脈沖射頻治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察課件

1、脈沖射頻治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察課件脈沖射頻治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察課件概 述概 述膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見慢性疾病,是世界性的重大公共衛(wèi)生問題是致殘性疾病有研究表明，在65歲以上老年人中有癥狀的膝骨性關(guān)節(jié)炎占老年人口的20-30膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見慢性疾病,是世界性的重大公共衛(wèi)生問題臨床癥狀慢性膝關(guān)節(jié)疼痛功能障礙抑郁心境生活質(zhì)量顯著下降臨床癥狀慢性膝關(guān)節(jié)疼痛保守治療物理治療（電、光、中藥外敷、沖擊波等）藥物治療（非甾體類、阿片類、中藥等）關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇治療關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射治療雖然保守的治療在大多數(shù)關(guān)節(jié)炎患者中是有效的，但在部分頑固性骨關(guān)節(jié)炎患者中，效果仍不理想保守治療物理治療（電、

2、光、中藥外敷、沖擊波等）雖然保守的治療手術(shù)療法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方法，然而，一些合并癥較多的老年患者病人無法或不愿意接受手術(shù)過程中的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)療法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：尋找更加合適的治療方法來解決這類患者的疼痛是我們研究的目標(biāo)尋找更加合適的治療方法來解決這類患者的疼痛是我們研究的目標(biāo)射頻目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛分為：射頻熱凝（CRF）脈沖射頻（PRF）射頻目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛連續(xù)射頻高頻電流持續(xù)輸出高溫效應(yīng)組織凝固失去活性連續(xù)射頻高頻電流脈沖射頻脈沖電流低溫：42脈沖式熱量傳播無組織損傷脈沖射頻脈沖電流使用標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的報(bào)道國(guó)內(nèi)外均有較多報(bào)道。I

3、keuchi M, Ushida T, Izumi M, et al. Percutaneous radiofrequency treatment for refractory anteromedial pain of osteoarthritic knees. Pain Med, 2011, 12 : 546 551. Woo-Jong Choi，et al; Pain 2011; 152: 481-7.Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized c

4、ontrolled trial使用標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的報(bào)道國(guó)內(nèi)外均有較多報(bào)道。 Woo-Jong Choi，et al; Pain 2011; 152: 481-7.Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)膝上內(nèi)、上外側(cè)神經(jīng) Woo-Jong Choi，et al; Pain 201患者在透視引導(dǎo)下進(jìn)行診斷膝神經(jīng)阻滯利多卡因（22ml），在每個(gè)目標(biāo)部位注射如果50%患者超過24小時(shí)的NRS評(píng)分有下

5、降，則給予RF治療患者在透視引導(dǎo)下進(jìn)行診斷膝神經(jīng)阻滯視覺模擬評(píng)分 視覺模擬評(píng)分 疼痛可以得到緩解的患者的比例疼痛可以得到緩解的患者的比例缺點(diǎn)：方法繁瑣。膝關(guān)節(jié)神經(jīng)復(fù)雜成網(wǎng)，這三個(gè)神經(jīng)分支并不能完全控制疼痛，若尋找更多神經(jīng)則更加費(fèi)時(shí)費(fèi)力膝周神經(jīng)走行不固定，尋找神經(jīng)失敗率高神經(jīng)毀損后局部感覺喪失，患者不適感較多，甚至發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛缺點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)炎的疼痛的主要來源還并不確定，因此并沒有可靠的研究證實(shí)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)神經(jīng)毀損后科完全消除膝周疼痛感而關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)，包括滑膜，關(guān)節(jié)囊，韌帶也許對(duì)膝關(guān)節(jié)炎疼痛付有相當(dāng)大責(zé)任膝關(guān)節(jié)炎的疼痛的主要來源還并不確定，因此并沒有可靠的研究證實(shí) 脈沖射頻作為臨床治療疼痛性疾病

6、的常用技術(shù), 近幾年來應(yīng)用于大、小關(guān)節(jié)腔疼痛性疾病的治療逐漸有所報(bào)道與毀損射頻相比，脈沖射頻優(yōu)勢(shì)明顯與毀損射頻相比，脈沖射頻優(yōu)勢(shì)明顯奧茲烏瓦西等人報(bào)道六例難治性關(guān)節(jié)源性疼痛患者使用PRF治療，PRF電極放置到關(guān)節(jié)空間內(nèi)，包括頸椎小關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，和寰樞關(guān)節(jié)所有患者都疼痛都顯著減輕或疼痛消失 Intra-articular application of pulsed radiofrequency for arthrogenic pain: report of six cases. Pain Pract 2008;8:57e61.奧茲烏瓦西等人報(bào)道六例難治性關(guān)節(jié)源性疼痛患者

7、使用PRF治療，A New Technique to Treat Facet Joint Pain With Pulsed RadiofrequencyPietro Martino SchianchiAnesth Pain Med. 2015 February; 5(1): e21061. Published online 2015 January 17. doi:10.5812/aapm.21061PMCID: PMC4350159A New Technique to Treat FacetWhiplash Patients with Cervicogenic Headache After

8、Lateral Atlanto-Axial Joint Pulsed Radiofrequency TreatmentAnesth Pain Med. 2015 Feb; 5(1): e21061. Whiplash Patients with CervicoSalvatore Masala, et al; Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Aug 14. Pulse-Dose Radiofrequency for Knee OsteoartrithisSalvatore Masala, et al; Cardi在X線引導(dǎo)下，用10mm工作端的射頻穿刺針向膝關(guān)

9、節(jié)囊內(nèi)神經(jīng)穿刺，正位及側(cè)位片證實(shí)放置在股骨和脛骨的骨邊界等距離的點(diǎn)。側(cè)位X線示穿刺針位于關(guān)節(jié)間隙中心，對(duì)囊內(nèi)神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療參數(shù)：45 V，持續(xù)20毫秒，480毫秒間歇強(qiáng)調(diào)的是位置而不是具體神經(jīng)，因此無需感覺及運(yùn)動(dòng)測(cè)試 在X線引導(dǎo)下，用10mm工作端的射頻穿刺針向膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)神經(jīng)穿視覺模擬評(píng)分視覺模擬評(píng)分WOMAC是專門針對(duì)髖關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)炎的評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征來評(píng)估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面來評(píng)估WOMAC評(píng)分WOMAC是專門針對(duì)髖關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)炎的評(píng)分系統(tǒng)WOMAC評(píng)因?yàn)槊}沖射頻安全性高，膝關(guān)節(jié)腔操作簡(jiǎn)單方便，因此，值得臨床推廣。我科近年來

10、對(duì)脈沖射頻應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎治療頑固性疼痛的有效性作進(jìn)一步探討。因?yàn)槊}沖射頻安全性高，膝關(guān)節(jié)腔操作簡(jiǎn)單方便，因此，值得臨床推一般資料一般資料所有患者均無出凝血異常和膝周組織感染, 3個(gè)月內(nèi)未行關(guān)節(jié)內(nèi)外類固醇注射治療分兩組: 復(fù)方倍他米松注射組(C組,20例, 35個(gè)關(guān)節(jié))和脈沖射頻治療組(R組, 20例, 34個(gè)關(guān)節(jié))兩組患者一般資料，以及視覺模擬評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較差異無顯著性意義(PO05)所有患者均無出凝血異常和膝周組織感染, 3個(gè)月內(nèi)未行關(guān)節(jié)內(nèi)外方 法方 法患者仰臥, 患膝關(guān)節(jié)屈曲約120度, 腘窩墊枕, 取內(nèi)、外側(cè)膝眼為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒后用適量1利多卡因0.5ml局部麻

11、醉, 然后將射頻針從外側(cè)膝眼進(jìn)針，進(jìn)針約2-3cm入關(guān)節(jié)腔，使用生理鹽水2ml注入無阻力確認(rèn)已經(jīng)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔患者仰臥, 患膝關(guān)節(jié)屈曲約120度, 腘窩墊枕, 取內(nèi)、外側(cè)啟動(dòng)溫度42的脈沖射頻120秒，3個(gè)周期，共6分鐘，拔針再從內(nèi)膝眼進(jìn)針，方法同前，入關(guān)節(jié)腔后再次行3個(gè)周期6分鐘42脈沖射頻所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。啟動(dòng)溫度42的脈沖射頻120秒，3個(gè)周期，共6分鐘，拔針觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)VAS評(píng)分WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及不良反應(yīng)( 1 ) VAS 評(píng)分: 0 -10分, 0 = 無痛, 10 = 難以忍受的疼痛。( 2 ) WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分：包括24個(gè)問題，其中5個(gè)與疼痛有關(guān)，

12、2個(gè)與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)，17個(gè)與關(guān)節(jié)功能有關(guān)。每個(gè)問題有04五級(jí)尺度，按照嚴(yán)重程度分級(jí)，總分96分觀察時(shí)間點(diǎn)：治療前、治療后1周、4周、8周、12周、24周6個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估VAS評(píng)分結(jié) 果結(jié) 果兩組患者均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染、下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥兩組患者均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染、下肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥討 論討 論 膝骨性關(guān)節(jié)炎在保守治療方法中，復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是目前國(guó)際公認(rèn)的傳統(tǒng)有效的治療方法，因此本研究使用復(fù)方倍他米松膝關(guān)節(jié)腔注射為對(duì)照組以觀察療效JoelB. Huleatt ，Nonoperative Treatment Approach to Knee Osteoarthr

13、itis in the Master AthleteSports Health. 2014 Jan; 6(1): 5662. Egemen Ayhan, ntraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop. 2014 Jul 18;5(3):351-361. JoelB. Huleatt ，Nonoperat我們的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法可緩解患者的疼痛及改善膝關(guān)節(jié)

14、部分功能，但脈沖射頻治療較復(fù)方倍他米松治療比較起來疼痛及關(guān)節(jié)功能改善都更為顯著我們的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松治療膝骨關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)脈沖射頻作用機(jī)制有兩個(gè)（1）溫度機(jī)制：改變溫度，改善局部血運(yùn)（2）電場(chǎng)機(jī)制：脈沖射頻高電場(chǎng)強(qiáng)度的效應(yīng)已經(jīng)被多數(shù)研究所證實(shí)，使組織暴露于高電場(chǎng)強(qiáng)度中，改變突觸傳導(dǎo)，從而起到神經(jīng)調(diào)節(jié)作用傳統(tǒng)脈沖射頻作用機(jī)制有兩個(gè)然而，這兩種機(jī)制均不能解釋PRF 對(duì)于非神經(jīng)組織起治療作用的現(xiàn)象，如關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用PRF然而，這兩種機(jī)制均不能解釋PRF 對(duì)于非神經(jīng)組織起治療作用的Kapoor M, Martel-Pelletier J, Lajeunesse D, Pelletier

15、 JP, Fahmi H. Role of proinflammatory cytokines in the pathophysiology of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(1):3342. doi: 10.1038/nrrheum.2010.196.越來越多的研究證明：炎癥可能是膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程中的一個(gè)重要特征，疼痛伴有局部P物質(zhì)和細(xì)胞因子等致炎因子的產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與軟骨破壞，軟骨下骨及滑膜炎癥密切相關(guān)，在這個(gè)過程中分泌的炎癥因子，是骨關(guān)節(jié)炎的病理生理過程相關(guān)的關(guān)鍵介質(zhì)特別是白細(xì)胞介素（IL）- 1、-腫瘤壞死因子（TNF），是控制

16、關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)退變的關(guān)鍵因子，成為治療的主要靶點(diǎn)其他細(xì)胞因子如：IL-6，IL-15，IL-17，IL-18，IL-21，白血病抑制因子和IL-8也可能是OA治療靶向Kapoor M, Martel-Pelletier J, 脈沖射頻可能通過兩個(gè)方面達(dá)到鎮(zhèn)痛目的一是抑制局部興奮性的C-纖維，影響突觸傳遞，使疼痛傳導(dǎo)通路阻斷。這可以解釋射頻的立即止痛效果，特別是在小關(guān)節(jié)的應(yīng)用中在研究中發(fā)現(xiàn)疼痛嚴(yán)重的病患在治療后第二天疼痛即顯著緩解，支持此機(jī)制的存在脈沖射頻可能通過兩個(gè)方面達(dá)到鎮(zhèn)痛目的第二：對(duì)免疫反應(yīng)的影響：抑制免疫細(xì)胞和促炎細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-1、IL-6等）釋放。PRF通過對(duì)這些細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)來產(chǎn)生一個(gè)更大級(jí)別的級(jí)聯(lián)反應(yīng)-阻止炎癥反應(yīng)放大、避免惡性循環(huán)這作為機(jī)制在大關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用可能性更大些，研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛較輕的患者其治療后1-4天有局部酸痛反應(yīng)，但一周后疼痛會(huì)有明顯緩解，也許為此機(jī)制提供支持第二：對(duì)免疫反應(yīng)的影響：目前脈沖射頻參數(shù)設(shè)定尚無金標(biāo)準(zhǔn)。脈沖頻率、電壓、時(shí)長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間等是影響術(shù)后療效的重要因素我們