視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療課件

1、“櫧洲”、 “建寧”。全國(guó)兩型社會(huì)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)中國(guó)最重要的鐵路樞紐之一，全國(guó)首批重點(diǎn)建設(shè)的八個(gè)工業(yè)城市之一 視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療病例1李XX 女 45歲 CRVO(右）診治意見(jiàn)？（診斷與治療）鑒別診斷？病例2余XX 男 75歲診斷:CRVO CME手術(shù)治療？何時(shí)手術(shù)？病例3李XX 女 58歲2013年4月20日 左眼前黑影半個(gè)月就診VA 0.8CRVO (左）病例35月1日 OCT 示無(wú)改變9月6日 VA 0.6 予以球后TA9月25日分兩次行532nm激光 行PRP 200um *0.15*200mv*698個(gè) 200um *0.15*200mv*698個(gè) 病例39月9日 pre-PRP

2、10月21日 post-PRP10月24日 VA 0.25何時(shí)PRP？視網(wǎng)膜靜脈阻塞定義血管性疾病特征視網(wǎng)膜靜脈充血和繼發(fā)性擴(kuò)張視網(wǎng)膜內(nèi)出血，視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜缺血，棉絮斑，滲出質(zhì)黃斑水腫靜脈阻塞的發(fā)病率49-60歲-0.7，80歲-4.6無(wú)性別差異在美國(guó)，RVO超過(guò)100萬(wàn)中國(guó)60歲及以上已經(jīng)超過(guò)1.49億（2010）2013年老年人口數(shù)量將達(dá)2.02億 體征和癥狀CRVO-靜脈顯著擴(kuò)張和迂曲；視盤水腫，深，淺出血，棉絮斑，視網(wǎng)膜水腫?！叭毖浴焙汀胺侨毖訡RVO非缺血性CRVO最終可能到缺血的形式Natural History- CRVOCRVO-盡管治療的努力至少75的眼在12個(gè)月后為2

3、0/40或更差Natural History- CRVO無(wú)灌注區(qū)存在與擴(kuò)展-視力預(yù)后不良率及 較高的并發(fā)癥-如新生血管性青光眼。 使用熒光血管造影-定期監(jiān)測(cè)CRVO患者缺血區(qū)在3年的隨訪中-非缺血性CVRO高達(dá)34轉(zhuǎn)換成缺血性，特別是在在頭4個(gè)月，更快速。CRVO眼前段新生血管是最嚴(yán)重的并發(fā)癥最初歸類為非缺血型有34-35發(fā)展為缺血型10虹膜或角新生血管缺血CVRO -15個(gè)月內(nèi)高達(dá)23新生血管性青光眼- 9個(gè)月內(nèi)玻璃體出血率高達(dá)10Natural History- BRVOBRVO后，患者在首個(gè)月的隨訪視力常常會(huì)有提高，盡管超過(guò)20/40的相當(dāng)少見(jiàn)隨著時(shí)間的推移，未經(jīng)處理的眼20視力惡化幸運(yùn)

4、的是，新生血管形成的發(fā)生率低非缺血性CRVO處理VA20/40 隨診，預(yù)后通常好第一年前3個(gè)月每月隨診，以后每2個(gè)月密切觀察及時(shí)識(shí)別和治療并發(fā)癥 如持久性黃斑水腫和缺血性轉(zhuǎn)換非缺血性CRVO處理-VA小于或等于20/40 應(yīng)積極治療 -幾乎總是存在黃斑水腫-（缺血性），雖然黃斑仍然有灌注這種處理以前的共識(shí)：等待至少3個(gè)月再治療RVOs27。格珊樣光凝不作為第一線治療對(duì)改善VA不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管減少黃斑水腫28。格珊樣光凝唯一指征是：對(duì)抗VEGF治療和在處理無(wú)灌注區(qū)后無(wú)或僅部分反應(yīng)（II-1級(jí)）。糖皮質(zhì)激素曲安奈德4毫克已使用多年，off-label （III級(jí)）現(xiàn)已停用，缺乏RTC支持最近

5、（SCORE）研究29 ：1毫克，不含防腐劑良好的效果和可接受的安全性具有降低眼內(nèi)壓力升高率（I級(jí)）。但到目前為止曲安奈德1毫克僅在美國(guó)市場(chǎng)地塞米松玻璃體內(nèi)植入物Ozurdex可生物降解的植入物含0.7毫克的地塞米松日內(nèi)瓦試驗(yàn)：RVO相關(guān)性黃斑水腫（I級(jí)）全球評(píng)估測(cè)試。2個(gè)月后達(dá)峰值和維持6個(gè)月植入后60天患者 VA達(dá)到10個(gè)字母的增益，6個(gè)月后可第二次注射 27。已被美國(guó)和歐盟FDA批準(zhǔn)抗VEGF哌加他尼，RTC支持其使用2，但長(zhǎng)期療效仍然是有爭(zhēng)議的（級(jí)別II-1）。bevacizumab，廣泛使用30，31（II-3級(jí)）由于RTC的缺乏，off-lab抗VEGFLucentis -2010

6、年6月（I級(jí)）。重要依據(jù)是兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)：其中一項(xiàng)名為BRVO，受試者人數(shù)397人；另外一項(xiàng)名為CRUISE，受試人數(shù)392人。在CRUISE試驗(yàn)中，Lucentis受試組48%，而對(duì)照組僅為17% VA 增加VA增益可以持續(xù)12個(gè)月 32。 VEGF-Trap EyeVEGFTrap-Eye是一個(gè)115 kDa的重組融合蛋白與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1和2，和人類免疫球蛋白G（IgG）的Fc區(qū)域的部分結(jié)合所有的VEGF-A亞型GALILEO- study:1年的結(jié)果每月接受VEGF-Trap Eye 2毫克 60.2視力至少有15個(gè)字母改善，那些接受假注射（II-1級(jí)）的22.1。Ophtha

7、lmological Management of BRVOBRVO周邊灌注良好、VA正常只需要仔細(xì)隨訪如果檢測(cè)到顯著的黃斑水腫，治療應(yīng)盡早如果隨訪過(guò)程中VA基線的損失或病人抱怨惡化，可能存在顯著的黃斑水腫。激光治療格柵樣光凝（GLP）全視網(wǎng)膜光凝（PRP）或部分PRP激光視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜吻合術(shù):可能有助淤血緩解，但遠(yuǎn)期療效尚未確定。手術(shù)治療放射狀視神經(jīng)切開術(shù)(radial optic neurotomy, RON) 經(jīng)平坦部玻切+內(nèi)界膜（ILM）剝離 手術(shù)治療顯微手術(shù)去栓：帶微量針頭的血管內(nèi)套管JAMA Ophthalmol.2013 Jun 1;131(6):783-6. doi: 10.100

8、1/jamaophthalmol.2013.2585.Endovascularcannulationwith amicroneedleforcentralretinalveinocclusion.Kadonosono K,Yamane S,Arakawa A,Inoue M,Yamakawa T,Uchio E,Yanagi Y,Amano S手術(shù)方式的選擇許多手術(shù)治療RVO。RON（ radial optic neurotomy）-放射狀視神經(jīng)切開視盤鼻側(cè)切開避免視網(wǎng)膜的小動(dòng)脈和小靜脈的主要分支穿刺刀為顯微視網(wǎng)膜刀單側(cè)斜面刀穿刺時(shí)刀口對(duì)視盤邊緣刀背向視盤中心盡量靠近中央動(dòng)靜脈由外向內(nèi)切開解除

9、擁擠 切入視盤深度正好略超過(guò)刀頭最寬部與此同時(shí)提高眼內(nèi)灌注壓以防出血手術(shù)中所有患者均對(duì)顳側(cè)上方分枝靜脈外側(cè)進(jìn)行氪黃綠激光行視網(wǎng)膜全光凝并進(jìn)行氣液交換 術(shù)后臥床休息1周，減輕視神經(jīng)內(nèi)對(duì)中央靜脈的壓迫，靜脈減壓，誘導(dǎo)術(shù)后視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管吻合但隨機(jī)，前瞻性試驗(yàn)沒(méi)有顯示此過(guò)程的有益作用40（II-3級(jí)）。手術(shù)方式的選擇PPV+/- ILM peeling removal of vitreous cytokines and VEGF, and the enhancing oxygen transportt-PA directly to the affected retinal vein (level I

10、II) 手術(shù)方式的選擇BRVO-動(dòng)靜脈阻塞共同的外膜鞘切開各種手術(shù)結(jié)果仍不一致、有爭(zhēng)議。需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)全身治療抗栓及抗凝目前關(guān)于阿司匹林、華法林、低分子肝素治療的研究示對(duì)視力提高無(wú)明顯改善曲克蘆丁文獻(xiàn)示有一定改善溶栓療效肯定，常見(jiàn)副作用為玻璃體積血。全身使用增大腦出血胃腸道出血的危險(xiǎn)性血液稀釋目標(biāo)是紅細(xì)胞比容降至30%38%，一定療效，28%患者無(wú)法采用總結(jié)-總則視網(wǎng)膜靜脈阻塞為第二位的致盲原因視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因診斷缺血與非缺血鑒別缺血與非缺血的相對(duì)性無(wú)灌注面積達(dá)10 PD以上治療很困難總結(jié)-總則靜滴大劑量尿激酶和小劑量降纖酶溶血栓治療有一定的效果但不能解決缺血問(wèn)題黃斑水腫的治療 TA（ Ozurdex） 抗VEGFCRVO治療全視網(wǎng)膜光凝治療僅可阻止NVG把握激光時(shí)機(jī) （是否以NV為標(biāo)準(zhǔn)？）格柵狀黃斑光