山東省XXXX鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)化培訓(xùn)講義(二)

1、急診醫(yī)學(xué)緒論陳志 北京急救中心醫(yī)療培訓(xùn)中心 一、急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史（一）急診醫(yī)學(xué)在美洲的發(fā)展現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)最早起源于西方，它的歷史可以追溯到美國(guó)南北戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，戰(zhàn)爭(zhēng)中對(duì)傷員有組織的戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的源頭。其真正形成則始于19 世紀(jì)50年代后期的朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)。戰(zhàn)爭(zhēng)救護(hù)組織技術(shù)用于和平時(shí)期的醫(yī)院，挽救更多患者的生命。美國(guó)急診救護(hù)的發(fā)展非常不協(xié)調(diào)。很多緊急救護(hù)是由設(shè)備不齊全的、僅有護(hù)理人員工作的“急診室”來(lái)完成，在需要的時(shí)候才電話通知其他科室的實(shí)習(xí)醫(yī)生或值班醫(yī)生將患者收入院治療。美國(guó)部分州要求州立醫(yī)院提供急診服務(wù)，很多需要緊急救護(hù)的患者仍是被靈柩車送到“急診室”。靈柩車是唯一可以讓患者平躺

2、的運(yùn)輸工具。但真正的院前急救還不存在，因?yàn)殪`柩車上沒(méi)有任何救護(hù)的設(shè)備，患者只有到達(dá)醫(yī)院后才能獲得治療。醫(yī)學(xué)的發(fā)展、高級(jí)診療設(shè)備的出現(xiàn)，以及公眾對(duì)急救服務(wù)的需求的增長(zhǎng)是急診醫(yī)學(xué)進(jìn)步的原動(dòng)力。醫(yī)院開(kāi)始調(diào)集其他各科的醫(yī)生到“急診室”工作，以加強(qiáng)救護(hù)服務(wù)的力度，并開(kāi)始提供24小時(shí)服務(wù)。這是急診醫(yī)學(xué)歷史上的一大進(jìn)步。但是從各科調(diào)來(lái)的醫(yī)生缺乏專門(mén)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，尤其是沒(méi)有對(duì)熱愛(ài)急診醫(yī)學(xué)的年輕醫(yī)生的培訓(xùn)計(jì)劃。因此，美國(guó)在1968年成立了急診醫(yī)生學(xué)會(huì)，旨在教育和培訓(xùn)急診醫(yī)生為公立醫(yī)院提供高質(zhì)量的急診醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。1970年該學(xué)會(huì)制定了一套以實(shí)踐為基礎(chǔ)的急診住院醫(yī)生培訓(xùn)課程計(jì)劃和繼續(xù)教育計(jì)劃。在1975年為

3、了讓大家認(rèn)識(shí)到急診醫(yī)學(xué)的獨(dú)立性，該學(xué)會(huì)推行了急診醫(yī)生資格認(rèn)證考試。1979年，急診醫(yī)學(xué)終于被美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)療?？茀f(xié)會(huì)正式認(rèn)定為第23門(mén)獨(dú)立的學(xué)科。（二）其他國(guó)家急診醫(yī)學(xué)起源1.法國(guó)19世紀(jì)初拿破侖時(shí)代誕生緊急醫(yī)療救助系統(tǒng)。2.德國(guó)19世紀(jì)初院前急救是由紅十字會(huì)和汽車俱樂(lè)部主持，90%的救護(hù)車屬紅十字會(huì)所有。 3.英國(guó)19世紀(jì)初開(kāi)展院前急救，1948年英國(guó)開(kāi)始實(shí)行 “國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制”向所有居民免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)。4.前蘇聯(lián)1898年在莫斯科成立民間流動(dòng)醫(yī)療隊(duì)。（三）我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展中國(guó)現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)發(fā)展可分為四個(gè)階段。1第一階段指上世紀(jì)50 年代中期80 年代初期。主要表現(xiàn)形式是在少數(shù)大中城市

4、初步建立了醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)體制，從事簡(jiǎn)單有限的救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)工作。2第二階段指上世紀(jì)80 年代中期90 年代初期。主要表現(xiàn)形式是綜合性醫(yī)院普遍成立了急診科室和急救中心建設(shè)的廣泛興起及全國(guó)統(tǒng)一急救電話號(hào)碼120 在城市中陸續(xù)開(kāi)通，較為完整的醫(yī)療救護(hù)體系正在形成，急診醫(yī)學(xué)成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，院前急救逐漸形成一個(gè)專業(yè)。3第三階段指上世紀(jì)90 年代初期非典之前。急救醫(yī)療體系建設(shè)日趨完善，院前急救水平不斷提高。國(guó)家衛(wèi)生部聯(lián)合人事部于1995年7月才正式批準(zhǔn)急診醫(yī)學(xué)為一門(mén)獨(dú)立的臨床學(xué)科，并被確認(rèn)為二級(jí)學(xué)科，與內(nèi)、外婦、兒等科并駕齊驅(qū)，急診醫(yī)學(xué)這才真正走上的發(fā)展的道路4第四階段指“非典”過(guò)后。伴隨著公共衛(wèi)生體系建設(shè)，急救

5、醫(yī)療體系向著更深更廣的領(lǐng)域延伸和發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)從無(wú)到有體現(xiàn)了現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展方向，體現(xiàn)了現(xiàn)代整體醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展方向也體現(xiàn)了現(xiàn)代整體醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步程度。它的興起既豐富了醫(yī)學(xué)科學(xué)，又造福于病人，特別是急、危、重癥病人。二、現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)學(xué)科范疇（一）現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)是是一門(mén)研究急性病慢性病急性發(fā)作、急性中毒與傷害和災(zāi)難醫(yī)療救援技術(shù)的學(xué)科，它是一門(mén)新興的邊緣學(xué)科或跨科學(xué)科，是醫(yī)學(xué)的第23個(gè)?？茖W(xué)科。（二）院內(nèi)急診醫(yī)學(xué)即傳統(tǒng)意義上的急診醫(yī)學(xué)，是研究在醫(yī)院急診室內(nèi)對(duì)各類急癥病人進(jìn)行緊急醫(yī)學(xué)診斷和治療的醫(yī)學(xué)學(xué)科。（三）院前急救醫(yī)學(xué)院前急救醫(yī)學(xué)也稱院外急救醫(yī)學(xué)，是研究在醫(yī)院以外的發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)以及送

6、往醫(yī)院途中如何及時(shí)、合理、有效地?fù)尵燃卑Y患者的醫(yī)學(xué)學(xué)科。（四）危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)是研究人體各系統(tǒng)疾病的危重階段的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷分類、有效救治等的跨學(xué)科醫(yī)學(xué)學(xué)科。（五）災(zāi)難醫(yī)學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)是研究自然災(zāi)難、社會(huì)災(zāi)難對(duì)人類生存影響及災(zāi)后緊急醫(yī)療救援問(wèn)題的醫(yī)學(xué)學(xué)科。和基礎(chǔ)研究不同，災(zāi)難醫(yī)學(xué)的側(cè)重點(diǎn)是研究醫(yī)療體系在防災(zāi)、救災(zāi)中的地位與作用。三、急診醫(yī)療服務(wù)體系急診醫(yī)療服務(wù)體系包括院前急救體系、醫(yī)院急診體系、重癥監(jiān)護(hù)病房體系。 （一）院前急救體系1.任務(wù)包括：平時(shí)對(duì)院外現(xiàn)場(chǎng)急癥患者進(jìn)行院前急救；災(zāi)害或戰(zhàn)爭(zhēng)從事緊急醫(yī)療救援任務(wù)；城市大型活動(dòng)醫(yī)療急救保障；城市醫(yī)療急救通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐作用；普及急救知識(shí)

7、。2.內(nèi)容（1）建立地區(qū)緊急醫(yī)療救援中心（2）統(tǒng)一的急救電話： 120 是我國(guó)唯一法律規(guī)定的急救電話，但在我國(guó)的個(gè)別的區(qū)出現(xiàn)了120 以外其他的急救號(hào)碼，造成急救體系的混亂和急救資源的浪費(fèi)。從國(guó)際急救事業(yè)發(fā)展看，急救號(hào)碼和急救體系的統(tǒng)一是必然趨勢(shì)。（3）現(xiàn)代化的指揮調(diào)度中心：現(xiàn)代化的指揮調(diào)度中心包括：現(xiàn)代化的呼救中心：可以同時(shí)受理幾十個(gè)甚至上百個(gè)呼救電話；現(xiàn)代化的地理信息系統(tǒng)：可以在電子地圖上標(biāo)定突發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的位置；計(jì)算機(jī)輔助指揮系統(tǒng)：可以提供最近的急救資源，通過(guò)數(shù)據(jù)傳輸，將調(diào)度指令直接發(fā)送到救護(hù)車上；衛(wèi)生定位系統(tǒng)：可以隨時(shí)傳回救護(hù)車在城市的具體位置和狀態(tài)；800兆無(wú)線數(shù)字集成通訊網(wǎng)絡(luò)，覆蓋全市和

8、邊緣地區(qū)，可以進(jìn)行緊急通訊使用；DNA專線和IP電話：可以對(duì)急救分中心站點(diǎn)進(jìn)行緊急聯(lián)絡(luò)和指揮作用和指揮。（4）網(wǎng)絡(luò)化的院前急救站點(diǎn) ：目前北京城區(qū)的網(wǎng)絡(luò)化站點(diǎn)已經(jīng)將近100個(gè)，但是隨著城市規(guī)模的不斷擴(kuò)大，社會(huì)的發(fā)展人們需求的增多，即使到目前上百個(gè)急救站點(diǎn)也仍以城市對(duì)急救的需求人員有很大的差距。（5）先進(jìn)的急救設(shè)備：先進(jìn)的院前急救設(shè)備非常重要，甚至嘗試使用直升機(jī)進(jìn)行救護(hù)，急救車上需要配備像監(jiān)護(hù)儀心電圖、整箱氧氣瓶、車載呼吸機(jī)甚至車載B超等設(shè)備。在災(zāi)難應(yīng)急時(shí)也有一些專門(mén)設(shè)備以應(yīng)付特殊情況。（6）規(guī)范化的急救醫(yī)療培訓(xùn)中心：對(duì)院前醫(yī)療人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)。部分大學(xué)已將院前急救醫(yī)學(xué)列入醫(yī)學(xué)院校必修課程。

9、對(duì)民眾的進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)普及教育，使第一目擊者在急救工作者未到達(dá)之前能實(shí)施正確有效的處置為醫(yī)生搶救贏得時(shí)間。（二）醫(yī)院急診體系1.重要性（1）是急診醫(yī)療體系中的重要組成部分。（2）是院內(nèi)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療、教研的基地。（3）是醫(yī)院醫(yī)療工作的第一線。（4）是醫(yī)院面向社會(huì)的重要窗口。2.環(huán)境布局及秩序（1）自成一區(qū)，建設(shè)布局及人物流向合理，室內(nèi)采光及色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。（2）建立綠色通道，設(shè)有醒目的急診和分區(qū)標(biāo)志。（3）病人就診程序要簡(jiǎn)捷、方便、合理設(shè)施完善。（4）單設(shè)兒科及婦科急診。（5）急診傳染病隔離病房獨(dú)立成區(qū)。（6）急診醫(yī)療各區(qū)應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，以確保急診秩序。3.急診科室設(shè)置（1）分診臺(tái)（

10、2）搶救室（3）急診各專科診室（4）急診手術(shù)室（5）急診病區(qū)(留觀室、急診病房)（6）急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）4.人員編制急診科人員編制上一般要求一級(jí)以上的醫(yī)院要有獨(dú)立的科室建筑，急診室醫(yī)療人員應(yīng)進(jìn)行24 小時(shí)值班制度，急診人員應(yīng)相對(duì)固定，便于管理。5.急診科室設(shè)備急診搶救室設(shè)備應(yīng)包括心電圖機(jī)、除顫監(jiān)護(hù)儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、血壓監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、吸引裝置供氧裝置、喉鏡、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器呼吸機(jī)、洗胃機(jī)和各種無(wú)菌備用的基本手術(shù)器械等。（三）重癥監(jiān)護(hù)病房體系1.特點(diǎn)（1）一般在二級(jí)以上的醫(yī)院可建有重癥監(jiān)護(hù)病房。（2）獨(dú)立封閉管理的病區(qū)，利于醫(yī)療人員監(jiān)護(hù)。（3）完善的監(jiān)護(hù)設(shè)備，可

11、隨時(shí)檢測(cè)危重患者的生命體征的變化。（4）嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，擅長(zhǎng)危重病救治。（5）具備相關(guān)的特殊治療手段。2. 收治對(duì)象收治對(duì)象主要包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷；呼吸衰竭及需要嚴(yán)密呼吸支持者；急性心力衰竭（包括心肌梗死）；急性腎衰竭；肝功能衰竭；心肺復(fù)蘇后（包括腦功能衰竭）；休克；敗血癥及中毒患者；昏迷；嚴(yán)重心律失常。四、急診工作一般原則和程序（一）急診工作的一般原則1安全原則安全原則包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全、診療安全、民事安全、刑事安全和醫(yī)療物資安全五個(gè)方面。2科學(xué)原則科學(xué)原則指在公認(rèn)的技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上因地制宜進(jìn)行個(gè)性化處理。3人本原則人本原則指以人為本，以患者的根本利益為導(dǎo)向指導(dǎo)醫(yī)療行為。（二）急救現(xiàn)場(chǎng)的一般診療

12、程序急救現(xiàn)場(chǎng)的診療程序分為5步，第一確保安全，第二是初步評(píng)估和處理，第三啟動(dòng)急救法程序。第四，是對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和處理，第五是合理后送。1.確保安全（1）環(huán)境安全1）安全對(duì)象：要保障被救人員的安全，施救人員的安全，以及現(xiàn)場(chǎng)圍觀人員的安全。2）安全方法：仔細(xì)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，如時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件等；剔除危險(xiǎn)因素：包括現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)、繼發(fā)危險(xiǎn)、潛伏危險(xiǎn)等；根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)的情況決定相應(yīng)的措施：如在懷疑煤氣泄漏的現(xiàn)場(chǎng)，切勿按電門(mén)鈴和使用電話，或任何電器及會(huì)發(fā)出火花的裝置。進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)之前，必須關(guān)掉無(wú)線電話。在交通事故中，急救人員須首先在距離事故車輛50100 米的地方設(shè)置明顯標(biāo)志物，并確保道路交通已受控制，關(guān)掉

13、汽車引擎，采取制動(dòng)后方可進(jìn)行急救。發(fā)生觸電時(shí)，必須首先用安全方法切斷電源或?qū)㈦娫磁c傷者隔離后，方可接近觸電受傷的傷者。（2）診療安全1）診療技術(shù)安全：選擇國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、權(quán)威的診療技術(shù)，避免爭(zhēng)議。2）溝通安全：患者在現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)重病或受傷后，常處于應(yīng)激性心理障礙狀態(tài)，急救人員應(yīng)與患者有效溝通，避免誤解以保障診療順利進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：從正面接近患者；大聲說(shuō)明身份及目的；適時(shí)安慰，充滿信心，沉著冷靜，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明晰，邏輯清楚，態(tài)度和藹；救助兒童及嬰幼兒時(shí)應(yīng)首先征得監(jiān)護(hù)人的同意。（3）民事安全 履行各種告知義務(wù)，對(duì)急救過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種情況及后果進(jìn)行必要的解釋和說(shuō)明，在可能情況下所有診療行為都

14、應(yīng)征得被救人員或監(jiān)護(hù)人的同意。保留好各種診療證據(jù)。（4）刑事安全 留心刑事問(wèn)題，保留一切可能與刑事偵察與鑒定有關(guān)的證據(jù)。（5）醫(yī)療物資安全 合理使用醫(yī)療設(shè)備，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療設(shè)備使用不當(dāng)造成的安全意外。產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾要用專用器皿保存，不能留在現(xiàn)場(chǎng)。防止醫(yī)療設(shè)備丟失、損壞。確?，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全是任何急救現(xiàn)場(chǎng)首先要處理的問(wèn)題，在一個(gè)不安全的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救工作會(huì)帶來(lái)更大的傷害和損失；在整個(gè)急救過(guò)程中亦應(yīng)注意診療安全、民事安全、刑事安全、醫(yī)療物資安全。要成為一個(gè)出色的院前急救工作者首先必須是一個(gè)出色的現(xiàn)場(chǎng)安全專家。2.初步評(píng)估和處理（1）初步評(píng)估的意義 急癥患者病情復(fù)雜多樣，表現(xiàn)各異，但不管是何種疾病

15、，急救人員都應(yīng)首先對(duì)患者最基本的生命體征進(jìn)行判斷，并及時(shí)做出相應(yīng)處理。危重患者的現(xiàn)場(chǎng)病情瞬息萬(wàn)變，急救人員必須爭(zhēng)分奪秒、分清主次。（2）評(píng)估內(nèi)容 初步評(píng)估的內(nèi)容包括意識(shí)、氣道、呼吸、循環(huán)等幾個(gè)方面。（3）評(píng)估及處理方法 具體方法與基本生命支持的評(píng)估相同。3.啟動(dòng)醫(yī)療急救反應(yīng)系統(tǒng)城市或村鎮(zhèn)成立的針對(duì)意外事件進(jìn)行緊急醫(yī)療救援響應(yīng)的專門(mén)體系或機(jī)構(gòu)，稱為緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)。為了更好地滿足急診工作需求，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身情況建立合理的內(nèi)部應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，使接診、分診、處置之間的各個(gè)環(huán)節(jié)做到“無(wú)縫隙鏈接”，真正發(fā)揮急診綠色通道的作用。4.進(jìn)一步評(píng)估和處理（1）進(jìn)一步檢查在患者生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行

16、詳細(xì)的體格檢查和可能的儀器檢查。如進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和詳細(xì)的體格檢查。體檢時(shí)注意將被檢者充分暴露、使用手法安全，并注意感染的問(wèn)題。（2）進(jìn)一步現(xiàn)場(chǎng)處理 進(jìn)一步現(xiàn)場(chǎng)處理指針對(duì)患者的具體情況在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行進(jìn)一步醫(yī)療處置。5.合理轉(zhuǎn)送（1）原則就近、就病、就能力。在盡量征得接受醫(yī)院同意下安排轉(zhuǎn)送事宜。（2）途中醫(yī)療監(jiān)護(hù)做好途中醫(yī)療監(jiān)護(hù)工作，保持患者生命體征穩(wěn)定，出現(xiàn)以外及時(shí)處理。（3）特別提示確保現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全，例如幫助指揮交通，維持秩序。幫助疏散其他旁觀者，確保傷者的隱私受到尊重，并讓傷者有足夠的清新空氣。協(xié)助處理傷勢(shì)。其他工作：打求助電話、傳遞急救用品、安排搬運(yùn)傷員、引導(dǎo)救護(hù)車、安慰傷病者、記錄傷病者

17、資料。五、急診臨床的思維方法（一）急診臨床的診療原則1.遵循實(shí)事求是的原則醫(yī)生應(yīng)尊重事實(shí)，認(rèn)真觀察，深入分析，全面綜合，實(shí)事求是地對(duì)待客觀臨床資料。避免根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局部經(jīng)驗(yàn)任意取舍，牽強(qiáng)附會(huì)。2.遵循生物-心理-社會(huì)的新醫(yī)學(xué)模式原則急診醫(yī)療工作要適應(yīng)新世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，摒棄單一的生物學(xué)醫(yī)療模式，采納生物-心理-社會(huì)的新醫(yī)學(xué)模式新觀點(diǎn)，在診療工作中突出人的價(jià)值。另外，雖然急診病情緊急，但切忌“見(jiàn)病不見(jiàn)人”的工作習(xí)慣。急診患者的心理和社會(huì)問(wèn)題已成為制約急診轉(zhuǎn)歸的重要因素。3.遵循循證醫(yī)學(xué)原則循證醫(yī)學(xué)是指在臨床實(shí)踐中對(duì)患者的診治決策應(yīng)建立在最新、最佳的科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上。是將個(gè)人的臨床知識(shí)與現(xiàn)

18、有系統(tǒng)研究的最佳結(jié)果或證據(jù)和患者的選擇有機(jī)結(jié)合綜合考慮，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)三方面的結(jié)合：忽視臨床經(jīng)驗(yàn)、機(jī)械地應(yīng)用最佳臨床研究證據(jù)有可能被誤導(dǎo)；相反，僅靠自己的經(jīng)驗(yàn)而忽視最新、最佳的研究證據(jù)，也可能將過(guò)時(shí)的甚至有害的方法應(yīng)用于患者；患者參與臨床決策是為了尊重患者的權(quán)利，不同的患者對(duì)自己疾病的關(guān)注程度、對(duì)治療措施的期望值和對(duì)不良反應(yīng)的耐受性不同，同樣的患者最終的診療選擇會(huì)有很大不同。（二）急診臨床的思維方法1.完全徹底生物診斷思維全面地獲取資料，對(duì)資料以不同角度、不同組合全面考慮，提出診斷與鑒別。其優(yōu)點(diǎn)是全面細(xì)致，準(zhǔn)確率高，但耗時(shí)費(fèi)力，效率差，不適于急診工作。2.流程推導(dǎo)法將主要治療帶

19、入擬定的診斷或治療流程圖按步驟行事，完成診斷步驟或治療方法選擇。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行規(guī)律性強(qiáng)，在各地急診工作中較常見(jiàn)，如各醫(yī)院制定的急診流程圖等。缺點(diǎn)是難免機(jī)械生硬，靈活度差，如一味生搬硬套，勢(shì)必犯形而上學(xué)的錯(cuò)誤。3.類型識(shí)別法由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生回憶，與過(guò)去的經(jīng)歷或書(shū)本模式進(jìn)行對(duì)比，識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行診斷和治療。此法簡(jiǎn)單方便，是急診科醫(yī)生常用的思維方法，但需要有較長(zhǎng)的臨床實(shí)踐積累，且須靈活應(yīng)用，否則容易犯主觀、片面的錯(cuò)誤。4.假設(shè)演繹法將臨床資料進(jìn)行整合提出多種可能性，按可能性大小進(jìn)行排列組合，做出比較和鑒別。此法前提是依據(jù)必須充分，假設(shè)必須符合邏輯，是常用的診療思路。但急診時(shí)間緊迫

20、，使用假設(shè)演繹法應(yīng)迅速果斷，不宜在推敲中浪費(fèi)時(shí)間5.急診三步法（1）基本判斷：應(yīng)用基本知識(shí)和基本經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比演繹，特別是過(guò)去經(jīng)驗(yàn)所形成的臨床診斷和治療模板。適用于急診患者的初步診斷和治療。特點(diǎn)是快捷有效，主次分明。（2）推理整合：綜合各種臨床信息，進(jìn)行推理整合，抽絲剝繭、理清脈絡(luò)，在典型與不典型，效果與代價(jià)中提煉診斷，權(quán)衡治療措施的利弊。適用于進(jìn)一步的診斷和治療。（3）檢驗(yàn)修正：對(duì)具有評(píng)價(jià)意義的臨床問(wèn)題進(jìn)行復(fù)檢、比較、核實(shí)。在此過(guò)程中可能再次詢問(wèn)病史、體檢或更換治療措施，對(duì)診療情況不斷復(fù)核和評(píng)價(jià)，并酌情予以調(diào)整。適用于急診患者的長(zhǎng)期觀察與治療。6.優(yōu)先法特殊情況下可使用優(yōu)先法，即考慮生命優(yōu)先、

21、癥狀優(yōu)先、一元論、普通型疾病優(yōu)先、器質(zhì)性疾病優(yōu)先和可治性疾病優(yōu)先等。（三）急診臨床的思維誤區(qū)1.主觀臆斷2.主次不分3.循規(guī)蹈矩4.固步自封5.強(qiáng)暴人意心臟驟停的緊急救護(hù)（一）李益平 天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 一、 基本概念（一）心臟驟停是指患者心臟在出乎預(yù)料的情況下突然停止搏動(dòng)，在瞬間喪失有效的泵血功能，從而引發(fā)一系列臨床綜合征。（二）猝死是指平時(shí)身體健康或似乎健康的人在出乎預(yù)料的較短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。猝死與心臟驟停密切相關(guān)，因病發(fā)生心臟驟停者，如果給予及時(shí)有效的救治，有可能存活，而且很可能恢復(fù)重要臟器的功能，但是如果未能復(fù)蘇成功，結(jié)果是猝死。電擊、溺水、失血、外傷、中毒、自縊等導(dǎo)致

22、的死亡不能稱為猝死，因?yàn)殁赖母拍罾飶?qiáng)調(diào)的是因自然疾病而突然死亡。二、病因（一）疾病1.心血管突發(fā)事件（主要原因）心血管突發(fā)事件是導(dǎo)致心臟驟停和猝死的主要原因。主要包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；心肌炎、心肌病。心肌電活動(dòng)障礙；電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；高血壓性心臟病等。2.非心血管突發(fā)事件包括：急性出血性壞死性胰腺炎；羊水栓塞；嚴(yán)重的支氣管哮喘；大咯血；張力性氣胸。（二）意外事件包括： 中毒；醫(yī)源性意外事件；嚴(yán)重的創(chuàng)傷；出血；電擊傷。三、判斷要點(diǎn)在判斷要點(diǎn)里需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：第一，心臟驟停的判斷要點(diǎn)有哪幾方面；第二，危險(xiǎn)因素包括哪些；第三，先兆表現(xiàn)有哪些；第四，發(fā)病后表現(xiàn)有哪些；第五，心電圖表現(xiàn)有

23、哪些；第六，如何檢查患者是否發(fā)生了心臟驟停。（一）危險(xiǎn)因素1.有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素（1）性別和年齡在冠心病危險(xiǎn)因素上，男性心臟驟停的發(fā)生率是女性的34倍。心臟驟停隨著年齡的增加而增加，一般4575歲是發(fā)病的高峰。（2）吸煙吸煙可以加快心率，升高血壓，增加血小板黏附力，降低血氧含量，誘發(fā)冠脈痙攣。（3）高血壓、高血脂、高血糖“三高”患者心臟驟停的發(fā)生率比沒(méi)有 “三高”的高18倍。（4）遺傳因素2.有無(wú)其他臨床高危因素（1）有原發(fā)性室顫病史。（2）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂特別是低鉀、低鎂。（3）心臟明顯增大和顯著左室功能減退。（4）嚴(yán)重的急性冠脈綜合征。（5）冠心病伴Q-T間期延長(zhǎng)者。（6）陳舊性心梗伴有室壁

24、瘤形成。（二）先兆表現(xiàn)1.突然發(fā)生的的劇烈胸悶、氣短、劇烈胸痛。2.突然嚴(yán)重心慌。3.莫名其妙的恐懼感或?yàn)l死感。4.無(wú)原因的疲勞，感覺(jué)極度衰弱，以及惡心、嘔吐，或出冷汗。5.頻繁的室性期前收縮。6.不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作伴ST段壓低2mm。（三）發(fā)病后表現(xiàn)1.意識(shí)突然喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。2.呼吸呈嘆氣樣并在數(shù)十秒內(nèi)停止。3.口唇、面色及全身皮膚青紫或蒼白。4.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓消失、心音消失。5.雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。6.短暫的四肢抽動(dòng)和大小便失禁。 （四）心電圖表現(xiàn) 1.心室顫動(dòng)2.心臟靜止（心搏停止或心室停頓）3.無(wú)脈性電活動(dòng)（心電機(jī)械分離或室性自搏心率）（五）心臟驟停檢查法

25、 1.意識(shí)喪失的檢查（1）語(yǔ)言刺激心臟驟停后患者不能進(jìn)行任何的主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)外界刺激沒(méi)有任何的反應(yīng)。檢查時(shí)要施加一定的刺激，如在患者耳邊反復(fù)的大聲呼喊，同時(shí)拍擊肩部，如果沒(méi)有反應(yīng)說(shuō)明患者已經(jīng)意識(shí)喪失。（2）疼痛刺激一般情況下采用按壓人中，如果患者出現(xiàn)痛苦面容或肢體活動(dòng)，說(shuō)明患者還是有意識(shí)的，或者是部分意識(shí)存在。如果沒(méi)有反應(yīng)，判斷為意識(shí)喪失。意識(shí)喪失檢查時(shí)，不要猛烈的搖晃患者，因?yàn)槿绻颊叱霈F(xiàn)腦外傷、腦出血或脊柱損傷，猛烈的搖晃可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。2.呼吸的檢查“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”（1）看胸廓有無(wú)起伏（2）聽(tīng)呼吸的聲音（3）感覺(jué)呼吸的氣流3.大動(dòng)脈搏動(dòng)檢查單手觸摸法：先找到喉結(jié)處，然后向側(cè)方滑動(dòng)到

26、胸鎖乳突肌前緣的凹陷。注意不要同時(shí)按壓雙側(cè)的頸動(dòng)脈，因?yàn)槿绻p側(cè)頸動(dòng)脈被同時(shí)按壓，會(huì)導(dǎo)致腦缺氧，這種情況是不允許出現(xiàn)的。其次在觸摸時(shí)，不要突然用力，也不要用力太猛，以免患者發(fā)生不適。在檢查脈搏時(shí)不應(yīng)超過(guò)10秒，一般5秒即可。4.心電圖檢查（六）診斷1.突發(fā)意識(shí)喪失2.對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)3.呼吸停止4.口唇、皮膚青紫心臟驟停的診斷，強(qiáng)調(diào)應(yīng)在10秒內(nèi)完成，否則可能延誤對(duì)患者的搶救。四、心肺復(fù)蘇術(shù)概述五、電擊除顫電擊除顫是治療室顫唯一有效的方法。對(duì)目擊下發(fā)生的室顫，急救人員只要有除顫器，就必須首先為患者除顫，切不要用其他的搶救方法來(lái)取代電擊。如果是非目擊下的心搏停止，這時(shí)應(yīng)該首先實(shí)施5個(gè)循環(huán)的心臟按壓

27、和人工呼吸，然后再實(shí)施除顫。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在第一次除顫后不要立即評(píng)估患者心率或進(jìn)行第二次的除顫，在第一次除顫后應(yīng)馬上給予5個(gè)循環(huán)的心臟按壓和人工呼吸，然后再評(píng)估心率，如果患者的室顫依然存在，再實(shí)施第二次除顫。六、初級(jí)復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（一）咳嗽復(fù)蘇適應(yīng)證：患者必須神志清醒，而且能夠執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員建議的能力；急救者在心電監(jiān)護(hù)下目擊患者發(fā)生室速、室顫、極度心動(dòng)過(guò)緩。（二）胸部捶擊1.適應(yīng)證心電監(jiān)護(hù)條件下的室速和室顫；早期復(fù)蘇時(shí)的心臟停搏；室上速、緩慢心律失常；持續(xù)性室速。 2.方法單手握拳，用拳頭的小魚(yú)際從患者胸壁上方20-30cm處，向胸骨的中部迅速有力地捶擊一次，然后檢查患者有沒(méi)有反應(yīng)，如摸一下患者的

28、頸動(dòng)脈有沒(méi)有搏動(dòng)，或用聽(tīng)診器聽(tīng)一聽(tīng)患者有沒(méi)有心臟的跳動(dòng)。如果有心電監(jiān)護(hù)儀可以看一下患者的心律失常沒(méi)有恢復(fù)。 3.注意事項(xiàng)胸部捶擊不能代替心臟按壓；捶擊姿勢(shì)像敲鼓；捶擊僅限1-2次，不要重復(fù)操作，反復(fù)的捶擊反而有害。心臟驟停的緊急救護(hù)（二）李益平 天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 一、初級(jí)復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（一）復(fù)蘇體位1.體位讓患者處于硬質(zhì)平面物體上或地面上、呼吸道通暢的仰臥位?？蓧|高雙腿，增加回心血量。2. 目的目的有兩個(gè)，第一個(gè)是開(kāi)放呼吸道，有利于氣體通過(guò)；第二，這種姿勢(shì)便于搶救。3.前期準(zhǔn)備除去患者口腔中的異物，如假牙、嘔吐物，使患者仰臥于硬床或硬質(zhì)地面上。4. 復(fù)蘇體位開(kāi)放呼吸道有三種方法：（1）仰

29、頭提頦法：操作者一手置于患者的前額，向下加壓，使患者頭部后仰，另一只手的食指和中指置于患者下巴的凹陷中，將下頜向前上抬起。（2）口咽管法：用S型的口咽管沿患者的舌弓插入，深達(dá)咽部?？谘使苡胁煌男吞?hào)，在插之前一端放于病人的口唇處，另一端放在病人的下頜角處，來(lái)觀察長(zhǎng)度是否合適。（3）墊肩法：將枕頭或同類物品置于仰臥患者的雙肩下，重力作用使患者頭部自然后仰。在使用墊肩法時(shí)一定要注意，如果懷疑患者頸椎有損傷，不可使用墊肩法，如果使用墊肩法就可能引起頸椎的進(jìn)一步損傷。（二）人工呼吸1.分類（1）口對(duì)口吹氣（2）口對(duì)鼻吹氣（3）口對(duì)口鼻吹氣（4）口咽管吹氣2.方法（1）去除患者的外在壓力，如松解衣領(lǐng)、褲

30、帶。（2）口對(duì)口吹氣操作者采用正常的吸氣，將自己的口唇緊密覆蓋患者的口唇，一定要包嚴(yán)，一手捏住患者的鼻孔，使其閉塞，另一手將患者的下頜抬起，同時(shí)用眼睛的余光來(lái)觀察患者的胸部并開(kāi)始吹氣，吹氣完畢后放開(kāi)緊閉的口鼻，讓患者的肺內(nèi)氣體自然流出，下次吹氣時(shí)再一次的緊閉。（3）口對(duì)鼻吹氣口對(duì)口鼻吹氣，適用于嬰幼兒。操作者用自己的口唇將患者的口唇覆蓋，吹氣時(shí)將氣體從口腔和鼻腔內(nèi)吹入。（4）口咽管吹氣專業(yè)的急救人員在沒(méi)有氣管插管時(shí)，院外搶救心臟驟?；颊叩氖走x方法。通過(guò)口咽管將空氣吹入患者體內(nèi)，吹氣時(shí)要注意觀察患者的胸部，如果胸部在吹氣時(shí)隆起，放開(kāi)后胸部又下陷，而且還能聽(tīng)到呼吸的氣流聲，說(shuō)明人工呼吸是有效的。3

31、.規(guī)定（1）吹氣時(shí)間1秒。（2）吹氣量500-600ml。（3）吹氣頻率：成人10-20次/min，兒童和嬰兒12-20次/min。4.注意事項(xiàng)（1）操作者口唇應(yīng)與患者口或鼻銜接緊密。（2）吹氣時(shí)自然平和。（3）每次吹氣量不要過(guò)多。（4）吹起阻力大時(shí)應(yīng)調(diào)整患者體位，充分開(kāi)放呼吸道。（5）連續(xù)吹起2次，并配合胸外心臟按壓。（6）避免氣體吹入胃內(nèi)。預(yù)防和降低胃膨脹及其并發(fā)癥的措施：使患者頭部充分后仰；每次呼吸1秒，并可見(jiàn)胸廓起伏；吹氣時(shí)按壓喉結(jié)；吹氣時(shí)盡量使氣體勻速進(jìn)入體內(nèi)。5.面罩氣囊呼吸（1）每次供氣500-600ml。（2）頻率8-10次/min。（三）胸外心臟按壓1.按壓原理胸外心臟按壓形

32、成的血壓循環(huán)是使胸腔內(nèi)的整體壓力變化產(chǎn)生的心臟泵血。心泵是心臟直接受壓而產(chǎn)生的泵血。胸泵和心泵兩種機(jī)制并存，才使胸外心臟按壓如此有效。2.按壓部位胸骨中、下1/3交界處。傳統(tǒng)定位法：操作者站于患者的右側(cè)，操作者用右手中指沿患者右側(cè)的肋弓向上滑動(dòng)直至胸骨下切跡固定不動(dòng)。然后伸直并攏食指和中指，將左手的掌根在胸骨上貼住右手的食指。左手掌根與患者接觸的部位，就是胸外心臟按壓的部位。3.按壓方法和效果評(píng)定操作者用單手的掌根緊貼患者的胸壁按壓點(diǎn)。另一手的掌根重疊覆蓋在第一只手掌根部的手背之上，手指并攏或互相的握持，手掌一定要抬起來(lái)，僅以單手的掌根接觸患者的胸壁，然后雙肘伸直，以髖關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)，以軀干作為

33、力臂，以雙上肢作為活塞，利用上半身的體重、肩背及上肢肌肉的力量垂直向下按壓。4.按壓深度（1）成人胸骨下陷4-5cm。（2）5-13歲兒童3cm。（3）嬰幼兒下降胸部前后徑的1/3-1/2。5.按壓頻率成人，100次/min。6.有效按壓（1）可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）收縮壓達(dá)到70mmHg。7.交換如果是兩個(gè)人操作，涉及到交換的問(wèn)題，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的按壓可能會(huì)造成急救者的疲勞，會(huì)導(dǎo)致按壓的幅度不夠、質(zhì)量下降。臨床基本上采用每2分鐘或每5個(gè)循環(huán)交換，即按5個(gè)30比2的周期后，就要更換按壓的急救人員。每次更換的時(shí)間不要長(zhǎng)于5秒鐘。8.注意事項(xiàng)（1）按壓放松時(shí)手掌根部不能離開(kāi)患者胸部。（2）按壓

34、有力度，達(dá)到下陷標(biāo)準(zhǔn)。（3）按壓要垂直。（4）用力均勻。（5）掌根始終處于胸骨中線上。（6）按壓時(shí)上臂垂直，肘關(guān)節(jié)伸直。（7）5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)價(jià)，并10秒。（8）一旦實(shí)施氣管插管，人工通氣時(shí)不用中斷按壓。9.人工呼吸和心臟按壓的配合成人與兒童為230；嬰兒為215。10.質(zhì)量2005年復(fù)蘇指南里強(qiáng)調(diào)了胸外心臟按壓的質(zhì)量問(wèn)題。第一，一定要用力按壓；第二，要快速按壓；第三，每次按壓后讓胸廓充分回彈；第四，要保持按壓的持續(xù)性和連續(xù)性。二、高級(jí)復(fù)蘇進(jìn)一步生命支持（一）基本治療措施1.心電監(jiān)護(hù)為了贏得時(shí)間對(duì)心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇，首先要用除顫電擊板進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，而且要進(jìn)行心電記錄，對(duì)延時(shí)復(fù)蘇可以采用常規(guī)導(dǎo)

35、聯(lián)線的監(jiān)護(hù)方法。在貼電擊片時(shí)一定要注意避開(kāi)放置除顫電擊板的位置，以免妨礙除顫。2.氧氣療法氧氣療法是心肺腦復(fù)蘇中不可忽略的一個(gè)環(huán)節(jié)，在打開(kāi)氣道、保證氣道通暢后，應(yīng)該立即通氣給氧。3.給藥方式和途徑（1）靜脈注射靜脈注射是心肺復(fù)蘇時(shí)首選的方法和給藥途徑。（2）氣管內(nèi)注射氣管內(nèi)注射有兩種方式，一個(gè)是氣管插管給藥，一個(gè)是環(huán)甲膜或環(huán)狀軟骨直接穿刺注射給藥。4.媒介液體媒介液體是指用于輸送主要治療藥物的液體。復(fù)蘇時(shí)一般選用生理鹽水。（二）呼吸支持1.氣管內(nèi)插管及機(jī)械輔助呼吸在患者自主呼吸恢復(fù)前，通過(guò)氣管內(nèi)插管或面罩建立有效的人工呼吸，改善患者缺氧。氣管內(nèi)插管及機(jī)械輔助呼吸是專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救心臟驟?；颊呤?/p>

36、不可替代的一種方法。氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證是患者心臟驟停數(shù)分鐘以上，經(jīng)除顫、胸外心臟按壓措施等仍然沒(méi)有出現(xiàn)心跳、沒(méi)有呼吸的患者。2.改善腦功能主要措施有物理降溫、脫水，使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等。3.呼吸興奮劑的應(yīng)用尼可剎米、山梗菜堿、二甲弗林都可以使呼吸興奮。（三）恢復(fù)及維持心跳和血壓1.補(bǔ)充血容量擴(kuò)容藥物最佳的選擇是靜脈滴注小分子或低分子右旋糖酐。2.藥物應(yīng)用首選腎上腺素，一般是靜脈注射，每次1mg，間隔3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用。（四）防治水電解質(zhì)失衡酸中毒是心臟驟停導(dǎo)致的一個(gè)必然結(jié)果，碳酸氫鈉是糾正酸中毒的首選藥物。1.補(bǔ)堿的三大指征（1）循環(huán)停止10分鐘。（2）pH7.2。（3）心臟驟停前患者已經(jīng)

37、有代酸、高鉀、三環(huán)類或苯巴比妥類藥物過(guò)量。2.劑量5%碳酸氫鈉溶液100ml或4%碳酸氫鈉溶液125ml靜脈滴注。（五）腦復(fù)蘇和腦保護(hù)1.盡快建立和恢復(fù)持續(xù)的有氧血液循環(huán)2.提高血壓3.物理降溫如果有條件，在醫(yī)院里可以采用冰帽、冷氣帽冷敷。在家里可以把濕毛巾凍在冰箱里幾分鐘，然后拿出來(lái)敷在患者的頭頸上。4.藥物療法（1）冬眠療法（2）腦代謝抑制劑（3）脫水利尿劑（4）糖皮質(zhì)激素（5）其他類如鈣拮抗劑、自由基清除劑等。三、院前復(fù)蘇效果的判定及復(fù)蘇無(wú)效時(shí)終止復(fù)蘇的依據(jù)（一）復(fù)蘇有效的參考依據(jù)1.胸外按壓時(shí)能觸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓70mmHg。2.在復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)紺情況改善，血氧飽和度80%。3.自主

38、心跳恢復(fù)，停止按壓后血壓可維持在40-60mmHg。4. 自主呼吸恢復(fù)。通過(guò)“一看、二聽(tīng)、三感覺(jué)”來(lái)判斷。看，胸廓有沒(méi)有起伏；聽(tīng)，聽(tīng)有沒(méi)有呼吸的聲音；感覺(jué)，感覺(jué)呼吸的氣流。5.意識(shí)恢復(fù)，瞳孔回縮，血壓基本穩(wěn)定。（二）復(fù)蘇無(wú)效的參考依據(jù)1.無(wú)自主心搏出現(xiàn)。2.心臟僅有電活動(dòng)，無(wú)機(jī)械收縮。3.短暫的心搏無(wú)法維持。4.出現(xiàn)尸斑、尸僵等生物學(xué)死亡征象?；杳缘募痹\判斷和處理郭楊 北京大學(xué)人民醫(yī)院 一、概念及病理生理（一）意識(shí)意識(shí)包括意識(shí)內(nèi)容和覺(jué)醒狀態(tài)。1. 覺(jué)醒狀態(tài)覺(jué)醒狀態(tài)是人腦的一種生理過(guò)程，是與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。2. 意識(shí)內(nèi)容意識(shí)內(nèi)容包括人的知覺(jué)、思維、記憶、情感、

39、意志活動(dòng)等心理過(guò)程，及通過(guò)言語(yǔ)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。意識(shí)內(nèi)容障礙在臨床上常見(jiàn)于三種情況：意識(shí)模糊、精神錯(cuò)亂及譫妄狀態(tài)。意識(shí)模糊又稱為意識(shí)渾濁或朦朧狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)范圍縮小，定向力障礙，多不嚴(yán)重，時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重，淡漠、嗜睡、注意力有缺陷。急診中比較常見(jiàn)的是譫妄狀態(tài)，主要表現(xiàn)為注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。其它特殊類型的意識(shí)障礙包括精神抑郁狀態(tài)、木僵、癡呆、失語(yǔ)、去皮質(zhì)綜合征、持續(xù)性植物狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默癥和閉鎖綜合征。（1）精神抑郁狀態(tài)：是病人在受到強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷后，突然表現(xiàn)僵臥不語(yǔ)，對(duì)刺激無(wú)反

40、應(yīng)，雙目緊閉，眼瞼瞬動(dòng)，眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸急促，四肢亂動(dòng)或肌張力增高，病理反射陰性，給予適當(dāng)處理可迅速恢復(fù)。 （2）木僵：是患者無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為不語(yǔ)、不動(dòng)、不食，伴有蠟樣彎曲和違拗癥狀，對(duì)強(qiáng)烈刺激也無(wú)反應(yīng)，但能感知周圍發(fā)生事物。 （3）癡呆：病人表現(xiàn)為對(duì)近事和遠(yuǎn)事的記憶障礙，有智能減退，行為幼稚，配合困難。 （4）失語(yǔ)：混合性失語(yǔ)包括感覺(jué)性和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，伴有嗜睡和癱瘓時(shí)，對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力降低，常被誤認(rèn)為昏迷。（5）去皮質(zhì)綜合征：是大腦皮層廣泛損害的缺氧性腦病、腦炎、外傷等，在病情恢復(fù)過(guò)程中，皮質(zhì)下中樞及腦干受損輕而先恢復(fù)，而大腦皮質(zhì)仍處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)上肢內(nèi)收屈曲，下肢伸直性強(qiáng)直為去皮質(zhì)

41、強(qiáng)直；表現(xiàn)呈四肢伸直內(nèi)收內(nèi)旋強(qiáng)直，叫去腦強(qiáng)直。 （6）持續(xù)性植物狀態(tài)：表現(xiàn)為對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠和醒覺(jué)周期，丘腦下部和腦干功能基本保存。（7）無(wú)動(dòng)性緘默癥：是腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及傳出通路沒(méi)有病變，眼球能注視周圍，有覺(jué)醒和睡眠周期，但不能言語(yǔ)和活動(dòng)，大小便失禁，肌肉松馳，無(wú)錐體束征。 （8）閉鎖綜合征：是腦橋基底部病變，而大腦半球及腦干被蓋部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，病人的意識(shí)清醒，但不能言語(yǔ)，身體不能活動(dòng)，四肢和腦橋以下腦神經(jīng)均癱瘓，僅能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系，腦電圖正常。 （二）昏迷的類型臨床上根據(jù)病人的表現(xiàn)，把病人分成嗜睡、昏睡

42、和昏迷。昏迷又分成淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。1.嗜睡 嗜睡是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，屬于病理性過(guò)多的睡眠，但是病人能被各種刺激喚醒，能基本正確回答問(wèn)題，也能配合檢查，但刺激一旦停止病人又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。 2. 昏睡 昏睡是比嗜睡更深的睡眠，必須在持續(xù)強(qiáng)烈的刺激下才能睜眼、呻吟，但屬于無(wú)目的的喊叫，只能作簡(jiǎn)單、含糊、不完整的回答，當(dāng)刺激停止后即處于深睡狀態(tài)。 3.昏迷 昏迷分為淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷是指病人的意識(shí)喪失，對(duì)疼痛刺激有躲避動(dòng)作和痛苦表情，不能言語(yǔ)，可有無(wú)意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作，生理反射可存在，生命體征改變不明顯。（2）深昏迷是指病人對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌張力低，有些病人可

43、以出現(xiàn)去腦和去皮質(zhì)強(qiáng)直性發(fā)作，生理反射和病理反射可以消失，生命體征也常有改變。（3）中度昏迷是介于深昏迷和淺昏迷之間的一種昏迷。4. 腦死亡我國(guó)在1986年解放軍醫(yī)學(xué)雜志社在南京組織的心肺復(fù)蘇的專家會(huì)議上，由國(guó)內(nèi)的相關(guān)專家制訂了國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：有深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；自主呼吸停止；腦干反射全部或大部分消失；阿托品試驗(yàn)陰性；腦電圖呈等電位；其它，如TCD檢查顯示顱內(nèi)的血流停滯。我國(guó)在1986年制訂了這個(gè)草案后，沒(méi)有再進(jìn)一步的對(duì)腦死亡進(jìn)行廣泛的臨床采用，目前基本上不太提，但是國(guó)際上仍然有一些國(guó)家還有腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于昏迷程度的評(píng)定，臨床上常用的是嗜睡、昏睡、深昏迷、淺昏迷

44、這樣的昏迷程度的評(píng)定。而國(guó)際上通常使用格拉斯哥昏迷量表，即主要通過(guò)病人的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)三部分給病人進(jìn)行評(píng)分?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度：1314分為輕度昏迷；912分為中度昏迷；38分為重度昏迷。（三）昏迷的病理生理維持意識(shí)的大腦正常結(jié)構(gòu)主要是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和廣泛分布的腦皮質(zhì)，上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、上行投射系統(tǒng)、非特異性丘腦核及丘腦皮質(zhì)束共同構(gòu)成了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。病人發(fā)生昏迷，主要的病理生理有三大方面：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害和(或)大腦皮層聯(lián)系中斷；神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放、儲(chǔ)存障礙，遞質(zhì)平衡失調(diào)及突觸傳遞阻滯；大腦的能源嚴(yán)重缺乏和體內(nèi)環(huán)境紊亂。根據(jù)昏迷的病理生理，把昏

45、迷進(jìn)一步分成三類：毒物代謝性昏迷、幕上病變昏迷和幕下病變昏迷。這個(gè)分法也可以稱為顱外病變和顱內(nèi)病變，即毒物代謝性昏迷由顱外病變引起，幕上病變昏迷和幕下病變昏迷共同叫做顱內(nèi)的病變。二、病因（一）毒物代謝性昏迷毒物代謝性昏迷的主要原因有：1. 低血糖昏迷和高血糖昏迷；2. 急性癲癇發(fā)作后；3. 電解質(zhì)紊亂；4. 低滲或高滲；5. 低體溫：體溫低于32時(shí)，可能發(fā)生意識(shí)障礙，低于30，可能會(huì)出現(xiàn)深昏迷；6. 中暑：體溫大于40.2時(shí)，病人會(huì)逐漸發(fā)生昏迷；7. Wernickcs腦?。篧ernickcs腦病是急性維生素B1缺乏引起的一種腦病，常見(jiàn)于嗜酒或長(zhǎng)期嘔吐的病人。Wernickcs腦病常見(jiàn)的三聯(lián)癥

46、有：精神異常、眼球運(yùn)動(dòng)異常和供給失調(diào)；8.腦部炎癥：血管炎、腦膜炎、腦炎；9. 尿毒癥、肝性腦病、黏液性水腫、復(fù)蘇后低氧血癥、高血壓腦病、空氣、脂肪、羊水栓塞、腦膜轉(zhuǎn)移癌，影響雙側(cè)的大腦半球，病人發(fā)生昏迷；10. 中毒：如一氧化碳、氰化物、酒精、麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等中毒。 特點(diǎn)：有原發(fā)病的體征，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 （二）幕上病變昏迷幕上病變就是大腦半球的病變，主要是顱內(nèi)病變所致，如硬膜下或硬膜外血腫、腦出血腦膿腫、腦腫瘤、腦梗塞、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，直接對(duì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)造成損害、破壞，導(dǎo)致昏迷。特點(diǎn)：病人先有偏癱，漸出現(xiàn)顱壓升高，然后出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦干受損。（三）幕下

47、病變昏迷幕下病變主要是包括腦干和小腦、延髓。幕下病變昏迷的病因相對(duì)較單純、簡(jiǎn)單。主要有腦干出血、腦干梗塞和血栓形成、腦干震蕩傷、腦動(dòng)脈瘤破裂、基底動(dòng)脈閉塞（血栓、栓塞）、后顱凹（小腦出血或腫瘤）等。 特點(diǎn)：昏迷前有單側(cè)腦干受損的體征，顱內(nèi)壓增高較早，病人病情進(jìn)展較快，對(duì)于幕下病變，如腫瘤或者血腫要早期考慮外科手術(shù)。三、診斷、檢查步驟（一）確定病人是不是需要急救對(duì)于昏迷的病人，首先是要確定病人是不是需要急救，這點(diǎn)非常重要。作為在急診工作的醫(yī)生，確定病人是不是有生命危險(xiǎn)、是不是需要急救，這是最主要的，不能只想著是什么病下什么診斷，然后再做急救，而應(yīng)該急救和診斷同時(shí)進(jìn)行。從病人的血壓、脈搏、呼吸和外

48、傷情況，來(lái)判斷病人是不是需要急救。當(dāng)判斷病人基本的生命體征是平穩(wěn)的，不需要急救的時(shí)候，我們可以稍微緩一下，再做一些相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。其實(shí)在急診時(shí)，常常是急救和診斷同時(shí)進(jìn)行，一方面要對(duì)病人的生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)一方面進(jìn)行問(wèn)診、體檢和輔助檢查。（二）問(wèn)診對(duì)昏迷病人的問(wèn)診，主要是問(wèn)陪護(hù)人和家屬。問(wèn)診內(nèi)容包括：1.外傷史發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)，是頭著地的嗎？周圍有沒(méi)有嘔吐物？2.糖尿病史血糖引起的昏迷是臨床毒性代謝性昏迷里最常見(jiàn)的昏迷，因?yàn)樘悄虿】梢砸鸷芏嗷杳?，比如低血糖昏迷、糖尿病酮癥昏迷、糖尿病非酮癥昏迷、乳酸酸中毒昏迷，所以一定要問(wèn)病人糖尿病的情況。3.腎臟病史尿毒癥病人常常會(huì)有低鈉血癥的表現(xiàn)，常常會(huì)有

49、低鈉，可能會(huì)引起昏迷。4.心臟病史5.肝臟病史肝性昏迷、肝性腦病可以發(fā)生肝昏迷6.肺病史病人有長(zhǎng)期CUPD的病史，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，伴有二氧化碳潴留時(shí)，可以發(fā)生肺性腦病。7.腫瘤病史8.眼耳鼻外傷及感染史眼、耳、鼻部位的外傷和感染可以影響到顱內(nèi)，可能會(huì)發(fā)生顱內(nèi)的膿腫。9.內(nèi)分泌疾病史如腎上腺皮質(zhì)功能不全的昏迷，有沒(méi)有甲亢危象，垂體性昏迷等。（三）體格檢查1. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查要注意偏癱的檢查，從一些征象上來(lái)判斷昏迷的病人是否有偏癱。（1）頭面部檢查：病人有面癱時(shí)，可見(jiàn)偏癱側(cè)鼻唇溝變淺，眼裂增寬，口角下垂。呼氣時(shí)，偏癱側(cè)面頰鼓起；吸氣時(shí)，癱瘓側(cè)面頰下陷，此稱為“船帆征”，提示某一

50、側(cè)有偏癱。（2）肢體檢查：正常人平臥時(shí)，雙足與床面呈垂直位。有偏癱者，偏癱一側(cè)的下肢呈外旋位。將兩腿屈曲90度時(shí)，癱瘓肢體很快被動(dòng)伸直，且往外倒。 2. 全身體格檢查全身體格檢查是要全面的對(duì)病人進(jìn)行查體，包括生命體征的檢查和全身的體格檢查。心臟、肺、腹部等部位的檢查非常重要，一定要全面細(xì)致的查體。（四）輔助檢查簡(jiǎn)單的三大常規(guī)（尿常規(guī)、血常規(guī)、便常規(guī)）可以給我們提供非常多的信息。比如白細(xì)胞增高常常提示有感染、有腦出血等。白細(xì)胞降低，常常提示病毒性疾病，比如病毒性腦炎、腦膜炎、傷寒。如果病人尿糖陽(yáng)性，尿酮體陽(yáng)性，要考慮是不是有糖尿病酮癥。尿糖陽(yáng)性，酮體陰性，要考慮是不是有乳酸酸中毒、高滲昏迷。尿膽

51、紅色陽(yáng)性，常常提示有肝臟損害、肝臟疾病。血糖高于500mg常常是糖尿病高滲昏迷，血糖在400mg左右，考慮糖尿病酮癥昏迷，血糖在300mg以下，病人常常是有和糖尿病發(fā)生的一些疾病相關(guān)的昏迷。當(dāng)BUN超過(guò)100mg時(shí),可以發(fā)生尿毒癥性的昏迷。此外，還要注意血電解質(zhì)的檢查，如血鈉、血鈣。心電圖的檢查、X線片檢查、頭顱CT檢查、腦脊液的查、血?dú)鈾z查、相關(guān)器官的B超檢查，常常給我們很重要的線索。四、治療對(duì)于昏迷的病人，急診強(qiáng)調(diào)診斷和治療同時(shí)進(jìn)行，絕不能只強(qiáng)調(diào)診斷或者僅僅對(duì)癥處理。（一）一般性處理 將昏迷病人放置在搶救室，保持病人的呼吸道通暢，同時(shí)要開(kāi)放靜脈取血、吸氧，并進(jìn)行非特異性治療，同時(shí)要對(duì)病人的

52、重要生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括體溫、血壓和脈搏等情況的監(jiān)護(hù)，一旦有生命危險(xiǎn)時(shí)要緊急進(jìn)行支持療法。 （二）對(duì)癥處理 對(duì)昏迷病人對(duì)癥的處理包括降顱壓（使用甘露醇、甘油果糖等），注意病人的水電平衡，保護(hù)各器官的功能，預(yù)防和治療合并的上消化道出血和感染等。 （三）改善腦代謝、恢復(fù)腦功能 關(guān)于改善腦代謝和恢復(fù)腦功能，目前還沒(méi)有特別肯定有效的藥物，但是推薦使用高壓氧治療，對(duì)有嚴(yán)重的腦損害、腦功能障礙、昏迷的病人可以使用高壓氧。 （四）病因治療 對(duì)于昏迷病人，最主要的治療是病因治療，因?yàn)椴∫蛑委煶Ｄ芎芸炷孓D(zhuǎn)病情，改善病人的預(yù)后。如高血糖昏迷應(yīng)很快的給予補(bǔ)液，高血糖降低之后修正它的酸堿失衡，病人可以很快轉(zhuǎn)好。對(duì)低

53、血糖昏迷，吃上糖以后，病人也可以很快恢復(fù)意識(shí)。五、病歷分析（一）病歷介紹患者，女，75歲，因?yàn)檠哉Z(yǔ)不清3小時(shí)到急診就診。入院查體生命體征平穩(wěn)，嗜睡，心肺腹部查體也未異常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，頭顱CT檢查未見(jiàn)異常?？紤]為急性腦血管病，給與丹參等藥物治療并留觀，但是1小時(shí)后病人發(fā)生昏迷。病人既往有高血壓病史20余年，藥物控制血壓在120/80mmHg左右，有糖尿病病史1年，嚴(yán)格的飲食控制，每日口服格列吡嗪5mg，每日2次，血糖控制良好?；杳院蟛轶w，血壓130/80mmHg，脈搏93次/分，呼吸18次/分，昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm心肺腹部查體未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。（二）診斷

54、思路1.第一步首先要根據(jù)初步的體格檢查確定病人是代謝性的還是顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性的病變？通過(guò)查體，可以看到患者顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變的體征并不明顯，還是考慮毒性代謝性的昏迷。因?yàn)椴豢紤]顱內(nèi)的病變，頭顱CT和腰穿檢查可暫時(shí)不去進(jìn)行。2.第二步考慮為毒性代謝性的昏迷，所以對(duì)這個(gè)病人應(yīng)進(jìn)一步考慮毒性代謝性的原因。毒性代謝性的原因呢，一定要考慮病人有沒(méi)有糖尿病的情況或有沒(méi)有藥物中毒的可能，這是最常見(jiàn)的情況。此外，還要考慮有無(wú)既往的疾病，導(dǎo)致病情逐漸加重的情況。通過(guò)查體和既往史，得知病人有高血壓和糖尿病病史。所以對(duì)病人進(jìn)行了血糖的檢查，發(fā)現(xiàn)血糖只有1.7mmol/L，給予靜脈補(bǔ)充血糖后，病人很快意識(shí)恢復(fù)。胸痛的急診判斷和

55、處理王佩燕 首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院 一、概述胸痛，是急診科常見(jiàn)的一種病人主訴，同時(shí)也是嚴(yán)重疾病的警鐘。美國(guó)每年接收500萬(wàn)以胸痛為主述的病人，在中國(guó)的急診科，幾乎每天都可以見(jiàn)到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層等疾病所導(dǎo)致。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）解剖學(xué)基礎(chǔ) 1.引起胸痛的解剖結(jié)構(gòu)引起胸痛的解剖結(jié)構(gòu)，包括胸壁各層、縱隔、心臟和近心大血管、肺、器官以及支氣管。2.胸痛傳入路徑胸痛主要有以下三種傳入路徑。（1）內(nèi)臟病變：可以經(jīng)過(guò)迷走神經(jīng)，傳達(dá)到延髓孤束核，延髓孤束核到丘腦束，然后傳到大腦。（2）胸壁壁層病變：通過(guò)脊神經(jīng)到脊髓，經(jīng)過(guò)丘腦皮質(zhì)束進(jìn)入大腦。（3）心臟痛覺(jué)：伴隨交感神經(jīng)傳入

56、，進(jìn)入胸1胸5脊神經(jīng)，進(jìn)入脊髓，通過(guò)脊髓再到達(dá)丘腦，通過(guò)丘腦皮質(zhì)束進(jìn)入大腦。（二）病理生理基礎(chǔ)1.內(nèi)臟痛和軀體痛的區(qū)別內(nèi)臟痛傳入彌散，難以定位，痛覺(jué)模糊；而軀體痛傳入單一，定位準(zhǔn)確，痛覺(jué)尖銳。2.牽扯痛牽扯痛是內(nèi)臟的病變所引起相鄰甚至是遠(yuǎn)隔的體表痛覺(jué)，或痛覺(jué)的過(guò)敏。比如，心臟和一些體表的相鄰部位，都要經(jīng)過(guò)頸8到胸5的脊神經(jīng)，然后到脊髓的固有核，經(jīng)過(guò)脊髓丘腦束，進(jìn)入丘腦，經(jīng)過(guò)丘腦皮質(zhì)束進(jìn)入大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)，所以它們有共同的神經(jīng)通路，由于有共同的神經(jīng)通路，所以無(wú)論是內(nèi)臟的，還是體表的，都可以引起幾乎是同一部位的疼痛感覺(jué)或者是痛覺(jué)過(guò)敏，也許表面并沒(méi)有任何病情，卻由于內(nèi)臟的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛

57、覺(jué)的過(guò)敏，即牽扯痛。（三）致胸痛主要疾病1胸廓各部位病變胸部各個(gè)部分的病變，如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、胸髓受壓、肋間神經(jīng)根痛、肋軟骨炎、胸椎結(jié)核等。2.胸腔及胸腔臟器病變（1）心臟系統(tǒng)：如主動(dòng)脈竇、動(dòng)脈瘤、心肌炎、先心病、心臟瓣膜病、心絞痛、心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病等。（2）肺及胸膜：如肺癌、肺炎、膈疝、胸廓出口綜合征、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈栓塞、胸膜炎、氣胸等。3.縱隔及縱隔內(nèi)臟病變?nèi)缈v隔炎、食管痙攣、食管憩室、縱隔氣腫、食管炎、胃-食管反流、食管破裂、賁門(mén)失弛緩、主動(dòng)脈夾層、氣管炎、胸主動(dòng)脈瘤等。4.主要急危重癥包括：主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征、氣胸、肺栓塞、肺炎、急性心包炎、食管穿孔等

58、。三、引起胸痛常見(jiàn)疾病（一）心肌缺血特殊表現(xiàn)1.Levine綜合征胸前握拳訴胸痛或不適。2.心絞痛等同癥心絞痛誘因下出現(xiàn)氣短、左肩臂、下頜、齒、咽疼痛或不適、噯氣打嗝、頭暈、惡心、出汗。（二）心肌缺血性胸痛1.癥狀癥狀是重要的診斷依據(jù)。（1）性質(zhì)：壓榨、緊縮。（2）強(qiáng)度：突然發(fā)作。（3）部位：胸骨后、心前區(qū)（4）放射部位：左肩臂（5）頻度：不斷發(fā)作（6）持續(xù)時(shí)間：短暫（7）伴發(fā)癥狀：呼吸困難、惡心嘔吐 心慌、暈厥、意識(shí)喪失 甚至心臟驟停糖尿病人、老年人、心衰患者，或精神異?；颊叱Ｈ鄙俚湫桶Y狀，但應(yīng)該引起注意。一些女性患者，一旦出現(xiàn)典型癥狀，必須要充分地重視，因?yàn)榕员容^敏感。此外，應(yīng)該注意到老

59、年人的癥狀是非常特殊的，可以不表現(xiàn)為心絞痛，而表現(xiàn)為心絞痛的等同癥，如突然出現(xiàn)乏力、惡心、憋氣、頭暈或出汗，這些癥狀也應(yīng)該給予充分地重視。2.不能輕易排除心肌缺血的情況（1）心電圖正常但癥狀典型。（2）上腹痛且抗酸藥緩解。（3）不典型胸痛，呈刺痛。（4）胸膜性胸痛。（5）觸壓痛。3.體征心肌缺血性胸痛無(wú)特異性，如新出現(xiàn)雜音，S3、S4、下肺啰音或心包摩擦音有價(jià)值。一般無(wú)觸壓痛，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)先排除胸壁變不能據(jù)以排除心肌缺血。4.心電圖心電圖是胸痛的常規(guī)篩查手段。如果心電圖有典型的缺血改變有價(jià)值，但是有個(gè)別例外。在做心電圖時(shí)，建議做18個(gè)導(dǎo)聯(lián)，加正后壁和右室導(dǎo)聯(lián)。如果有典型的癥狀，而心電圖不典型，一定

60、要重視癥狀，不要忽略癥狀而單純地依靠心電圖來(lái)否定病人有缺血性心臟病的可能。5.心肌標(biāo)記物通過(guò)心肌標(biāo)記物對(duì)診斷也有幫助。6.另類表現(xiàn)多數(shù)AMI者表現(xiàn)為呼吸困難，肩、臂、下頜不適，惡心，輕度頭痛，全身乏力，精神異常，大汗。但有1/3AMI發(fā)作時(shí)可無(wú)癥狀。女性患者情況比較特殊，不典型癥狀多見(jiàn)。（三）其他胸痛1.氣胸氣胸多數(shù)有過(guò)力史，同時(shí)它的疼痛是胸膜性胸痛，表現(xiàn)為呼吸困難，叩診時(shí)呈鼓音，呼吸降低或語(yǔ)顫減弱，通過(guò)胸片可以明確診斷。2.肺栓塞常有長(zhǎng)期臥床、下肢或盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎，或服用避孕藥等病史。急性肺栓塞往往起病急，可有胸膜性胸痛、呼吸困難、咳血，心率、呼吸頻率都增快，出現(xiàn)紫紺，甚至出現(xiàn)暈厥、休