人工氣道建立及管理2015.6課件

1、人工氣道建立及管理寧明縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 2015.06.11正常氣道的解剖如圖，氣道從上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、氣管、支氣管，圖中箭頭所指部位為常用建立人工氣道路徑。人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成功的關(guān)鍵。人工氣道的分類人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用，而非確定性則相反，但非確定性人工氣道技術(shù)操作簡單、設(shè)備簡單，常常在

2、急救早期急救使用，掌握其應(yīng)用對急救和社區(qū)醫(yī)生意義更大。人工氣道技術(shù) 手法開放氣道 口咽和鼻咽通氣管 非確定性 面罩加簡易呼吸器無創(chuàng)通氣 喉罩 氣管食管聯(lián)合通氣管 經(jīng)口氣管插管術(shù) 經(jīng)鼻氣管插管術(shù) 確定性 纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù) 環(huán)甲膜穿刺 氣管切開術(shù) 非確定性人工氣道技術(shù)1 、簡易呼吸器配合手法開放氣道操作中的注意事項1.根據(jù)病人選擇合適的面罩以便得到最佳效果。2.調(diào)節(jié)氧氣流量10L/min，至儲氧氣袋充滿氧氣后再使用。 有儲氧袋時，氧濃度可達(dá)99% 無儲氧袋時，氧濃度為45%3.如無氧氣源，應(yīng)該取下儲氣袋和氧氣連接管（氧濃度為大氣氧濃度21%）。4.注意人工通氣頻率的掌握。如有自主呼吸 的

3、患者，應(yīng)注意同步輔助人工呼吸。5.隨時觀察簡易呼吸器是否工作正常、通氣有效性。6.注意病人癥狀的緩解情況，有無其他并發(fā)癥的出現(xiàn)（如嘔吐、腹脹、人工呼吸與自主呼吸的不同步等）。7.完畢后應(yīng)清潔、消毒及測試簡易呼吸器，以 保持備用狀態(tài)。2.口咽通氣管適用范圍：1.昏迷、舌根后墜病人2.牙關(guān)緊閉病人3.便于口腔護(hù)理，吸取分泌物插管技巧：1.反向進(jìn)入口腔2/3翻轉(zhuǎn)2.從口側(cè)向進(jìn)入2/3擺正功能1.防止舌后墜2.加強牙托3.利于導(dǎo)入吸痰管選擇通氣管：1.過小不能壓舌2.過大會壓會厭3.鼻咽通氣管適用范圍：1.長時間插管后2.對口咽管抗拒3.淺昏迷并有張口呼吸4.不能張口（破傷風(fēng)）5.口腔創(chuàng)傷嚴(yán)重功能1.

4、鼻呼吸管2.氧氣導(dǎo)管 選擇通氣管1.鼻孔至耳垂2.過大損傷鼻粘膜出血3.過長刺激喉、嘔吐食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管(ETC)適應(yīng)癥：停止呼吸、心跳停止、無意識，沒有咽反射、氣管導(dǎo)管插管失敗。優(yōu)點：1.插入迅速、可盲插；2.限制返流，誤吸及胃擴張，可用于非禁食病人；3.不需太多培訓(xùn)，可在自然體位插管。缺點：1.必須用于沒反應(yīng)和沒有咽反射的成人；2.部分病人密封性差不能完全避免誤吸；3.多數(shù)有反應(yīng)的病人拔管時出現(xiàn)嘔吐可能誤傷食道。確定性人工氣道技術(shù)經(jīng)口/鼻氣管插管術(shù)氣管切開術(shù) 環(huán)甲膜穿刺術(shù) 傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 經(jīng)皮氣管切開術(shù)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管插管前的評估：1.插管方式的選擇？經(jīng)口或經(jīng)鼻2.

5、預(yù)測是否存在插管困難？ a.頜面部骨與軟組織有無畸形 b.張口度：張口切牙間距3cm c.甲頦距6cm d.Mallampati分級級（發(fā)聲時） e.上唇咬合試驗 f.頭頸屈伸度：頸項強直插管用品準(zhǔn)備麻醉喉鏡氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管銜接管導(dǎo)管管芯牙墊注射器吸痰管氧氣搶救藥品呼吸機、簡易呼吸器監(jiān)護(hù)儀等喉鏡型號和類型型號選擇成人選用34號，48歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。類型包括彎鏡（macintosh）直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。導(dǎo)管的準(zhǔn)備 導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并潤滑導(dǎo)管。 成年女性常用內(nèi)徑7.08.0 的導(dǎo)管，成年男性常用內(nèi)徑7.5

6、8.5的導(dǎo)管，經(jīng)口氣管插管 方法1仰臥，頭墊高10cm，置入導(dǎo)管芯。2右手拇、示、中指撥開上、下唇啟開口腔。3.左手持喉鏡沿右口角置入口腔，左推舌體，使喉鏡移至正中位。4喉鏡片抵達(dá)舌根與會厭交界處，上提喉鏡，撬起會厭,顯露聲門。5右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，插過聲門,進(jìn)入氣管。6.放牙墊，退喉鏡。7.確定位置后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。8注套囊空氣(3-5m1)。 操作步驟注意事項操作輕柔。選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入56cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為

7、度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。 留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。 氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突2-3CM（纖支鏡探查）經(jīng)口插管（222）CM經(jīng)鼻插管 (272）CM小兒年齡/2+12厘米 經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管優(yōu)點易于插入，適于急救 易于耐受，留置時間較長 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng) 口進(jìn)食缺點容易移位、脫出 管腔小，吸痰不方便 不宜長期使用 不適于急救 不便于口腔護(hù)理 易發(fā)生出血、鼻骨折 可引起牙齒、口腔出血 可合并鼻竇炎

8、、中耳炎等 氣管切開- 對于短期內(nèi)無法脫離呼吸機的病患以及咳痰能力不佳的病患而言，氣切是建立人工氣道最佳的做法； 病患較舒適，活動不受限，甚至可由口進(jìn)食 不易滑脫且換管容易故較安全 清除呼吸道分泌物容易 套管短，呼吸道阻力小更有助于病患脫離呼吸機 氣管切開緊急環(huán)甲膜切開術(shù)緊急環(huán)甲膜切開術(shù)仰臥暴露頸部于喉結(jié)下方23cm處捫及環(huán)甲間隙以尖刀作橫切口，切開皮膚、皮下組織、環(huán)甲肌用剪刀或者針頭穿刺環(huán)甲膜，向下、后伸入聲門腔。擴大切口，置入合適的氣管套管。緊急狀況下可以直接用銳器刺入環(huán)甲膜或者用數(shù)根粗針頭插入環(huán)甲膜。氣管切開適應(yīng)癥（一）喉阻塞： 由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較

9、明顯，而病因又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。 （二）下呼吸道分泌物潴留： 由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開后也為使用人

10、工輔助器提供了方便。（三）預(yù)防性氣管切開： 對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。 （四）取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。（五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開。

11、 氣管切開的方法外科手術(shù)-傳統(tǒng)氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)-一種先進(jìn)的、低侵害的氣管切開技術(shù)常規(guī)氣切方法術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。2-7 固定套管經(jīng)皮氣切技術(shù)簡介 經(jīng)皮氣切技術(shù)使用 “Seldinger Technique”，利用特殊設(shè)計的導(dǎo)引鋼絲和擴張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對氣管壁定點傷害，減少對氣管的傷害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管。經(jīng)皮氣管切開術(shù)的優(yōu)勢可以在床旁實施氣

12、管切開；手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、操作迅速、時間短；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部；安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少 ；步驟一：病人仰臥位，頭后仰步驟二：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。步驟三：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。步驟四：注射器內(nèi)充入1-2ml水，刺入氣管。如果回抽注射器時有氣泡，說明已進(jìn)入氣管步驟五：移去注射器，將導(dǎo)絲沿針導(dǎo)入氣道，移去針頭步驟七：合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入，當(dāng)鉗尖端接觸氣管前壁時，撐開氣切鉗，擴張皮下組織后

13、，取出氣切鉗步驟六：用皮膚擴張器擴張皮下組織步驟八：第二次合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入氣管內(nèi)，撐開氣切鉗，擴開氣管前壁第九步：按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。第十步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。氣管切開術(shù)并發(fā)癥圍手術(shù)期的并發(fā)癥：出血皮下氣腫縱隔氣腫氣胸窒息套管留置期間常見并發(fā)癥： 套管脫出 肺部感染 套管堵塞 氣管食管瘺 氣管無名動脈瘺 氣管軟化及氣管狹窄逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)證：由于上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至?xí)?/p>

14、厭，無法完成經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管者。主要作為困難氣道管理的一種補救措施。操作方法：先行環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部，到達(dá)口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管，固定導(dǎo)管后拔出導(dǎo)絲。 人工氣道的管理一、環(huán)境管理：1、病室：安全、舒適 ICU、空氣凈化 無條件者單人房間 清潔：每日地面消毒2次、床單位擦拭 定時通風(fēng)換氣 室溫24-26度，濕度50%2、人員管理 限制探視與陪住 減少室內(nèi)流動人員 醫(yī)護(hù)人員手消毒、無菌操作 入室者帽子、口罩、隔離服 上呼吸道感染者禁止入內(nèi)二、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù) 注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。 氣管切開后用固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護(hù)低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用。呼吸道分泌物的清除如何判斷氣管插管堵塞出現(xiàn)呼吸窘迫氣道壓力升高每分通氣量不足氧飽和度較前明顯下降氣管插管堵塞怎么辦手工通氣加壓給氧氣道沖洗吸痰更換氣管插管痰