護(hù)理文書書寫規(guī)范1

1、精選文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)最新表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是病歷資料的重要構(gòu)成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲取的客觀資料進(jìn)行概括、剖析、整理形成的文字記錄。包含體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?、護(hù)理文書書寫應(yīng)該客觀、真切、正確、實時、完好、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)該切合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書應(yīng)該使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)該規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，筆跡清楚，表述正確，語句通暢，標(biāo)點正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，

2、應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚可辨，并注明改正時間、改正人署名。不得采納刮、涂、粘等方法掩飾或去除本來的筆跡。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采納24小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項目：包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、床號、診療、住院號?；颊咴\療發(fā)生更改時，在續(xù)頁上填寫更改后的診療。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其他只填寫日；如碰到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。.精選文檔3、住院天數(shù)欄：自住院當(dāng)天開始計數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或臨盆后日數(shù)，以手術(shù)或臨盆第二天為第一日，填寫“1”，挨次填寫至14日。在手術(shù)或臨盆當(dāng)天手術(shù)日期

3、欄相應(yīng)時間內(nèi)4042之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“臨盆”，筆跡清楚。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項：在體溫單4042橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫住院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、臨盆；除手術(shù)、臨盆和出院不寫詳細(xì)時間外，其他時間均采納24小時制，精準(zhǔn)到分鐘。（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。2、藥物或物理降溫后丈量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍(lán)線與

4、降溫前的體溫相連。3、體溫低于35（含35）時，為體溫不升，在35橫線下丈量時間點頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與上次和下次測得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點“”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆畫直線填滿。.精選文檔（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點“”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每天記錄呼吸2次以上，應(yīng)該在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交織記錄，第1次呼吸應(yīng)該記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。

5、3、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R，相鄰的R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、進(jìn)出液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы啊北硎救斯じ亻T，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，1灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。4、

6、小便以次數(shù)為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)天志錄患者小便次數(shù)，第二天記錄尿量ml數(shù)；拔掉尿管當(dāng)天志錄尿量ml數(shù)，第二天記錄小便次數(shù)。5、進(jìn)出液量以ml為單位，填寫前一日24小時的進(jìn)出液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid丈量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每.精選文檔日丈量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。7、體重以kg為單位。新住院患者當(dāng)天須丈量體重并記錄，不可以丈量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周丈量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩

7、種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院時期發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)天日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參照格式見附件1二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士署名，履行時間采納24小時制。2、履行醫(yī)囑時，嚴(yán)格履行核對制度。醫(yī)囑履行后應(yīng)注明履行時間并簽全名，履行時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。長久備用醫(yī)囑履行后應(yīng)在暫時醫(yī)囑單內(nèi)注明履行時間并簽全名；暫時備用醫(yī)囑如過期未履行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，署名應(yīng)清楚完好。3、一般狀況下，護(hù)士不履行口頭醫(yī)囑，因急救急危重患者需要履行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)該復(fù)述一遍無誤后履行。履行護(hù)士應(yīng)在急救結(jié)束后依照醫(yī)師

8、補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和履行時間。4、同一時間內(nèi)履行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)署名及履行時間，中間用豎線相連。不一樣履行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，后來標(biāo)明一個括號，由履行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填.精選文檔寫“”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院時期護(hù)理過程的客觀記錄，包含患者生命體征、進(jìn)出液量、病情動向、護(hù)理舉措、藥物治療成效及反響等，應(yīng)依據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特色書寫。1、一般項目包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、床號、住院號、診療及頁碼?；颊咴\

9、療發(fā)生更改時，在續(xù)頁上填寫更改后的診療。2、首頁初次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；碰到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，后來只寫詳細(xì)時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，改換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)實時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、進(jìn)出液量等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、實時正確、客觀真切記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、急救經(jīng)過、特別檢查、主要用藥、依據(jù)醫(yī)囑或許患者病情變化采納的護(hù)理舉措以及治療辦理后的成效和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、進(jìn)出液量和各樣引流管能否暢達(dá)，引流液的顏色、

10、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)天應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流狀況等。5、心電監(jiān)護(hù)在初次連結(jié)開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依照病情實時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。.精選文檔7、規(guī)范記錄進(jìn)出液量并準(zhǔn)時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包含使用靜脈輸注的各樣藥物、口服的各樣食品和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包含尿、便、嘔吐物、引流物等。8、急救記錄按急救時間次序正確記錄患者生命體征、病情變化、急救護(hù)理舉措、停止急救時間等，并于急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。9

11、、護(hù)士署名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行署名欄內(nèi)簽全名。病危（病重）護(hù)理記錄單參照格式見附件2。四、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士敵手術(shù)患者手術(shù)中所用器材、敷料等物件的客觀記錄，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時達(dá)成，文字工整、清楚、無錯別字，各項目填寫完好、正確、無漏項?？崭裉幠軌蛱顚懫渌中g(shù)物件，未使用的手術(shù)器材和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；署名清楚可辨，不得代署名。1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年紀(jì)、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類型、手術(shù)日期、術(shù)前診療、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去處（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科

12、等）、手術(shù)器材物件滅菌能否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器材物件盤點核對登記：手術(shù)器材、敷料等各種物件的名稱及數(shù)目；各種物件手術(shù)開始前、封閉體腔前、封閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器材護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔絕種類及舉措、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者署名。.精選文檔5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防備壓瘡舉措、止血儀器使用狀況、植入物及植入器材使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士署名。1）手術(shù)敷料、器材盤點記錄正確無誤，手術(shù)前后物件盤點數(shù)目符合；手術(shù)中追加的器材、敷料應(yīng)實時正確記錄、無涂改。2）器材物件核對登記表內(nèi)的盤點數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清楚可辨，不得用“”表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時從頭書寫，不得改正或采納刮、粘、涂等方法掩飾或去除本來筆跡