孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南

1、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南一、背景(一)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南制定的意義孕產(chǎn)期保健服務(wù)是為備孕的夫婦、孕產(chǎn)婦和新生兒提供備孕期、妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期和新生兒期全程系列醫(yī)療保健服務(wù)的過程。孕產(chǎn)期保健包括健康教育與咨詢指導(dǎo)，通過全身體格檢查、產(chǎn)科檢查及輔助檢查對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危妊娠婦女進(jìn)行專項(xiàng)管理。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病是影響母兒健康的一類重要疾病，2007年原衛(wèi)生部發(fā)布孕前保健服務(wù)規(guī)范，將甲狀腺疾病納入專項(xiàng)管理內(nèi)容。2010年我國(guó)衛(wèi)生健康部門將血清促甲狀腺素(TSH)納入國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目。為進(jìn)一步保障母嬰安全，2017年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)孕產(chǎn)

2、婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范，要求對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的篩查、評(píng)估分級(jí)和管理，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)影響妊娠的風(fēng)險(xiǎn)因素，防范不良妊娠結(jié)局起到重要作用。2019年中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中制定了孕前TSH篩查、診斷和管理流程，為孕前甲狀腺疾病的早期診治奠定了基礎(chǔ)。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病在孕產(chǎn)婦中患病率較高、病情復(fù)雜、對(duì)母嬰健康可能會(huì)帶來一定的危害。目前尚缺乏從孕產(chǎn)期系列保健出發(fā)，針對(duì)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防與保健、篩查與診斷、評(píng)估與分級(jí)管理、治療與隨訪管理的規(guī)范與指南。為滿足婦幼保健、產(chǎn)科及內(nèi)分泌科專業(yè)人員對(duì)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治與管理提供規(guī)范服務(wù)的需求，特制定本指南。(二)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病患病率

3、及碘營(yíng)養(yǎng)狀況甲狀腺疾病是孕產(chǎn)期婦女的常見疾病。我國(guó)非孕育齡婦女甲狀腺功能異常的患病率為17.2%。由于孕期受到人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)、甲狀腺素結(jié)合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)等因素的影響，孕產(chǎn)期婦女甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)需采用妊娠期特異性TSH和甲狀腺素(thyroxine，T4)的參考范圍，因此孕產(chǎn)期婦女甲狀腺疾病的患病率與非孕育齡婦女不同。國(guó)內(nèi)外報(bào)告的妊娠婦女甲狀腺疾病患病率差別很大，主要原因包括診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致、孕期不同、地域不同以及碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異等因素。孕期臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)

4、患病率為0.3%1.0%、亞臨床甲減患病率為4.0%17.8%，甲狀腺毒癥患病率約1.0%、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)或甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)陽(yáng)性率為2.0%17.0%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3.0%21.0%，產(chǎn)后甲狀腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)患病率為1.1%16.7%。孕產(chǎn)期甲減最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，其他原因包括甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一過性甲狀腺毒癥(gestational

5、transient thyrotoxicosis，GTT)；低甲狀腺素血癥的危險(xiǎn)因素包括碘缺乏、碘過量、鐵缺乏和缺鐵性貧血。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)碘營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)非孕育齡婦女平均尿碘濃度為178.7 g/L，總體處于碘充足狀態(tài)。由于孕期對(duì)碘需求量的增加，我國(guó)48.0%孕早期婦女為碘缺乏，其中約60.0%為輕度碘缺乏。(三)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)對(duì)母胎和后代的影響1甲減：甲減會(huì)增加育齡女性不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)。孕產(chǎn)期甲減如果沒有得到有效的治療會(huì)增加妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒甚至死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并危害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。孕產(chǎn)期亞臨床甲減也會(huì)增加妊娠不良結(jié)局。孕早期隨著TSH水

6、平升高，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，如果TPOAb或TgAb陽(yáng)性，流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。孕產(chǎn)期亞臨床甲減可能影響后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育。如果在妊娠早期特別是妊娠8周之前，亞臨床甲減得到有效治療對(duì)減少流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和改善后代智力有益。但是，妊娠中晚期亞臨床甲減患者左甲狀腺素(levothyroxine，LT4)治療能否改善后代認(rèn)知功能尚存爭(zhēng)議。2甲亢：孕產(chǎn)期沒有得到良好控制的甲亢與妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死產(chǎn)、甲狀腺危象及充血性心力衰竭相關(guān)；可能導(dǎo)致兒童智力降低以及大腦皮層灰質(zhì)體積減少、后代遠(yuǎn)期患癲癇和神經(jīng)行為異常的疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。升高的T4能夠通過胎盤，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，進(jìn)而抑制胎

7、兒垂體TSH分泌，導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒一過性中樞性甲減。3低甲狀腺素血癥：妊娠期婦女低甲狀腺素血癥與巨大兒、早產(chǎn)和妊娠期糖尿病、高血壓的發(fā)生有關(guān)，可能增加后代智力降低、自閉癥和注意缺陷/多動(dòng)障礙等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠早期胎兒腦發(fā)育依賴母體T4，所以在積極查找病因的同時(shí)可以應(yīng)用LT4治療。但是，在妊娠中期應(yīng)用LT4治療低甲狀腺素血癥能否改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育，目前證據(jù)尚不一致。4甲狀腺自身抗體陽(yáng)性：甲狀腺自身抗體(TPOAb和TgAb)陽(yáng)性是孕產(chǎn)期發(fā)生甲減的主要原因，是流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前胎膜早破發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是否影響后代智力尚存爭(zhēng)議。應(yīng)用LT4治療

8、能降低TPOAb陽(yáng)性孕婦流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，因?yàn)椴辉卸休o助生殖的孕婦，如果甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，LT4治療并不能改善輔助生殖結(jié)局。5碘缺乏：妊娠婦女嚴(yán)重碘缺乏可增加流產(chǎn)、死胎，以及出生后嬰兒死亡率，導(dǎo)致呆小癥(克汀病)。輕中度碘缺乏增加甲狀腺腫和甲狀腺疾病的發(fā)生危險(xiǎn)，可能對(duì)后代的認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響。在嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)，妊娠婦女補(bǔ)碘能夠減少胎兒死產(chǎn)率、新生兒和嬰兒死亡率，提高后代的智力。輕中度碘缺乏地區(qū)的婦女在妊娠早期補(bǔ)碘可以改善兒童的神經(jīng)發(fā)育。如果對(duì)碘缺乏的妊娠婦女單純補(bǔ)充LT4而不補(bǔ)碘，后代智力并不能得到明顯改善。二、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷(一)診斷依據(jù)備孕

9、期和產(chǎn)后甲狀腺疾病根據(jù)普通人群血清TSH、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)參考范圍診斷，檢測(cè)超過正常范圍，考慮存在甲狀腺疾病的可能。而妊娠期要根據(jù)妊娠早、中、晚期特異的血清TSH、FT4、FT3參考范圍診斷。甲狀腺功能正常是指TSH、FT4、FT3均在正常范圍。甲狀腺自身抗體陰性是指TPOAb和TgAb均在正常范圍。(二)孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病的定義和診斷TPOAb或TgAb陽(yáng)性的自身免疫甲狀腺炎、甲減、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌在備孕期和孕產(chǎn)期的婦女中均比較常見。另外，孕產(chǎn)期特有的、常見的、值得關(guān)

10、注的甲狀腺功能異常包括TSH正常高值、低甲狀腺素血癥和妊娠一過性甲狀腺毒癥。孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。表1孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱定義孕產(chǎn)期診斷標(biāo)準(zhǔn)自身免疫性甲狀腺炎以自身免疫為病因的一組甲狀腺疾病。以甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和血液中可以檢測(cè)到多種甲狀腺自身抗體為特征。TPOAb或TgAb超過試劑盒提供的參考范圍上限。臨床甲減由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組臨床綜合征。TSH參考范圍上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4參考范圍上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4在正常范圍。TSH正常高值備孕期和孕產(chǎn)期婦女特有的一

11、種甲狀腺功能狀況。2.5 mU/LTSH參考范圍上限(或妊娠早期4.0 mU/L)，且FT4在正常范圍。妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)孕期胎盤分泌高水平的hCG，刺激甲狀腺激素合成和分泌所致，常在妊娠1418周自行緩解。妊娠早期TSH參考范圍下限(或0.1 mU/L)，F(xiàn)T4或FT3正?；蛏?，排除Graves病等甲亢后，診斷GTT。甲亢各種原因?qū)е录谞钕俸铣煞置诩谞钕偌に剡^多，機(jī)體出現(xiàn)一系列高代謝癥候群和交感神經(jīng)興奮的臨床表現(xiàn)。TSH參考范圍下限(或妊娠早期參考范圍上限。亞臨床甲亢各種原因?qū)е碌难錞SH降低，F(xiàn)T3和FT4水平正常。TSH參考范圍下限(或妊娠早期0.1 mU/L)，且FT4

12、和FT3正常。低甲狀腺素血癥一種甲狀腺功能異常狀態(tài)，F(xiàn)T4下降，TSH正常。FT4參考范圍下限，且TSH正常。甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，分為良性和惡性兩種。甲狀腺超聲可確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在，并作出甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類評(píng)估。甲狀腺癌來源于甲狀腺濾泡上皮、濾泡旁細(xì)胞等甲狀腺組織的惡性腫瘤。根據(jù)病理分為乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌；髓樣癌等。主要依靠組織病理診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸活檢是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性首選的病理診斷方法。碘缺乏病機(jī)體因缺碘而引起的一系列臨床表現(xiàn)和功能障礙。WHO根據(jù)尿碘濃度(urine iodine concentrati

13、on, UIC)評(píng)估：備孕期碘缺乏：UIC100 g/L；孕產(chǎn)期碘缺乏：UIC150 g/L；輕度碘缺乏：UIC 100150 g/L；中重度碘缺乏：UIC45分提示甲狀腺危象；2544分為危象前期。黏液性水腫昏迷(甲減危象)未經(jīng)治療或病情控制欠佳的甲減患者，在應(yīng)激、外傷、麻醉、寒冷等誘因下，發(fā)生的嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥。病死率50%。臨床表現(xiàn)：在各種誘因的作用下，甲減癥狀加重：由嗜睡到昏迷，低體溫、低血壓、低血鈉與水中毒、呼吸抑制和出血傾向；實(shí)驗(yàn)室檢查符合甲減診斷。甲亢性心臟病是甲亢的特殊表現(xiàn)。妊娠婦女如存在甲亢性心臟病，發(fā)生心衰和母胎不良風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。甲亢診斷明確；伴以下至少一項(xiàng)心臟表現(xiàn)：心臟

14、增大、嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死；除外風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病等其他原因引起的心臟病變；甲亢控制后心臟表現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)或消失。甲亢合并嚴(yán)重肝功損害因?yàn)榧卓夯蚍每辜谞钕偎幬?antithyroid drugs，ATDs)導(dǎo)致肝功能損害。甲亢診斷明確；肝功能檢測(cè)指標(biāo)升高：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、或-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)高于參考范圍上限3倍以上、或總膽紅素(TBiL)大于參考范圍上限2倍、或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5。甲亢合并粒細(xì)胞缺乏因?yàn)榧卓夯蚍肁TDs導(dǎo)致白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少，重癥為粒細(xì)胞缺乏，發(fā)生率0.2%0.4%。甲亢診

15、斷明確；中性粒細(xì)胞低于0.5109/L。Graves眼病是Graves病患者發(fā)生的一種眼球后組織自身免疫性疾病。約5%為中至重度，可危及視力導(dǎo)致失明。Graves病診斷明確；眼部癥狀和體征：出現(xiàn)畏光、流淚，眼痛、異物感，復(fù)視、視力減退甚至失明；查體可見眼瞼退縮、眼球突出、眼瞼紅腫、結(jié)膜充血水腫、淚阜水腫、眼球運(yùn)動(dòng)受限；眼眶影像：可見眼外肌增粗，視神經(jīng)受壓等；除外其他眼眶疾病。三、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施(一)備孕期1健康教育與咨詢(1)健康教育與咨詢目的：通過為備孕期婦女提供甲狀腺疾病的健康教育，使其了解甲狀腺疾病對(duì)母兒造成的危害，并進(jìn)行孕前甲狀腺疾病的篩查；對(duì)篩查出的甲狀腺疾病進(jìn)行評(píng)估，并

16、給予合理的指導(dǎo)、藥物治療或轉(zhuǎn)診，為妊娠做好準(zhǔn)備，以避免和減少因孕前患甲狀腺疾病未能及早發(fā)現(xiàn)和控制而導(dǎo)致的母兒危害。(2)健康教育的內(nèi)容：備孕期婦女要規(guī)律作息、保持愉悅心情；碘補(bǔ)充：隨著我國(guó)碘鹽政策的推廣，目前我國(guó)已經(jīng)沒有人群碘缺乏的地區(qū)，但仍有自然環(huán)境中缺乏碘的地區(qū)，如山區(qū)、內(nèi)陸地區(qū)。由于個(gè)體飲食習(xí)慣和當(dāng)?shù)刈匀画h(huán)境不同，碘營(yíng)養(yǎng)狀況仍存在個(gè)體差異，需要根據(jù)個(gè)人情況適當(dāng)補(bǔ)碘。食用加碘鹽是最有效的補(bǔ)碘方式。依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行食鹽加碘含量，每公斤食鹽加碘2530 mg，碘的烹調(diào)損失率為20%，按每日攝入5 g食鹽計(jì)算，每日可攝入碘約100120 g。如果不吃加碘鹽，備孕期每天需要額外補(bǔ)碘150 g。補(bǔ)碘方式

17、以碘化鉀為宜(或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。開始補(bǔ)充碘的最佳時(shí)間是孕前至少3個(gè)月。無論是否食用加碘鹽，備孕期婦女應(yīng)該適當(dāng)攝入富含碘的海產(chǎn)品，如海帶、紫菜、貽貝(淡菜)等，以增加碘的儲(chǔ)備量。鐵補(bǔ)充：由于鐵會(huì)影響甲狀腺過氧化物酶的活性，鐵缺乏可增加低甲狀腺素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，備孕期婦女應(yīng)經(jīng)常攝入含鐵豐富且利用率高的食物，為孕期儲(chǔ)備足夠的鐵。動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、紅肉中的鐵為血紅素鐵，吸收率較高，應(yīng)適當(dāng)多吃，例如一日三餐中應(yīng)有瘦畜肉50100 g，每周1次動(dòng)物血或畜禽肝腎2550 g。為提高膳食鐵的吸收和利用，應(yīng)同時(shí)攝入含維生素較多的蔬菜和水果。2甲狀腺疾病篩查、診斷和管理(1)甲狀腺疾病的篩

18、查：根據(jù)我國(guó)國(guó)情，建議對(duì)所有備孕婦女均進(jìn)行甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)首選血清TSH，如果TSH異常，要進(jìn)一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的檢測(cè)。如果TSH降低，還需檢測(cè)TSH受體抗體(TSH receptor antibody，TRAb)。甲狀腺超聲有助于判斷甲狀腺形態(tài)及甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生健康部門將血清TSH納入國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目，推薦所有備孕婦女均要篩查血清TSH。篩查結(jié)果如有異常，應(yīng)進(jìn)行病因及臨床嚴(yán)重程度判斷和評(píng)估，并按轉(zhuǎn)診和診治管理流程，適時(shí)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)行診斷和治療。備孕期甲狀腺疾病篩查、診斷和管理流程詳見圖1。圖1備孕期血清TSH篩查、診斷和管理流程圖

19、(2)甲狀腺疾病高危人群的識(shí)別：下述人群為甲狀腺疾病的高危人群，更應(yīng)該積極做甲狀腺功能篩查，做到甲狀腺疾病的早診早治，將預(yù)防孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的關(guān)口前移至備孕期。有甲亢、甲減病史或目前有甲狀腺功能異常的癥狀或體征；有甲狀腺手術(shù)史和(或)131碘治療史或頭頸部放射治療史；有自身免疫性甲狀腺病或甲狀腺疾病家族史；有甲狀腺腫；甲狀腺自身抗體陽(yáng)性；有1型糖尿病或其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲狀旁腺功能減退癥、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；有流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史；多次妊娠史(2次)；體重指數(shù)(BMI)40 kg/m2；年齡30歲；服用胺碘酮或鋰制劑或

20、近期碘造影劑暴露；有中、重度碘缺乏地區(qū)居住史。3備孕指導(dǎo)根據(jù)備孕期婦女孕前檢查和甲狀腺疾病篩查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)估，評(píng)判是否存在影響妊娠和母兒健康的甲狀腺疾病及其嚴(yán)重程度，并根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，提出是否可以正常備孕、暫緩備孕、或需先進(jìn)行診斷和治療，再根據(jù)病情控制情況進(jìn)一步提出備孕指導(dǎo)建議。(1)已確診甲亢婦女備孕：對(duì)已確診甲亢的婦女建議在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后再懷孕。如果患者甲亢治療療程1年以上、ATDs劑量小、TRAb陰性，可以考慮停藥備孕。如不能停藥者，備孕期建議將甲巰咪唑(methimazole, MMI)替換為丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)

21、，替換的比例為11020。如果不能耐受PTU, MMI也可以繼續(xù)應(yīng)用。如果ATDs治療，甲亢不能得到很好控制，可以根據(jù)患者具體情況選擇131碘治療或手術(shù)治療。131碘治療后需等待6個(gè)月后再懷孕。(2)已確診甲減婦女備孕：備孕期和妊娠期甲減治療首選LT4。備孕期需調(diào)整LT4劑量，將TSH控制在參考范圍下限2.5 mU/L。(二)孕產(chǎn)期1健康教育與咨詢：妊娠期甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，孕婦的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。WHO推薦孕產(chǎn)期婦女碘攝入量為每天250 g，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦孕產(chǎn)期碘攝入量為每天230 g。對(duì)于患有甲狀腺疾病的孕婦，如果孕前食用加碘鹽，妊娠期應(yīng)該

22、繼續(xù)食用加碘鹽。自身免疫性甲狀腺炎、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌患者均可食用富含碘的食物，但是，如果在食用加碘鹽的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充含碘復(fù)合維生素，碘化鉀的含量不應(yīng)超過150 g。對(duì)于孕產(chǎn)期甲亢患者，仍然可以食用加碘鹽；妊娠早期甲亢沒有控制的患者，應(yīng)適當(dāng)限制富含碘的食物和含碘復(fù)合維生素制劑；甲亢控制良好的患者，補(bǔ)碘建議同自身免疫性甲狀腺炎患者。2孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的篩查：所有婦女一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，無論備孕期甲狀腺篩查結(jié)果是否異常，均應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，這是避免孕產(chǎn)期甲狀腺疾病對(duì)母兒危害的重要手段。篩查指標(biāo)應(yīng)至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。篩查結(jié)果如有異常，應(yīng)對(duì)病因及臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷和

23、評(píng)估，并按轉(zhuǎn)診和診治管理流程，適時(shí)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)行診斷和治療(圖2)。圖2孕產(chǎn)期甲狀腺疾病篩查診治流程圖3已患甲狀腺疾病的孕婦產(chǎn)前檢查與管理：在對(duì)已患有甲狀腺疾病的孕婦診治同時(shí)，仍應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前檢查，必要時(shí)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，密切觀察孕婦癥狀、胎兒發(fā)育及其他病情變化，每次產(chǎn)前檢查后需再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和相應(yīng)管理措施，并做好孕期健康宣教和保健指導(dǎo)。如發(fā)現(xiàn)病情加重或不適宜繼續(xù)妊娠的狀況，及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和相應(yīng)處理。四、甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則(一)甲亢包括妊娠前已確診和妊娠期新確診的甲亢。1已診斷的甲亢患者懷孕：已確診的甲亢患者一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，及時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估

24、，并立即復(fù)查甲狀腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停藥。TRAb陰性者多為一過性甲狀腺毒癥，不建議ATDs治療。當(dāng)合并嚴(yán)重的妊娠劇吐時(shí)，建議采用支持療法。如甲亢需要治療，優(yōu)選PTU，MMI是二線選擇藥物，并告知ATDs導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中晚期如需繼續(xù)應(yīng)用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手術(shù)適應(yīng)證患者可選擇妊娠中期進(jìn)行手術(shù)。2孕產(chǎn)期新確診的甲亢：妊娠610周是ATDs導(dǎo)致胎兒畸形的危險(xiǎn)期，妊娠10周以前，如需治療，優(yōu)選PTU，MMI是二線選擇藥物。3監(jiān)測(cè)與隨訪：監(jiān)測(cè)指標(biāo)首選血清FT4或總甲狀腺素(total thyroxine，TT4)。妊娠早期每12周、妊娠中晚期每24周

25、檢測(cè)1次甲狀腺功能，指導(dǎo)ATDs的劑量調(diào)整。治療目標(biāo)為應(yīng)用最小劑量的ATDs將FT4控制在正常范圍上限或輕度高于正常范圍上限。4監(jiān)測(cè)TRAb滴度：如果妊娠早期血清TRAb陰性，孕產(chǎn)期不需要再次檢測(cè)。如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠1822周及妊娠晚期分別監(jiān)測(cè)TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高于參考范圍上限3倍的婦女，需要監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長(zhǎng)發(fā)育情況，同時(shí)在產(chǎn)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能，以及早發(fā)現(xiàn)胎兒和新生兒甲亢或甲減。(二)甲減包括妊娠前已確診和妊娠期新確診的甲減。1甲減患者妊娠后：已確診的甲減患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，LT4在原劑量基礎(chǔ)上每天增加20%30%，并及時(shí)就診

26、，做臨床評(píng)估，立即復(fù)查甲狀腺功能和抗體。2妊娠期新確診的甲減：LT4劑量按照每天每公斤體重2.02.4 g計(jì)算，足量起始或根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。妊娠期全程將TSH控制在參考范圍下限(或0.1 mU/L)2.5 mU/L。根據(jù)控制目標(biāo)調(diào)整LT4劑量。3監(jiān)測(cè)與隨訪：在妊娠120周，每24周檢測(cè)甲狀腺功能，血清TSH穩(wěn)定后可以每46周檢測(cè)1次。4服藥注意事項(xiàng)：晨起空腹頓服，與豆制品、牛奶、鈣劑、鐵劑、高纖維食物等間隔24 h食用，以免影響LT4吸收。(三)亞臨床甲減包括妊娠前已確診的和妊娠期新確診的亞臨床甲減。亞臨床甲減治療用藥、妊娠前和妊娠期控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)頻率均與甲減一致。根據(jù)

27、血清TSH水平和TPOAb是否陽(yáng)性選擇妊娠期亞臨床甲減不同的治療方案(表3)。表3妊娠期亞臨床甲減的分層治療TSH(mU/L)TPOAb是否治療LT4起始劑量(g)妊娠參考值上限(或4.0)+/-治療501002.5妊娠參考值上限(或4.0)+治療2550-不治療，要監(jiān)測(cè)妊娠參考值下限(或0.1)2.5+不治療，要監(jiān)測(cè)-不治療，不監(jiān)測(cè)(四)妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)1對(duì)癥治療：劇吐者需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。一般不建議給予ATDs治療。當(dāng)甲亢癥狀明顯、難以與甲亢鑒別時(shí)，可以短時(shí)應(yīng)用ATDs。心悸癥狀明顯者，可短時(shí)小劑量使用受體阻滯劑。2監(jiān)測(cè)與隨訪：妊娠早期每12周復(fù)查甲狀腺

28、功能，之后每24周復(fù)查，直至甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。(五)甲狀腺結(jié)節(jié)孕產(chǎn)期甲狀腺結(jié)節(jié)以隨訪為主。妊娠前確診甲狀腺結(jié)節(jié)者，孕產(chǎn)期無需增加特殊隨訪；孕產(chǎn)期不建議篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)孕產(chǎn)期意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，需由內(nèi)分泌專科醫(yī)師判斷后期處理方式。必要時(shí)可以做甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，如果為良性，孕產(chǎn)期不再需要特殊的監(jiān)測(cè)。若同時(shí)伴有甲狀腺功能異常，需在內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導(dǎo)下監(jiān)測(cè)、隨訪及治療。(六)分化型甲狀腺癌妊娠前已經(jīng)確診的分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，如果已經(jīng)手術(shù)且接受TSH抑制治療，孕產(chǎn)期TSH控制目標(biāo)應(yīng)維持在妊娠前根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層和動(dòng)

29、態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定的目標(biāo)。妊娠早期發(fā)現(xiàn)的DTC，需通過超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪，如腫瘤保持穩(wěn)定，手術(shù)可推遲至分娩后進(jìn)行，期間TSH控制在0.32.0 mU/L之間。若妊娠2426周前腫瘤增大明顯(體積增加50%，直徑增加20%)或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移征象，應(yīng)行手術(shù)治療，甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行。若DTC直到妊娠中期仍保持穩(wěn)定，或在妊娠后半期才診斷，手術(shù)可以在分娩后進(jìn)行。(七)產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)PPT通常在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病。典型病例臨床經(jīng)歷3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。妊娠早期TPOAb陽(yáng)性婦女，發(fā)生PPT的風(fēng)險(xiǎn)增加。在甲狀腺毒癥期通常不給予ATDs治療，受體阻滯劑可以減輕癥狀，但應(yīng)遵守小劑量、

30、短療程的原則。甲狀腺毒癥期之后，每2個(gè)月復(fù)查血清TSH，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減。甲減期給予LT4治療，每48周復(fù)查TSH，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。甲減期持續(xù)治療612個(gè)月后，根據(jù)甲狀腺功能情況，減少LT4劑量或停藥。20%以上PPT患者會(huì)發(fā)展為永久性甲減，需要在發(fā)病后每年檢測(cè)TSH，如為永久性甲減，需LT4終身治療。五、備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程應(yīng)根據(jù)備孕婦女和孕產(chǎn)婦的病史及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果對(duì)其甲狀腺狀況進(jìn)行綜合評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，遵循普遍性和個(gè)性化相結(jié)合的原則進(jìn)行管理和指導(dǎo)。按照甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度，分別以綠(低風(fēng)險(xiǎn))、黃(一般風(fēng)險(xiǎn))、橙(較高風(fēng)險(xiǎn))、紅(高風(fēng)險(xiǎn))進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和標(biāo)識(shí)。在

31、孕產(chǎn)期定期檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康狀況有變化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和相應(yīng)管理措施。建立孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)科與內(nèi)分泌?？坡?lián)合咨詢機(jī)制，由提供孕期產(chǎn)檢的醫(yī)生對(duì)孕婦進(jìn)行妊娠期甲狀腺疾病篩查，篩查結(jié)果異常者必要時(shí)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師進(jìn)一步診斷及制定治療方案。產(chǎn)檢醫(yī)生根據(jù)妊娠期篩查結(jié)果對(duì)患者病情進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，并按管理流程進(jìn)行分類管理和指導(dǎo)。對(duì)于甲狀腺疾病篩查結(jié)果異?；蚧疾〉脑袐D，應(yīng)在其母子健康手冊(cè)填寫篩查異常結(jié)果并進(jìn)行標(biāo)注。篩查機(jī)構(gòu)如為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)填寫妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知孕婦在2周內(nèi)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接

32、受妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；接診機(jī)構(gòu)對(duì)上轉(zhuǎn)孕婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和相應(yīng)診治，完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫轉(zhuǎn)診單后反饋篩查機(jī)構(gòu) (圖3)。圖3備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的轉(zhuǎn)診流程(一)備孕期備孕期婦女的甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理原則上應(yīng)當(dāng)在開展助產(chǎn)服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。如評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為綠色表示婦女基本情況良好，可以正常備孕；黃色表示婦女患有無需藥物治療或無需藥物調(diào)整的甲狀腺疾病，可以正常備孕，但需要定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能；橙色表示婦女患有需藥物治療的甲狀腺疾病，建議轉(zhuǎn)診到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌科進(jìn)一步評(píng)估和診治后，再?zèng)Q定是否可以備孕；紅色表示婦女患有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的甲狀腺疾病，建議暫緩備孕，到內(nèi)分泌和相應(yīng)的?？圃\治。備

33、孕期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)詳見表4。表4備孕期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)甲狀腺疾病評(píng)估指導(dǎo)低風(fēng)險(xiǎn)(綠色)甲功和抗體正常，超聲未見TI-RADS分級(jí)4級(jí)及以上的結(jié)節(jié)備孕建議：可以備孕；確認(rèn)懷孕后建議：盡早檢測(cè)甲狀腺功能和抗體。一般風(fēng)險(xiǎn)(黃色)甲功正常、抗體陽(yáng)性，沒有流產(chǎn)史、不做輔助生殖甲功正常、抗體陰性，既往有流產(chǎn)史或做輔助生殖經(jīng)LT4治療TSH4.0 mU/L。TSH2.5 mU/L。亞臨床甲亢治療：無需ATDs治療；監(jiān)測(cè)：詢問臨床癥狀例如妊娠反應(yīng)、心率、睡眠、體重等；測(cè)定TRAb；12周復(fù)查TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：進(jìn)展為臨床甲亢或難以鑒別病因。妊娠一過性甲狀腺毒癥治療：

34、無需ATDs治療；可以對(duì)癥、支持治療；監(jiān)測(cè)：詢問臨床癥狀例如妊娠反應(yīng)、心率、睡眠、體重等；12周復(fù)查TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：難以鑒別病因。甲狀腺良性結(jié)節(jié)或未手術(shù)的分化型甲狀腺癌治療：無需藥物治療；監(jiān)測(cè)：妊娠2426周復(fù)查甲狀腺超聲；轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)壓迫癥狀或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腺外侵犯。碘缺乏治療：每天碘化鉀150 g；監(jiān)測(cè)：24周復(fù)查血清TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：進(jìn)展為甲減或亞臨床甲減。較高風(fēng)險(xiǎn)(橙色)TSH正常高值伴TPOAb陽(yáng)性治療：LT4治療；監(jiān)測(cè)：24周復(fù)查TSH、FT4、TPOAb、TgAb；TSH正常高值伴有流產(chǎn)史轉(zhuǎn)診指征：LT4治療期間TSH沒有達(dá)到目標(biāo)值0.12.5 mU/L，需

35、要調(diào)整劑量。低甲狀腺素血癥治療：LT4治療；對(duì)因治療；或者觀察；監(jiān)測(cè)：24周復(fù)查TSH、FT4、鐵蛋白、血常規(guī)；轉(zhuǎn)診指征：LT4治療沒有達(dá)到FT4的正常值，需要調(diào)整劑量或查找原因。臨床甲減治療：需要LT4治療；亞臨床甲減監(jiān)測(cè)：24周復(fù)查TSH、FT4；如果TPOAb、TgAb陽(yáng)性，每4周復(fù)查；轉(zhuǎn)診指征：LT4治療期間TSH沒有達(dá)到目標(biāo)值0.12.5 mU/L，需要調(diào)整劑量。臨床甲亢治療：妊娠610周前建議暫停ATDs。進(jìn)行綜合評(píng)估，向患者說明ATDs應(yīng)用的利與弊，征得患者同意，決定是否應(yīng)用ATDs治療；監(jiān)測(cè)：測(cè)定TRAb；12周復(fù)查TSH、FT4；轉(zhuǎn)診指征：治療期間沒有達(dá)到FT4的目標(biāo)，需要調(diào)

36、整劑量；或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。高風(fēng)險(xiǎn)(紅色)甲亢性心臟病甲亢并發(fā)嚴(yán)重肝功能損害甲亢并發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥甲狀腺危象嚴(yán)重或威脅視力的突眼甲減并發(fā)嚴(yán)重黏液性水腫甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)導(dǎo)致壓迫癥狀甲狀腺髓樣癌和未分化型甲狀腺癌等治療：病情嚴(yán)重，需要緊急處理相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥；監(jiān)測(cè)：12周復(fù)查TSH、FT4、FT3和其他異常的指標(biāo)；轉(zhuǎn)診指征：需要轉(zhuǎn)到三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；慎重進(jìn)行是否適宜繼續(xù)妊娠的評(píng)判和處理；病情危重，及時(shí)救治，并需向患者及其家屬說明病情。圖4妊娠早期甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)流程圖2妊娠中晚期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)：對(duì)妊娠中晚期婦女應(yīng)進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查和妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

37、為綠色的孕產(chǎn)婦，應(yīng)按照孕產(chǎn)期保健規(guī)范和相關(guān)診療指南，提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)；對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為黃色的孕產(chǎn)婦，應(yīng)建議其在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩；對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為橙色應(yīng)轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心，紅色的孕產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)診到三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療、產(chǎn)前檢查和住院分娩，進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦專案管理和上報(bào)，盡快制訂個(gè)性化管理措施、診療計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)診治處理，確保母嬰安全。妊娠晚期對(duì)產(chǎn)后藥物調(diào)整方案提前告知。妊娠中晚期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)見表6。表6妊娠中晚期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)甲狀腺疾病評(píng)估指導(dǎo)低風(fēng)險(xiǎn)(綠色)甲狀腺功能和抗體正常無需治療和監(jiān)測(cè)。一般風(fēng)險(xiǎn)(黃色)T

38、SH正常高值、TPOAb陽(yáng)性治療：無需治療；甲狀腺功能正常，TPOAb陽(yáng)性監(jiān)測(cè)：4周復(fù)查TSH、FT4、TPOAb；轉(zhuǎn)診指征：TSH參考范圍上限，需要LT4治療。亞臨床甲亢治療：無需治療；監(jiān)測(cè)：24周復(fù)查TSH、FT4，詢問臨床癥狀例如心率、睡眠、體重等；轉(zhuǎn)診指征：進(jìn)展為臨床甲亢或臨床癥狀明顯，如心率增快、失眠、體重下降等，考慮應(yīng)用ATDs治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療：無需治療；監(jiān)測(cè)：妊娠2426周復(fù)查甲狀腺超聲；轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)、或腫瘤增大明顯(體積增加50%，直徑增加20%)。甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第46個(gè)月進(jìn)行。未手術(shù)的分化型甲狀腺癌治療：無需治療；監(jiān)測(cè)：妊娠2426周復(fù)查甲狀腺超聲；轉(zhuǎn)

39、診指征：出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)、或腫瘤增大明顯(體積增加50%，直徑增加20%)、或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第46個(gè)月進(jìn)行。碘缺乏同妊娠早期較高風(fēng)險(xiǎn)(橙色)臨床甲亢治療：FT4水平升高伴明顯臨床癥狀(如心率100次/min，失眠等)，向患者交代ATDs應(yīng)用的利與弊后，用藥治療；監(jiān)測(cè)：每24周復(fù)查TSH、FT4，達(dá)到FT4目標(biāo)值后每46周復(fù)查1次；妊娠1822周時(shí)檢測(cè)血清TRAb、如為陽(yáng)性，妊娠晚期復(fù)查TRAb；對(duì)妊娠后半期孕婦甲亢不能控制或存在高滴度TRAb(高于參考范圍上限3倍)，要監(jiān)測(cè)胎兒心率、甲狀腺體積、生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量等；轉(zhuǎn)診指征：治療期間沒有達(dá)到FT4的目標(biāo)，需要調(diào)整劑量

40、；或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。臨床甲減治療：LT4治療；亞臨床甲減監(jiān)測(cè)：24周復(fù)查TSH、FT4、TPOAb、TgAb；轉(zhuǎn)診指征：LT4治療沒有達(dá)到TSH的目標(biāo)，需要調(diào)整劑量。高風(fēng)險(xiǎn)(紅色)同妊娠早期同妊娠早期(三)分娩期對(duì)于患有甲狀腺疾病的妊娠婦女，分娩期除關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展外，因分娩過程作為應(yīng)激狀態(tài)，可能會(huì)誘發(fā)甲狀腺危象，因此，分娩期甲狀腺疾病保健的目的是預(yù)防和識(shí)別甲狀腺危象，及時(shí)并啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合診治，以減少對(duì)母嬰危害。在分娩前，需要了解妊娠期甲狀腺疾病的診治狀況；在分娩過程中，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒狀況，密切觀察產(chǎn)婦癥狀、生命體征和病情變化，做好診治和急救預(yù)案；一旦發(fā)生危急狀況，啟動(dòng)多學(xué)科診療和

41、急救方案。分娩期甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)見表7。表7分娩期甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)甲狀腺疾病評(píng)估指導(dǎo)低風(fēng)險(xiǎn)(綠色)甲狀腺功能和抗體正常產(chǎn)時(shí)無需處理一般風(fēng)險(xiǎn)(黃色)臨床甲減亞臨床甲減亞臨床甲亢低甲狀腺素血癥甲狀腺良性結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌TSH和FT4達(dá)標(biāo)，產(chǎn)時(shí)無需特殊處理較高風(fēng)險(xiǎn)(橙色)臨床甲亢沒有接受規(guī)范治療的甲亢患者有發(fā)生甲狀腺危象的風(fēng)險(xiǎn)；分娩前服用大劑量ATDs、或TRAb水平超過3倍的患者，新生兒有發(fā)生甲減或甲亢的風(fēng)險(xiǎn)，建議留臍帶血檢測(cè)甲狀腺功能和TRAb；分娩前服用大劑量普萘洛爾的患者，新生兒有發(fā)生呼吸窘迫的風(fēng)險(xiǎn)；上述情況均需請(qǐng)內(nèi)分泌科或新生兒科診治。產(chǎn)時(shí)密切關(guān)注母胎和新

42、生兒生命體征，及時(shí)識(shí)別甲狀腺疾病和新生兒不良狀況。高風(fēng)險(xiǎn)(紅色)甲狀腺危象緊急救治，及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治。(四)產(chǎn)后產(chǎn)后保健是指為分娩后至產(chǎn)后6個(gè)月的婦女和嬰兒身心健康提供規(guī)范、系統(tǒng)和連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)，重點(diǎn)是對(duì)有孕產(chǎn)期合并癥和并發(fā)癥及生殖器官等恢復(fù)不良的婦女進(jìn)行管理。產(chǎn)后分為住院期間和出院后兩個(gè)階段。1住院期間保健要點(diǎn)(1)正常分娩的產(chǎn)婦至少住院觀察24 h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血；(2)加強(qiáng)對(duì)妊娠期有甲狀腺疾病婦女的產(chǎn)后病情監(jiān)測(cè)，如果病情不穩(wěn)定，建議與內(nèi)分泌科聯(lián)合診治；(3)產(chǎn)婦出院時(shí)，進(jìn)行全面健康評(píng)估，對(duì)孕期有甲狀腺疾病者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)交產(chǎn)婦住地的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施分級(jí)管理；(4)產(chǎn)后

43、抑郁患者均應(yīng)篩查是否存在甲狀腺功能異常。2出院后(1)產(chǎn)后訪視期間：了解產(chǎn)婦分娩情況；了解孕產(chǎn)期有無異常以及診治過程，特別是甲狀腺疾病及診治過程；詢問產(chǎn)后食用含碘鹽、母乳喂養(yǎng)、服藥情況，是否有甲亢、甲減的臨床癥狀，觀察精神狀態(tài)、面色和惡露情況，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏等，進(jìn)行產(chǎn)褥期和新生兒保健指導(dǎo)；提供喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、衛(wèi)生及避孕方法等指導(dǎo)；如果妊娠期合并甲狀腺疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后檢查的次數(shù)；督促產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d進(jìn)行母嬰健康檢查，特別是妊娠期有甲狀腺疾病的患者，建議必須在42 d進(jìn)行甲狀腺疾病的檢查。(2)產(chǎn)后42 d健康檢查：產(chǎn)后42 d檢查時(shí)至產(chǎn)后6個(gè)月，除進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)后檢查和

44、以上觀察和體檢外，應(yīng)根據(jù)甲狀腺疾病診治情況進(jìn)一步進(jìn)行甲狀腺疾病特殊檢查，了解甲狀腺疾病恢復(fù)或進(jìn)展情況，并將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科繼續(xù)觀察、治療和后續(xù)隨訪。(3)除上述各階段特有的保健要點(diǎn)外，產(chǎn)后還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：無論在妊娠期是否合并甲狀腺疾病，哺乳期婦女在正常飲食基礎(chǔ)上需要再補(bǔ)碘150 g/d，補(bǔ)充劑型最好是碘化鉀形式；如果婦女在妊娠期合并甲狀腺疾病，產(chǎn)后需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情增減藥量；因產(chǎn)后患有甲減乳汁分泌量可減少，因此如果產(chǎn)婦乳汁分泌不足，需要及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢查；甲減患者哺乳期服藥期間，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。因甲亢藥物可以通過乳汁分泌，因此需要由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進(jìn)行綜合判斷，平衡母乳喂養(yǎng)和

45、服藥的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)見表8。表8產(chǎn)后甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)甲狀腺疾病評(píng)估指導(dǎo)低風(fēng)險(xiǎn)(綠色)甲狀腺功能和抗體正常無需處理一般風(fēng)險(xiǎn)(黃色)亞臨床甲亢無需治療；產(chǎn)后42 d復(fù)查甲狀腺功能、TPOAb、TgAb、TRAb，必要時(shí)行甲狀腺超聲。亞臨床甲減產(chǎn)后暫停LT4；產(chǎn)后42 d評(píng)估甲狀腺功能、TPOAb、TgAb，仍為亞臨床甲減者，LT4治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)產(chǎn)后42 d3個(gè)月，復(fù)查甲狀腺超聲；必要時(shí)查甲狀腺功能、TPOAb、TgAb。分化型甲狀腺癌產(chǎn)后42 d，復(fù)查甲狀腺超聲、甲狀腺功能；必要時(shí)查甲狀腺球蛋白、降鈣素、TPOAb、TgAb，或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)

46、檢查。較高風(fēng)險(xiǎn)(橙色)臨床甲亢應(yīng)用ATDs前向患者說明ATDs應(yīng)用的利與弊；產(chǎn)后42 d復(fù)查甲狀腺功能、TPOAb、TgAb、TRAb，必要時(shí)行甲狀腺超聲。臨床甲減產(chǎn)后LT4恢復(fù)到孕前劑量；產(chǎn)后42 d評(píng)估甲狀腺功能、TPOAb、TgAb，必要時(shí)行甲狀腺超聲。產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期：有心悸、失眠癥狀者可選用最小劑量受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾；甲減期：給予LT4治療，每48周隨訪1次，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常；在持續(xù)治療612個(gè)月后可以嘗試逐漸減小劑量以判斷暫時(shí)性還是持久性的甲減；對(duì)于有再次備孕意向、已懷孕或在哺乳期的婦女暫緩減少LT4的治療劑量。高風(fēng)險(xiǎn)(紅色)產(chǎn)后尚未穩(wěn)定的疾病，如甲狀腺危象等緊急救治，及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治。(