苯丙酮尿癥患兒的護(hù)理趙倩

1、遺傳代謝病 苯丙酮尿癥 (phenylketonuria,PKU) 導(dǎo)師：崔文香 趙倩遺傳代謝病 酶 底物 產(chǎn)物 受體、載體基因突變研究發(fā)展歷程1934年, 挪威醫(yī)生 Folling在 2名同胞兄弟的尿中發(fā)現(xiàn)大量苯丙酮酸, 此病即得名為苯丙酮尿癥。 Jervis的進(jìn)一步研究證實(shí), PKU 是一種常染色體隱性遺傳病。 PKU患者無(wú)法將苯丙氨酸 ( phenylalanine, Phe)轉(zhuǎn)化為酪氨酸 ( tyrosine, Tyr), 導(dǎo)致 Phe在體內(nèi)蓄積, 引發(fā)疾病。此后低 Phe奶方, 食療, PKU新生兒普查成為 PKU 的主要治療方法。近年來(lái)對(duì) BH4替代療法和基因治療的研究成為 PKU

2、 患者能夠正常飲食的希望。概 述 苯丙酮尿癥是由苯丙氨酸代謝途徑中肝臟苯丙氨酸羥化酶缺陷所致，使得苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼?，?dǎo)致苯丙氨酸及其酮酸蓄積并從尿中大量排出 屬常染色體隱性遺傳病 美國(guó)1:14000日本1:60000 我國(guó)發(fā)病率1：11000 北方高于南方發(fā) 病 機(jī) 制一、苯丙氨酸（PA）來(lái)源及作用 1、必需氨基酸（200500mg)：食物吸收 2、體內(nèi)合成蛋白質(zhì)和酪氨酸二、發(fā)病類型 1、典型：肝細(xì)胞缺乏苯丙氨酸羥化酶（PAH) 2、非典型：缺乏苯丙氨酸羥化過(guò)程中所 必需的輔酶 發(fā) 病 機(jī) 制GTPCH三磷酸二氫新蝶呤6PTS6-丙酮酰四氫蝶呤四氫生物蝶呤苯丙氨酸PAH（缺乏）酪氨酸酪

3、氨酸色氨酸5-羥色胺DOPADHPR醌式二氫生物蝶呤 BH2苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸，對(duì)羥基苯乙酸黑色素，甲狀腺素，腎上腺素4鳥(niǎo)苷三磷酸（GTP）BH4BH4護(hù)理評(píng)估（一）健康史 了解患兒家族史 母親妊娠年齡，孕期是否接受化療藥物 近親結(jié)婚 患兒是否有智力低下、體格發(fā)育落后等 護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況 出生時(shí)都正常，通常36個(gè)月時(shí)始出現(xiàn)癥狀，1歲時(shí)癥狀明顯 1、神經(jīng)系統(tǒng)：智能發(fā)育落后是突出表現(xiàn), 多動(dòng)、癲癇，肌張力增高等 護(hù)理評(píng)估2、皮膚毛發(fā)表現(xiàn)：因黑色素合成 不足，毛發(fā)、皮膚、虹膜色澤變淺，“白膚、金發(fā)、碧眼” 3、其它：易出現(xiàn)濕疹樣皮疹，嘔吐多見(jiàn)，因尿中含苯乙酸，尿有“鼠尿臭味” 嘔吐、喂養(yǎng)

4、困難。 8月患兒，營(yíng)養(yǎng)良好，但體格和精神發(fā)育遲緩，總是仰臥，僅能側(cè)轉(zhuǎn)，俯臥不穩(wěn)，頭豎不起，下肢肌張力低，不會(huì)伸手拿玩具，白膚、金發(fā)、碧眼智力低下，頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色7頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色濕 疹 樣 皮 疹實(shí)驗(yàn)室檢查 新生兒篩查 血苯丙氨酸和酪氨酸生化定量：苯丙氨酸達(dá)1.22mmol/l（20mg/dl ）以上，酪氨酸正?；蛏缘?尿三氯化鐵試驗(yàn)、 DNPH試驗(yàn) 尿蝶呤分析 DNA診斷 目前開(kāi)展cDNA探針提供產(chǎn)前基因診斷，但由于基因的多態(tài)性、分析結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎。（三）輔助檢查 CT和MRI 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮 腦電圖 約80病兒有腦電圖異常，表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等 智力測(cè)

5、定 評(píng)估智能發(fā)育程度 正常（IQ80占1-4% ） 輕、中度低下（50IQ80占36-39% ） 重度低下（IQ50占60% ）新生兒喂奶3日，用濕濾紙采集其外周血,晾干，檢測(cè)苯丙氨酸濃度，當(dāng)其含量0.24mmol/l（二倍于正常參考值6880umol/l）時(shí)，應(yīng)予警惕Guthrie（格斯里）細(xì)菌生長(zhǎng)抑制試驗(yàn)半定量法是早期發(fā)現(xiàn)此病的有效手段 新生兒篩查正 常 人 枯 草 桿 菌 試 驗(yàn)-2噻吩丙氨酸苯丙酮尿癥患者枯草桿菌試驗(yàn) 取尿液5ml，滴入5% FeCl3數(shù)滴，如尿中存在苯丙氨酸，尿呈綠色，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短依苯丙氨酸濃度而定。患者尿中苯丙氨酸排泄可呈間歇性，故一次陰性不能排除本病，新生兒期患者

6、尿中不排出苯丙氨酸，須4-6周后才出現(xiàn)，故不用于新生兒篩查 FECl3實(shí)驗(yàn) 在1ml尿液中加入1ml的DNPH試劑尿液呈黃色 熒光反應(yīng)為陽(yáng)性。 這兩種試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)也可見(jiàn)于楓糖尿癥胱氨酸血癥，需進(jìn)一步做血苯丙氨酸測(cè)定才能確診。DNPH實(shí)驗(yàn)GTPCH三磷酸二氫新蝶呤6PTS6-丙酮酰四氫蝶呤四氫生物蝶呤苯丙氨酸PAH酪氨酸DHPR醌式二氫生物蝶呤 BH24鳥(niǎo)苷三磷酸（GTP）BH4尿蝶呤分析，可鑒別各型PKU 鑒 別 診 斷暫時(shí)性高苯丙氨酸血癥 由于苯丙氨酸羥化酶成熟延遲 生后3個(gè)月后可出現(xiàn)輕度PKU的癥狀 血Phe濃度生后數(shù)月恢復(fù)正常 生長(zhǎng)及智能發(fā)育可正常鑒 別 診 斷白化?。合忍煨源x缺陷病

7、酪氨酸 酶缺乏 黑色素缺乏 皮膚、頭發(fā)白， 虹膜淡灰或淡紅， 怕光 不會(huì)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鑒 別 診 斷BH4缺乏癥（非經(jīng)典PKU)是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔酶臨床類似PKU，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)更突出尿喋呤分析、BH4負(fù)荷試驗(yàn)預(yù)后比PKU差，需特殊治療治 療為少數(shù)可治性遺傳代謝病之一 原則：一旦確診，立即積極治療 治療開(kāi)始時(shí)年齡愈小，效果愈好 飲食療法是PKU主要治療 治療目的：防止智力落后 飲食控制開(kāi)始時(shí)間與智力發(fā)育的關(guān)系飲食控制開(kāi)始時(shí)間智力發(fā)育情況23月基本正常6月大部分智力低下45歲嚴(yán)重智力低下治 療 一.低苯丙氨酸飲食（應(yīng)補(bǔ)充維生素）嬰兒母乳(100ml含40mgPA)+低苯丙氨酸

8、奶粉幼兒選用淀粉（大米、小米）、蔬菜、水果等低蛋白食物為主PA劑量：2個(gè)月以內(nèi)：50-70mg/kg.d 36個(gè)月：40mg/kg.d 2歲均為2530mg/kg.d時(shí)間：至少至青春期后，終身治療對(duì)患者更有 益。治 療二. 補(bǔ)充BH4、5-羥色氨酸和L-DOPA 適于BH4缺乏患兒三、觀察指標(biāo) 6月：每周測(cè)PA二次6月：每月測(cè)PA二次維持苯丙氨酸濃度為0.12-0.6mmol/L (2-10mg/dl) 方法（一）經(jīng)典PKU治療： 1低苯丙氨酸奶粉：如上海華廈號(hào)，維康營(yíng)養(yǎng)粉、北京維思多奶粉。治療奶粉攝入量:嬰兒期60150g/d,幼兒期150200g/d,學(xué)齡期200300g/d. 2給予人乳

9、：人乳中Phe比牛奶少2/3，人乳中phe為41mg/dl，而牛奶中為150mg/dl。 3低苯丙氨酸膳食：如米粉、藕粉、白蕃、菠菜、大白菜、土豆等。 4應(yīng)按時(shí)添加輔助食品：但肉類、魚(yú)類、蛋類食品應(yīng)限制。 5供給足夠的熱量：在嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入時(shí)，供給脂肪、水果、糖果食品保證熱量攝入。計(jì)算飲食量的方法，按：（1）嬰兒熱卡：110卡/Kgd；（2）蛋白質(zhì):2.5g/Kgd；（3）苯丙氨酸需要量：新生兒50mg/Kgd；一歲時(shí)25mg/Kgd。 國(guó)產(chǎn)低(無(wú))苯丙氨酸奶方(華夏2號(hào))100克干粉成份表- 低苯丙氨酸奶方 無(wú)苯丙氨酸奶方-蛋白質(zhì)蛋白水解去PHE 各種氨基酸組合 15.0克 15.0克

10、脂肪 8.0克8.0克碳水化合物 68.0克68.0克維生素 A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,煙酸, 葉酸, 膽酸,泛酸.常量元素 鉀,鈉,鈣,鎂,磷,氯;微量元素 鐵,鋅,銅,錳,碘苯丙氨酸 1.0mmol/L(16mg/dl)對(duì)腦即有損害, phe0.12mmol/L,（2mg/dl）亦會(huì)損害腦發(fā)育和正常體格生長(zhǎng)。HB4缺乏病治療1HB4替代療法：HB4 24mg/kg.d小劑量可使血phe水平正常，單獨(dú)運(yùn)用不能完全防止神經(jīng)系統(tǒng)的損害，需合用神經(jīng)介質(zhì)。2神經(jīng)介質(zhì)：左旋多巴胺515mg/ kg.d、5羥色氨酸510mg/kg.d。3. 飲食療法：一般不需要控制飲食。無(wú)上述藥品

11、的條件下按低苯丙氨酸飲食治療，效果較差。 治療中應(yīng)注意的問(wèn)題1、 在?？漆t(yī)師、兒保醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行PKU飲食療法2、記錄每天患兒攝入的食物種類和數(shù)量,并按時(shí)監(jiān)測(cè)phe濃度,注意飲食調(diào)整,多則減少,不足補(bǔ)充,使phe攝入量控制在理想濃度范圍內(nèi)，定期進(jìn)行體格檢查3、 治療奶粉的濃度不應(yīng)過(guò)高,標(biāo)準(zhǔn)濃度為10-15%,強(qiáng)調(diào)2次喂奶之間喂水,以補(bǔ)充水分的不足.4、 添加天然食物,嬰兒期應(yīng)以母乳最佳,其他年齡小兒,應(yīng)以綠色和黃色食物為好.5、 預(yù)防phe缺乏綜合癥,因過(guò)量限制phe攝入,低于2mg/dI會(huì)導(dǎo)致小兒生長(zhǎng)發(fā)育停止,食欲低下,嘔吐腹瀉,脫發(fā),出皮疹,貧血,低蛋白血癥,低血糖等,嚴(yán)重者可致死

12、亡6、 保證足夠熱量供應(yīng),節(jié)省蛋白質(zhì)消耗,減少phe增加7、 治療至少持續(xù)到青春發(fā)育成熟期，提倡終生治療護(hù)理措施（一）心理護(hù)理 對(duì)確診為苯丙酮尿癥患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳。多數(shù)家長(zhǎng)在得知患兒診斷為苯丙酮尿癥后，震驚、焦慮的情緒，有的家長(zhǎng)悲觀、失望甚至打算放棄治療。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)家長(zhǎng)做好心理疏導(dǎo)，堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食治療，大多數(shù)患兒智力發(fā)育可不受影響，同時(shí)，還要告訴家長(zhǎng)只要有足夠的愛(ài)心、細(xì)心和耐心配合治療，苯丙酮尿癥患兒完全可以和其他孩子一樣健康成長(zhǎng)，以此減輕家長(zhǎng)的心理壓力。 注意保護(hù)患兒皮損部位，可給嬰兒剪短指甲或戴用棉布縫制的小手套，避免嬰兒搔抓，加重皮損?；純阂诉x穿質(zhì)地柔軟的純棉質(zhì)類內(nèi)

13、衣，避免穿化纖類內(nèi)衣，尿布、衣褲濕尿后及時(shí)更換，護(hù)理時(shí)還應(yīng)特別注意腋下、腹股溝、臀部等處可涂油膏以防潰爛，勤換尿布，床單衣服要保持干燥、清潔 (二）皮膚護(hù)理 由于高濃度苯丙氨酸的酮尿和汗液刺激，使患兒的皮膚完整性易受到損害，患兒?；紳裾睿灶伱娌?、頸部多見(jiàn)，輕者飲食控制后，可自愈；如濕疹嚴(yán)重，可給予外用藥對(duì)癥治療。忌用熱水或含堿性的肥皂等，以減少局部刺激；沐浴時(shí)應(yīng)用專為嬰兒生產(chǎn)的中性無(wú)刺激性的沐浴液，水溫應(yīng)與嬰兒體溫接近，不給嬰兒涂抹化學(xué)性的護(hù)膚霜。 （三）并發(fā)癥的護(hù)理 1 癲癇 嬰兒痙攣 2 保持室內(nèi)安靜 空氣清新 3 不可喂的過(guò)飽健康教育1發(fā)放苯丙酮尿癥簡(jiǎn)介讓患兒家屬全面了解 苯丙酮尿癥的相關(guān)內(nèi)容2對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)3嚴(yán)格督導(dǎo)和及時(shí)隨訪4新生兒疾病篩查的意義5如何改善低 Phe 飲食治療的食物的口味預(yù) 防避免近親結(jié)婚開(kāi)展新生兒篩查產(chǎn)前診斷療 效 判 斷經(jīng)過(guò)PKU治療后，驚厥消失，腦電圖正常，頭發(fā)，皮膚恢復(fù)天然色智力低下：效果不明顯 開(kāi)始治療時(shí)間與預(yù)后有關(guān) 家長(zhǎng)的配合與預(yù)后有關(guān) 早期干預(yù) 預(yù) 后小 結(jié) 1、苯丙酮尿癥是可治療的常染色體隱性遺傳病