深靜脈置管術(shù)后相關(guān)護(hù)理課件

1、深靜脈置管術(shù)后護(hù)理內(nèi)干科 白帆靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重病人的搶救、靜脈營(yíng)養(yǎng)療法等，還擴(kuò)展到化療、血液透析、排除體腔積液等。深靜脈置管由于保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類(lèi)廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床也廣泛應(yīng)用并取得了較好的效果。深靜脈置管的定義：是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管內(nèi)，保證藥液可以輸入,減少對(duì)靜脈和皮膚的刺激。是目前臨床上輸血、補(bǔ)液、靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、給藥和測(cè)定CVP的公認(rèn)的重要診療措施。具有留置時(shí)間長(zhǎng)、輸液速度與量隨機(jī)可控、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，并為臨床上進(jìn)行 CVP監(jiān)測(cè)、高價(jià)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充、術(shù)后化療、安置心臟臨時(shí)起搏器等提供了良好的途徑。深靜脈置管的適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機(jī)體衰竭等危重

2、患者需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療患者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者需要大量輸血、輸液的患者，或利用CVP的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量或速度進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)患者外周穿刺困難者需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者深靜脈置管的禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙易出血或感染的所選靜脈通路有梗塞或損傷的大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑極度衰竭的患者慎用深靜脈置管的途徑：頸內(nèi)靜脈穿刺：穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度1418cm。頸外靜脈穿刺：置管成功率高，并發(fā)癥少。鎖骨下靜脈穿刺：穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，

3、易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為1215cm。股靜脈穿刺：穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，置管長(zhǎng)度2025cm。穿刺點(diǎn)示意圖滴速觀察 液體經(jīng)深靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80gtt/分以上，如發(fā)現(xiàn)重力滴速很緩慢應(yīng)檢查仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如應(yīng)用微量泵輸液，則應(yīng)每天至少一次將輸液管道脫離微量泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程 病室要保持清潔，每日用紫外線(xiàn)消毒12次，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位應(yīng)每次用5%碘伏或0.2%碘酊，75%酒精消毒，并蓋以無(wú)菌敷料。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器一次。肝素帽每周常規(guī)消毒后

4、更換一次，避免感染發(fā)生。正確封管 每次輸液前用0.9%生理鹽水沖洗導(dǎo)管，每次輸液完畢用生理鹽水或肝素鈉稀釋液（25u/ml）10ml作脈沖式正壓封管，封管時(shí)嚴(yán)格一針一管。生理鹽水或肝素鈉稀釋液每24小時(shí)更換一次。在輸注血液制品、高濃度藥物如脂肪乳、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)后應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖管。采用雙腔管時(shí)，因一次封管抗凝作用僅可維持12h左右，所以?xún)蓚€(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。不輸液時(shí)每天也要封管，并夾管，以防堵塞。導(dǎo)管堵塞 與輸入藥物種類(lèi)及輸注血制品有關(guān)。常見(jiàn)于血凝塊堵塞。靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)部分靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的阻塞。置管后所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素鈉

5、稀釋液封管。合理安排輸液順序，注意藥物配伍禁忌。疑有導(dǎo)管堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖洗，可抽取少量生理鹽水或肝素鈉稀釋液沖管，同時(shí)盡可能往外吸，以免將血凝塊沖入血管，導(dǎo)致血栓形成。股靜脈穿刺最易發(fā)生。尿激酶可直接激活纖維酶原，使血栓溶解。應(yīng)在導(dǎo)管堵塞6h效果最好，超過(guò)48h效果差。靜脈炎 置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過(guò)程中靜脈壁受到刺激即機(jī)械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜，手套上滑石粉未沖洗干凈，患者血管條件差，深靜脈置管后血流緩慢，導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過(guò)大的導(dǎo)管而引起

6、的靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。 預(yù)防措施： 建立最大無(wú)菌屏障，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少機(jī)械性刺激，選擇合適導(dǎo)管，如病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)生，進(jìn)行預(yù)防或輔助治療，加強(qiáng)置管后護(hù)理。 出血 與長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，或病人本身凝血功能較差有關(guān)?？赡芤鸫┐烫幊鲅驖B血。感染 患者在置管期間突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在38.5以上者多考慮深靜脈置管感染。多選廣譜抗生素經(jīng)動(dòng)靜脈接頭交替滴注，待血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后在相應(yīng)調(diào)整，2周后無(wú)療效者須拔管，體溫正常后須繼續(xù)抗感染12周。皮膚細(xì)菌污染 文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染，約50%的病例均由皮膚表面的細(xì)菌如表皮葡萄球菌等引起，人體皮膚的細(xì)菌在導(dǎo)管附著表面繁殖，易入

7、插管部位沿導(dǎo)管的皮下間隙進(jìn)入血管內(nèi)引起感染，而革蘭氏陰性桿菌和真菌少見(jiàn)。留置時(shí)間和插管部位 導(dǎo)管置入2448h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周?chē)⑸锟稍谄渲蟹敝?，留管時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管的細(xì)菌定植率越高，留管時(shí)間大于2周的插管感染率明顯增高。股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管感染率高于鎖骨下靜脈，可能與穿刺部位易受糞、尿、痰、汗液污染而護(hù)理又不及時(shí)到位，導(dǎo)管易移位等因素有關(guān)。其他 違反無(wú)菌原則，病室環(huán)境污染，靜脈輸注高滲、高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等亦可能是危險(xiǎn)因素之一。機(jī)體抵抗力低下 危重、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等患者的抵抗力低下增加了條件致病菌感染的機(jī)會(huì)，故為置管感染的高危因素之一。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫熱痛感

8、染征象，有無(wú)膿性分泌物，觀察穿刺部位有無(wú)滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固發(fā)生卷邊、脫開(kāi)等情況、股靜脈置管處有無(wú)被大小便污染等，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)更換敷貼，保持局部清潔干燥，減少感染的發(fā)生。因深靜脈置管感染率股靜脈高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，故應(yīng)特別注意股靜脈置管處皮膚的觀察，穿刺側(cè)下肢屈曲不得超過(guò)90，換藥根據(jù)病人情況每周23次，發(fā)現(xiàn)感染征象須每日換藥。在每次更換貼膜、包扎導(dǎo)管等操作前徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格皮膚消毒，按常規(guī)用0.5碘伏消毒置管口及其周?chē)つw610cm,無(wú)菌敷貼覆蓋。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周?chē)つw紅腫有分泌物或膿苔，必須用碘伏棉球徹底清除分泌物后，將導(dǎo)管向外拉出0.51cm，用碘伏棉球

9、徹底消毒導(dǎo)管，然后將導(dǎo)管復(fù)位。 外科換藥：換藥對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是最普通的操作，作為一個(gè)內(nèi)科護(hù)士，雖然不常接觸到外科護(hù)理，但面臨如今常發(fā)生壓瘡和各種創(chuàng)面感染的老年護(hù)理而言，卻也是無(wú)法忽略的一門(mén)操作技術(shù)。何謂外科換藥？檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過(guò)程成為換藥，也稱(chēng)為更換敷料或上藥。 保持創(chuàng)面清潔清除壞死組織 保持和防止傷口受 損和外來(lái)感染促進(jìn)組織生長(zhǎng) 換藥 的目的11234觀察傷口情況，做相應(yīng)處理臨床傷口的護(hù)理程序評(píng)估清洗清創(chuàng)敷料記錄傷口的評(píng)估局部性評(píng)估內(nèi)容 創(chuàng)面的類(lèi)型以及其所處的愈合階段 創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水；壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況；滲

10、出物的特點(diǎn)與多少：過(guò)多的滲液需清除，以免周邊皮膚泡軟，傷口擴(kuò)大；局部溫度；黑色結(jié)痂、壞死組織、異物等都是培養(yǎng)細(xì)菌的溫床，會(huì)阻礙傷口愈合過(guò)程；局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位傷口的評(píng)估全身性評(píng)估的內(nèi)容年齡潛在性疾病自身免疫性疾病糖尿病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況 基本技術(shù) 樹(shù)立無(wú)菌觀念 換藥物品的傳遞方法 創(chuàng)面及周?chē)つw消毒方法 包扎固定方法 污物敷料的處理 內(nèi)容換藥操作流程圖 準(zhǔn) 備操作者：著工作衣帽、洗手、戴口罩用物：無(wú)菌物品、清潔物品、藥品等環(huán)境：清潔安靜病人：向病人解釋?zhuān)w位舒適、傷口暴露良好揭敷料：逆身體縱軸方向揭開(kāi)傷口敷料；去污跡：去掉

11、膠布、紗布，清除膠布??；觀察：傷口情況及周?chē)つw情況；皮膚消毒：以傷口為中心，螺旋消毒，范圍旁開(kāi)510cm；管道消毒：由近至遠(yuǎn)，距穿刺點(diǎn)56cm；處置傷口：根據(jù)傷口酌情使用藥物、濕敷、剪除、刮拭等；蓋敷料：以傷口為中心覆蓋敷料及紗布，范圍旁開(kāi)5cm；固定：以不影響病人活動(dòng)為宜，方向與軀體長(zhǎng)軸垂直。 整理?yè)Q 藥用物：按醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例處理用物。病人：協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位操作者：洗手換藥注意點(diǎn) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作術(shù)，換藥者戴口罩、帽子先換清潔的切口，如拆線(xiàn)等，再換感染輕微的切口，最后換感染嚴(yán)重的切口；感染創(chuàng)口換藥后，應(yīng)認(rèn)真洗手，然后方可給另一患者換藥。 特殊感染傷口嚴(yán)禁在換藥室換藥，應(yīng)在床旁換藥，盡量使用一次性物品，用過(guò)的器械和換藥碗等單獨(dú)浸泡，污染敷料投入黃色雙層塑料袋中，密封后注明“特殊感染敷料”，由保潔員送指定地點(diǎn)處理。換藥注意點(diǎn)換藥前準(zhǔn)備是否需要拆線(xiàn)或縫合等。對(duì)所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備。特殊用品應(yīng)齊全。病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過(guò)程中可能發(fā)生的