中職外科護(hù)理第三版課件第3章-外科休克病人護(hù)理

1、外科護(hù)理 第3章 外科休克病人護(hù)理外科護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo) 知 識 目 標(biāo)掌握外科休克的定義、分類；臨床表現(xiàn)、配合治療護(hù)理。技 能目 標(biāo)掌握外科休克的現(xiàn)場急救護(hù)理。情 感目 標(biāo)能理解病人的心理、情緒狀態(tài)，表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛的態(tài)度。學(xué)習(xí)目標(biāo) 知 識掌握外科休克的定義、分類；臨床表現(xiàn)、配合學(xué)習(xí)重點定義、分類 臨床表現(xiàn)、護(hù)理學(xué)習(xí)重點定義、分類 臨床表現(xiàn)、護(hù)理第2節(jié) 外科休克病人的護(hù)理 第3章 外科休克病人護(hù)理第1節(jié) 休克概述 目錄：第2節(jié) 外科休克病人的護(hù)理 第3章 外科休克病人護(hù)理第1節(jié) 概 述一、病因與分類1二、病理生理2第1節(jié) 概 述一、病因與分類1二、病理生理2概 述內(nèi)臟器官功能受損 組

2、織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂有效循環(huán)血量銳減 致病因素作用機(jī)體概 述內(nèi)臟器官功能受損 組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂有效循環(huán)血一、病因與分類低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克 過敏性休克 休克一、病因與分類低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源二、病理生理1、微循環(huán)障礙2、組織細(xì)胞損害3、重要臟器功能損害二、病理生理1、微循環(huán)障礙2、組織細(xì)胞損害3、重要臟器功能損1、微循環(huán)障礙1、微循環(huán)障礙2、組織細(xì)胞損害無氧代謝代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損2、組織細(xì)胞損害無氧代謝代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損3、重要臟器功能損害心：冠狀A(yù)血流缺血、酸中毒心肌受損。肺：肺微循環(huán)栓塞

3、肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時ARDS。腎：腎血流量水鈉潴留，尿量；急性腎衰。3、重要臟器功能損害第2節(jié) 外科休克病人的護(hù)理 護(hù)理評估1護(hù)理診斷2護(hù)理措施3第2節(jié) 外科休克病人的護(hù)理 護(hù)理評估1護(hù)理診斷2護(hù)理措施3一、護(hù)理評估（一）健康史 （二）身心狀況臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度意識神志清楚，精神緊張神志尚清楚，表情淡漠意識模糊，甚至昏迷呼吸增快淺促微弱或不規(guī)則血壓收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小30mmHg 收縮壓129.33kpa（7090mmHg）脈壓更小20mmHg 收縮壓在9.33kpa（70mmHg）以下或測不到脈搏100次/分以下，尚有力 100200次/分，較弱速而細(xì)弱，或

4、摸不清 皮色、肢溫蒼白、發(fā)涼蒼白、發(fā)紺 、發(fā)冷青紫、瘀斑 、厥冷尿量正?；蛏陨倌蛏贅O少或無尿一、護(hù)理評估（一）健康史 臨床表現(xiàn) 輕度感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型），多見，G-為主暖休克（低阻力型），G+為主神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺 淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時間延長 12秒脈壓（kPa）4（30mmHg）4（30mmHg）尿量（/h）25ml30ml感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型），多見，G一、護(hù)理評估（三）輔助檢查 1.一般實驗室檢查（1）血、尿和糞常規(guī)檢查 （2）動脈血氣分析 （3）動脈血乳酸鹽測定

5、 （4）血清電解質(zhì)測定（5）血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間測定 一、護(hù)理評估（三）輔助檢查 2.特殊監(jiān)測(1)中心靜脈壓 正常值為 510cmH20(2)肺毛細(xì)血管楔動壓 正常值為0.82kPa(615mmHg)。一、護(hù)理評估2.特殊監(jiān)測(2)肺毛細(xì)血管楔動壓 正常值為0.82k一、護(hù)理評估(四)治療原則 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量； 積極處理原發(fā)疾??； 糾正酸堿代謝紊亂； 保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防MODS等 一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷 1體液不足2氣體交換受損 3體溫過低或過高 4焦慮 5潛在并發(fā)癥二、護(hù)理診斷 三、護(hù)理措施（一）急救護(hù)理 1保持呼吸道通暢 2安置體位：平臥位或中凹臥位 3快速擴(kuò)

6、充血容量：建立靜脈通道 4處理創(chuàng)傷、出血 5其他措施：如鎮(zhèn)靜、止痛、保暖等。三、護(hù)理措施（一）急救護(hù)理三、護(hù)理措施(二) 一般護(hù)理 1體位：平臥位或中凹位。 2做好基礎(chǔ)護(hù)理：預(yù)防壓瘡發(fā)生。 3保持呼吸道通暢和吸氧：氧流量6 8L/min。 4維持正常體溫：禁忌使用熱水袋、電熱毯等。 5防止損傷和感染三、護(hù)理措施(二) 一般護(hù)理三、護(hù)理措施(三)病情觀察與監(jiān)測 1、神志 2、皮膚色澤、溫度 3 、生命體征 4、尿量及尿比重 5、動態(tài)監(jiān)測血、尿、糞常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析、CVP、PCWP等三、護(hù)理措施(三)病情觀察與監(jiān)測（四）配合治療護(hù)理 1、擴(kuò)充血容量的護(hù)理 根據(jù)血壓及CVP監(jiān)測情況

7、調(diào)整輸液速度CVPBP原因處理低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*三、護(hù)理措施（四）配合治療護(hù)理CVPBP原因處理低低血容量嚴(yán)重不足充分補三、護(hù)理措施 *補液試驗： 取等滲鹽水250ml，于5-10min內(nèi)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O），則表示心功能不全。 三、護(hù)理措施 三、護(hù)理措施2、血管活性藥物（1）血管擴(kuò)張藥：必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用。（2）血管收縮藥

8、：收縮壓低于50mmHg，暫時用以維持生命器官的灌注。（3）強心藥：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予毛花苷C等強心藥物。三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施 3糾正代謝紊亂的護(hù)理 首選藥物為5%碳酸氫鈉溶液 4維護(hù)重要臟器功能的護(hù)理（1）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和能量合劑（2）抗凝血藥物（3）利尿劑5配合醫(yī)生處理原發(fā)疾病三、護(hù)理措施 本章小結(jié)休克的定義各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)休克的主要臨床表現(xiàn)護(hù)理休克病人時主要采取的措施本章小結(jié)自測題A1/A2型題 1觀察休克病情變化最簡便有效的指標(biāo)是 A生命體征 B神志 C尿量 D皮膚色澤 E中心靜脈壓 2糾正休克引起的嚴(yán)重酸中毒，首選藥物是 A112%乳酸鈉溶液 B5%碳酸氫鈉溶液

9、C125%碳酸氫鈉溶液 D稀鹽酸 E平衡鹽液 自測題A1/A2型題3為感染性休克患者迅速糾正血容量不足時，首選的液體是 A以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血 B以膠體溶液為主 C等張生理鹽水加代血漿 D葡萄糖溶液加代血漿 E全血配合葡萄糖3為感染性休克患者迅速糾正血容量不足時，首選的液體是自測題4女性，45歲，遭車禍時左季肋部撞傷脾破裂。神志清楚，表情淡漠，口渴，面色蒼白，BP8060mmHg，脈搏120次分。估計出血量達(dá) A.400500ml B.600700ml C.8001600ml D.17002400ml E.2400ml 5患者，男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時。神志清楚，面色蒼

10、白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，血壓80/60mmHg?？紤]為 A低血容量性休克 B感染性休克 C神經(jīng)源性休克 D心源性休克 E過敏性休克自測題4女性，45歲，遭車禍時左季肋部撞傷脾破裂。神志清楚自測題6男性，42歲，感染性休克，CVP 18cmH2O，BP 8060mmHg，尿量20ml/h，應(yīng)如何處理 A按原速輸液，加利尿劑 B減慢輸液 C加速輸液 D減慢輸液，給強心劑 E維持原狀7. 女性，85歲，因大量嘔血、黑便急診。既往有冠心病、腎動脈硬化。立即予輸血、補液及相應(yīng)的止血措施。對此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標(biāo)是 A.中心靜脈壓 B.肘靜脈壓 C.血壓 D.心率 E.尿量自測題6男性，42歲，感染性休克，CVP 18cmH2O，自測題A3/A4型題 （89題共用題干） 男性，30歲，胸腹背部大面積燒傷8小時。查體：BP 685