾 25mg 口服，1 小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg 以下；（2）仍 180/110mmHg，或癥狀顯著，提議轉(zhuǎn)診；（3）2448h 降至 160/100mmHg 以下，之后調(diào)整長久治療方案；（4）注意：禁止舌下含服硝苯地平等短效藥品快速降壓。2. 血壓 180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥臨床癥狀：（1

25、）馬上轉(zhuǎn)診；（2）等候轉(zhuǎn)診過程中，可參考手冊做簡單處理。第27頁高血壓治療高血壓治療三標(biāo)準(zhǔn)：達標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。 治療高血壓主要目標(biāo)是降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險，所以： 首先要降壓達標(biāo)。不論采取何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。 其次是平穩(wěn)降壓。通知患者長久堅持生活方式干預(yù)和藥品治療，保持血壓長久平穩(wěn)至關(guān)主要；另外，長久有效制劑有利于每日血壓平穩(wěn)控制，對降低心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。 第三，對高血壓患者應(yīng)進行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥品時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；另外，對于已患心血管疾病患者及含有一些危險原因患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。一

26、、治療標(biāo)準(zhǔn)第28頁 高血壓患者降壓目標(biāo)是：收縮壓 140mmHg 且舒張壓 90mmHg。 年紀(jì) 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓 150mmHg 且舒張壓 90mmHg。二、降壓目標(biāo)三、生活方式干預(yù)對確診高血壓患者，應(yīng)馬上開啟并長 期堅持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部 曲”限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。 一些生活方式干預(yù)方法，不但可顯著降低血壓， 也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度 運動等，應(yīng)大力提倡。各類生活方式干預(yù)目標(biāo) 及降壓效果見表 2。第29頁表 2 生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果內(nèi) 容目 標(biāo)可取得收縮壓 下降效果降低鈉鹽攝入每人每日食鹽攝入量不超

27、出 6 克（一啤酒瓶蓋 *） 注意隱性鹽攝入（咸菜、雞精、醬油等）28mmHg減輕體重BMI 24kg/m2， 腰圍 90cm（男）， 腰圍 85cm（女） 520mmHg/減重 10kg規(guī)律運動中等強度運動，每次 30 分鐘，每七天 5-7 次 49mmHg戒煙科學(xué)戒煙，防止被動吸煙 /限制飲酒每日飲酒量限制： 白酒 50ml（1 兩）， 葡萄酒 100ml， 啤酒 格列吡嗪格 列喹酮格列齊特。第39頁 格列波脲較第一代甲苯磺丁脲強20倍，與格列本脲相比更易吸收、較少發(fā)生低血糖；其作用可連續(xù)二十四小時。可用于非胰島素依賴型2型糖尿病。 格列吡嗪第二代磺酰脲類藥，起效快，藥效在人體可連續(xù)6-8

28、小時，對降低餐后高血糖尤其有效；因為其代謝產(chǎn)物無活性，且排泄較快，所以較格列本脲較少引發(fā)低血糖反應(yīng)，適合老年患者使用。第40頁 格列齊特為第二代磺酰脲類藥，其藥效比第一代甲苯磺丁脲強10倍以上此外，它還有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效預(yù)防微血栓形成，從而可預(yù)防2型糖尿病微血管病變。適合用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖癥或伴血管病變者。老年人及腎功效減退者慎用。 格列本脲為第二代磺酰脲類藥，它在全部磺酰脲類藥中降糖作用最強，為甲苯磺丁脲200-500倍，其作用可連續(xù)二十四小時。可用于輕、中度非胰島素依賴型2型糖尿病，但易發(fā)生低血糖反應(yīng)，老人和腎功效不全者應(yīng)慎用。第41頁格列喹酮第二代口服

29、磺脲類降糖藥，為高活性親胰島細胞劑，與胰島細胞膜上特異性受體結(jié)合，可誘導(dǎo)產(chǎn)生適量胰島素，以降低血糖濃度?？诜酒?2.5小時后達最高血藥濃度，很快即被完全吸收。血漿半衰期為1.5小時，代謝完全，其代謝產(chǎn)物不含有降血糖作用，代謝產(chǎn)物絕大部分經(jīng)膽道消化系統(tǒng)排泄。適合用于單用飲食控制療效不滿意輕、中度非胰島素依賴型2型糖尿病，且病人胰島B細胞有一定分泌胰島素功效，而且無嚴(yán)重并發(fā)癥。第42頁格列美脲為第三代口服磺酰脲類藥，其作用機制同其它磺酰脲類藥，但能通過與胰島素?zé)o關(guān)路徑增加心臟葡萄糖攝取，比其它口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng)；其體內(nèi)半衰期可長達 9小時，只需每日口服1次。適合用于非胰島素依賴型2型糖

30、尿病。第43頁2、格列奈類格列奈類藥品為非磺脲類胰島素促泌劑我國上市有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。這類藥品主要經(jīng)過刺激胰島素早時相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低 0.5%1.5%。這類藥品需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥聯(lián)合應(yīng) 用（與磺脲類降糖藥聯(lián)合應(yīng)用需慎重）。第44頁注意事項瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低 血糖風(fēng)險顯著增加。格列奈類藥品常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖風(fēng)險和程 度較磺脲類藥品輕。格列奈類藥品能夠在腎功效不全患者中使用。第45頁（四）DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑經(jīng)過降低體內(nèi)GLP-1分解、增加GLP-1濃

31、度從而促進胰島b細胞 分泌胰島素；經(jīng)過抑制DPP-4而降低GLP-1在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水 平升高。當(dāng)前在國內(nèi)上市DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列 汀和阿格列汀。單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險，DPP-4抑制劑對體重作用 為中性或輕度增加。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險。第46頁注意事項在有腎功效不全患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列 汀時，應(yīng)注意按照藥品說明書來降低藥品劑量。在有肝、腎功效不全患者中使用利格列汀時不需要調(diào)整劑量。我國研究顯示在二甲雙胍聯(lián)用西格列汀基礎(chǔ)上加格列美脲、格列奇 特緩釋片、瑞格列奈或阿卡波

32、糖后能夠深入降低HbA1c。第47頁（五）胰島素增敏劑（TZDs）當(dāng)前在我國上市TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。經(jīng)過增加靶細胞對胰島素作用敏感性而降低血糖。TZDs單獨使用時不造成低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可 增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。第48頁不良反應(yīng)體重增加和水腫是TZDs常見不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合 使用時表現(xiàn)愈加顯著。TZDs使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)。有心力衰竭（紐約心臟學(xué) 會心功效分級級以上）、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常上限2.5倍 及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史患者應(yīng)禁用本類藥品。第49頁（六）SGLT2抑制劑當(dāng)前在我國被同意臨床使用SGLT2抑制劑為

33、達格列凈、恩格列凈和卡格列凈。SGLT2抑制劑經(jīng)過抑制腎臟腎小管中負責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖SGLT2降低 腎糖閾，促進尿葡萄糖排泄，從而到達降低血液循環(huán)中葡萄糖水平作用。SGLT2抑制劑降低HbA1c幅度大約為0.5%1.0%；減輕體重，降低收縮壓。SGLT2抑制劑與其它口服降糖藥品比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。在含有心血管高危風(fēng)險2型糖尿病患者中應(yīng)用SGLT2抑制劑恩格列凈或卡格 列凈臨床研究結(jié)果顯示，該藥品可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終 點發(fā)生發(fā)展風(fēng)險顯著下降，心衰住院率顯著下降。第50頁不良反應(yīng)SGLT2抑制劑單獨使用時不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥品 時，可增加低

34、血糖發(fā)生風(fēng)險。SGLT2抑制劑在中度腎功效不全患者能夠減量使用。在重度腎功效不全患者 中因降糖效果顯著下降不提議使用。SGLT2抑制劑常見不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，罕見不良反應(yīng)包含酮癥酸 中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）。可能不良反應(yīng)包含急性腎損傷（罕 見）、骨折風(fēng)險（罕見）和足趾截肢（見于卡格列凈）。第51頁二、注射劑型1、GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑經(jīng)過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖作用。GLP-1受體 激動劑以葡萄糖濃度依賴方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并 能延緩胃排空，經(jīng)過中樞性食欲抑制來降低進食量當(dāng)前國內(nèi)上市GLP-1受體激動劑為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝

35、 那魯肽，均需皮下注射。2、胰島素第52頁胰島素制劑起效時間峰值時間作用連續(xù)時間注射時間短效胰島素（RI）30 min2-4 h5-8 h餐前30min速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-20 min1-3 h3-5 h緊鄰餐前中效胰島素（NPH）2.5-3 h5-7 h13-16 h早晨、晚間或睡前長久有效胰島素類似物（地特胰島素）3-14h24 h早晨、晚間或睡前預(yù)混胰島素（HI 30R，HI 70/30）0.5 h2-12 h14-24 h餐前30min預(yù)混胰島素（50R）0.5 h2-3 h10-24 h餐前30min預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混門冬胰島素30 ,門冬胰島素50）10-20

36、min1-4 h24 h緊鄰餐前慣用胰島素制劑作用特點和注射時間第53頁版指南治療標(biāo)準(zhǔn)第54頁三、高血脂合理用藥1、血脂是什么？血脂是一類物質(zhì)總稱，包含甘油三酯、膽固醇、磷酯、糖脂、固醇、類固醇，廣泛存在于人體血漿中。膽固醇（TC）分高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。HDL-C能夠?qū)⑦^多膽固醇從動脈粥樣斑塊中運回肝臟，所以被稱為“好”膽固醇；LDL-C是將脂肪運到血管并堆積在血管壁，所以叫“壞”膽固醇。甘油三酯（TG）是LDL-C幫兇，甘油三酯升高可使LDL-C升高。人體血液如同汽車汽油，汽油中雜質(zhì)多就會造成油路不暢，汽車發(fā)動無力。血漿中假如膽固醇或甘油三酯高

37、，一樣也會造成血流不暢，血管受堵，引發(fā)冠心病、心梗、腦卒中等嚴(yán)重危害人類健康疾病。第55頁2、怎樣看明白天文化驗單？血脂化驗單普通都檢驗：TC；TG；HDL-C；LDL-C；載脂蛋白A；載脂蛋白B。不一樣醫(yī)院檢驗項目不一樣，前4項為必測項目。檢驗結(jié)果判讀： 假如膽固醇略高于正常參考值，可經(jīng)過改進生活方式、調(diào)整飲食、加強鍛煉進行治療，假如有冠心病，則需要在上述基礎(chǔ)上進行藥品治療。 假如甘油三酯值在1.7-2.3mmol/l之間，提議在生活方式上改進，假如2.3mmol/l時必須用藥治療，以預(yù)防急性胰腺炎發(fā)作。 LDL-C升高與動腦粥樣硬化親密相關(guān)，LDL-C高、HDL-C低意味著有動脈粥樣硬化高危原因。第56頁3、了解四類降脂藥品他汀類：這類藥品是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑，能夠使細胞內(nèi)膽固醇合成降低。主要有辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。他汀類可降低冠心病發(fā)病率和死亡率，減慢動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展，甚至使斑塊消退，是臨床廣泛應(yīng)用一類降脂藥。服用時間： 臨睡前服用效果最好，因為人體合成膽固醇酶在夜間最強。 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀半衰期長，二十四小時都能起作用，可在一天內(nèi)任何時間服藥一次。 飯前飯后服用都能夠，食物不影響他汀類藥品吸收。第57頁貝特類：這類藥品可降低血中甘油三酯