兒科血液系統(tǒng)疾病 課件

1、 造血系統(tǒng)疾病 山東大學(xué).齊魯醫(yī)院 孫念政 小兒造血特點(diǎn) 小兒造血胚胎期造血生后造血中胚葉造血期骨髓造血肝造血期骨髓外造血骨髓造血第一節(jié) 小兒造血和血液特點(diǎn)一、造血特點(diǎn)（一）胚胎期造血:3個時期1.中胚葉造血期（mesoblastic hematopoiesis） 2周開始，8周退化，12-15周消失。2.肝造血期（hepatic hematopoiesis） 肝：6-8周開始，4-5月達(dá)高峰，6月減退，出生停止。 脾： 8周開始， 5月減退，出生時成為淋巴器官。 胸腺： 8周開始生成淋巴細(xì)胞，持續(xù)終生。 淋巴結(jié)：11周開始生成淋巴細(xì)胞并持續(xù)終生。3.骨髓造血期（medullary hemat

2、opoiesis） 6周出現(xiàn)骨髓，4月開始造血，出生2-5周后成唯 一造血場所。(二)生后造血 1骨髓造血：生后正常造血的唯一場所 紅髓 黃髓 5-7y 2骨髓外造血 嬰幼兒時期感染 肝、脾、淋巴結(jié)大貧血（溶血）浸潤 外周血：有核紅、幼稚粒纖維化 正常小兒造血特點(diǎn) 胚胎期造血 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(m)卵黃囊造血期肝脾造血期骨髓造血期生后造血1.骨髓造血（ medullary hematopoiesis） 5歲之前：全部紅髓 5-7歲：出現(xiàn)黃髓 18歲后：少量紅髓2.骨髓外造血（extramedullary hematopoiesis ） 肝脾淋巴結(jié)恢復(fù)造血3.淋巴器官造血

3、 生后胸腺、脾臟和淋巴結(jié)繼續(xù) 產(chǎn)生淋巴細(xì)胞髓外造血特點(diǎn) (1)嬰幼兒 (2)誘因: 感染性貧血、溶血時 (3)肝、脾、淋巴結(jié)腫大 (4)外周血可見有核紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞 (5)感染及貧血糾正后即可恢復(fù)正常生后造血4.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)CD34 CFU-GM 單核細(xì)胞組織 組織 巨噬細(xì)胞 皮膚 朗格罕細(xì)胞 淋巴結(jié) 著色體巨噬細(xì)胞 肺 塵細(xì)胞 肝 枯否氏細(xì)胞 中樞神經(jīng) 小膠質(zhì)細(xì)胞 腹腔 巨噬細(xì)胞 骨骼 破骨細(xì)胞 骨髓 巨噬細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞二、血象特點(diǎn)（一）紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白的含量（number of RBC and concentration of hemoglobin）出生時 RBC （57）101

4、2 /L Hb 150220g/L生后23個月 RBC 生成減少；破壞增多；血容量增加 生理性貧血（physiological anemia ） RBC 31012 /L Hb 100g/L 12歲時 成人水平網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte)數(shù)的變化: 3天, 47天, 3月, 1歲后1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量變化7654321012h10d 3m6m1yRBC( 1012/L)Years紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量變化出生時紅細(xì)胞和血紅蛋白均高。生理性溶血生理性貧血生理性貧血原因：紅細(xì)胞生成素減少，骨髓造血功能暫時性降低；生理性溶血（胎兒紅細(xì)胞破壞）；嬰兒生長發(fā)育迅速；循環(huán)血量迅速增加。 1)

5、出生后紅細(xì)胞和血紅蛋白量下降 2) 2-3月降至 Rbc:31012/L Hb:100g/L 3) 生理性貧血呈自限性生理性貧血特點(diǎn)紅系變化紅細(xì)胞發(fā)育各期形態(tài) 原始紅細(xì)胞 rubriblast 原巨紅細(xì)胞promegaloblast紅細(xì)胞發(fā)育各期形態(tài) 早幼紅細(xì)胞basophilic erythroblast 中幼紅細(xì)胞polychromatic normoblast紅細(xì)胞發(fā)育各期形態(tài) 晚幼紅細(xì)胞acidophilic erythroblast 網(wǎng)織紅細(xì)胞reticulocyte 成熟紅細(xì)胞definitive erythroblast二、血象特點(diǎn)（二）白細(xì)胞數(shù)與分類（number and ty

6、pes of WBC）出生時 （1520） 109 /L 612月 維持在10 109 /L 8歲時 接近成人水平白細(xì)胞分類 主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比 例的變化。兩個交叉點(diǎn)：46天、46歲正常小兒血象特點(diǎn) 出生 46d 13y 46y 學(xué)齡期NL 35% 50% 60% 50% 2040% 65% 50% 40% 50% 5070%WBC分類變化 四六兩交叉 七歲同成人二、血象特點(diǎn)（三）血小板數(shù)（number of platelet）（四）血紅蛋白種類（types of hemoglobin） 6種珠蛋白鏈組成6種血紅蛋白分子。出生 后血液中存在的是HbF; HbA; HbA2 （五）血容

7、量（blood volume） 年齡越小，相對血容量越多 Hemoglobin At birth1 yr2 yr 血紅蛋白種類 胚胎期 Gower1 Gower2 Portland 胎兒期 HbF 成 人 HbA 血 容 量 新生兒 10% 兒 童 8-10% 成 人 6-8% 第二節(jié) 小兒貧血概述 一、貧血的定義(defination)和標(biāo)準(zhǔn)(standard)1. 新生兒期：145g/L2. 14個月：90g/L3. 46個月：100g/L4. 6個月6歲：110g/L5. 614歲：120g/L 年齡血紅蛋白量 (g/L) 28 d 145 14 mon 90 46 mon 100 6

8、mon6 y 110 614 y 120 小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)海拔每升高1000米，血紅蛋白上升4貧血概述小兒貧血分類貧血程度分類病因分類形態(tài)學(xué)分類二、貧血的分類(classification of anemia)（一）貧血的程度（gravity of anemia）1. 輕度(mild)：正常下限90g/L2. 中度(moderate)：9060 g/L3. 重度(severe)：6030 g/L4. 極重度(utmost severe )：30 g/L新生兒標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高30 g/L新生兒貧血分度 輕度：血紅蛋白一般為144120g/L 中度：血紅蛋白一般為90g/L 重度：血紅蛋白一般為60

9、g/L 極重度：血紅蛋白一般為60g/L貧血概述（二）貧血的原因（causes of anemia）紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足（anemia of inadequate RBC and hemoglobin production）溶血性貧血（hemolytic anemia）失血性貧血（blood loss）1.紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足（anemia of inadequate RBC and hemoglobin production）（1）缺乏造血物質(zhì)：各種維生素、微量元素和蛋白質(zhì)缺乏（2）骨髓造血功能障礙 a.再生障礙性貧血（aplastic anemia）：先天性（congenital）

10、和后天性（primary and acquired） b.單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(pure RBC aplastic anemia ）（3）紅細(xì)胞生成素不足: 慢性炎性疾病(chronic inflammation disease)、慢性腎臟病、甲低(hypothyroidism)等。（4）其他: 鉛中毒（lead poisoning） 、鐵粒幼細(xì)胞性貧血（sideroblastic anemia) 、骨髓浸潤伴發(fā)的貧血（bone marrow replacement）2. 溶血性貧血（hemolytic anemia）（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（cellular defects） a. 膜結(jié)構(gòu)異

11、常（membrane defects）: 遺傳性球形紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞增多癥，口形紅細(xì)胞、棘狀細(xì)胞增多 b. 酶缺乏（enzyme deficiencies）糖的無氧酵解通路酶缺乏；磷酸戊糖旁路和谷胱甘肽代謝途徑酶缺乏；核苷酸代謝途徑酶缺乏 c. 血紅蛋白合成與結(jié)構(gòu)異常（hemoglobin abnormalities） （2）紅細(xì)胞外在因素（extracellular defects） a. 免疫因素(immunity factors)：體內(nèi)存在破壞紅細(xì)胞的抗體 b. 感染因素（infections）溶血素對紅細(xì)胞的破壞 c. 物理化學(xué)因素（fragmentation hemolysis）

12、 d. 其他 脾亢、PNH、TTP、DIC3. 失血性貧血（blood loss）（1）急性失血（acute blood loss）（2）慢性失血（chronic blood loss） （三）形態(tài)分類（morphology）根據(jù)紅細(xì)胞數(shù)量，血紅蛋白量，和紅細(xì)胞壓積計(jì)算MCV，MCH，和MCHC。MCV=紅細(xì)胞壓積/紅細(xì)胞數(shù)量=Hct1015/RBC1012（fl）MCH=血紅蛋白量/紅細(xì)胞數(shù)量=Hb（g/L）1012/ RBC1012（pg）MCHC=血紅蛋白量/紅細(xì)胞壓積= Hb（g/L）/ Hct（L/L）形態(tài)分類一般根據(jù)紅細(xì)胞平均容積分為：這種分類的基礎(chǔ)是根據(jù)檢測紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量和

13、紅細(xì)胞壓積計(jì)算紅細(xì)胞平均容積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白(MCH)和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)的結(jié)果而將貧血分為四類(見表)。 貧血概述 紅細(xì)胞形態(tài)與貧血種類 MCV（fl） MHC（pg） MCHC（%）normal value 8094 2832 3238macrocytic 94 32 3238normacytic 8094 2832 3238pure microcytic 80 28 3238microcytic and hypochromic 80 28 32貧血概述（四）形態(tài)分類與病因分析1. 小細(xì)胞低色素 Iron deficiencyThalassenmiasLead

14、 poisoningChronic disease(infection, cancer, inflammation, renal disease)Vitamin B6 responsiveCopper deficiencySideroblastic（some）2. 正細(xì)胞性Decreased production (aplastic anemia, bone marrow replacement)Blood lossHemolysis3.大細(xì)胞性Normal newbornReticulocytosisVitamin B12 deficiencyFolate deficiencyMyelody

15、splasiaLiver diseaseVitamin B6 deficiency（some）Hyperthyroidism（some）臨床表現(xiàn)血容量下降的速度血液、呼吸、循環(huán)對貧血的代償和耐受能力貧血的病因血液攜帶氧能力下降貧血概述三、臨床表現(xiàn)(clinical manifestations)1.一般表現(xiàn)：皮膚粘膜顏色，精神營養(yǎng)狀態(tài)，生長發(fā)育等2.造血器官反應(yīng)：髓外造血表現(xiàn)。3.各系統(tǒng)癥狀：循環(huán)和呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)四、診斷（diagnosis）（一）病史（history）:發(fā)病年齡、病程、伴隨癥狀、喂養(yǎng)史、過去史、家族史（二）體格檢查（physical examinati

16、on）：生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況、皮膚和粘膜、指甲和毛發(fā)、肝脾和淋巴結(jié)腫大（三）輔助檢查（laboratory findings） 1. 外周血象和網(wǎng)織紅細(xì)胞（peripheral blood phase and reticulocyte ） 2. 骨髓檢查（bone marrow aspiration） 紅細(xì)胞的形態(tài)異常 球形紅細(xì)胞spherocyte 廉形紅細(xì)胞 Aspecterythrocyte口形紅細(xì)胞Moutherythrocyte紅細(xì)胞發(fā)育各期形態(tài) 晚幼紅細(xì)胞acidophilic erythroblast 網(wǎng)織紅細(xì)胞reticulocyte 成熟紅細(xì)胞definitive erythr

17、oblast紅細(xì)胞的形態(tài)異常棘形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞 缺鐵性貧血3.特殊檢查（special examination）（1）微量元素測定（鐵、銅、維生素）（2）溶血性疾病檢查 紅細(xì)胞破壞增多（紅細(xì)胞壽命、膽紅素、FHb、Hp、 尿Hb、尿三膽） 病因檢查（脆性試驗(yàn)、G6PD活性測定、PK活性測定、血 紅蛋白電泳、糖溶血試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)，基因分析）（3）骨髓活檢（4）細(xì)胞培養(yǎng)（5）細(xì)胞因子測定 五、治療（treatment）（一）去除病因（wipe out pathogenesis)（二）一般治療（general therapy）（三）藥物治療（treatment with drug） 營養(yǎng)性貧血補(bǔ)充缺乏物質(zhì) 自身免疫性溶血性貧血應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 聯(lián)合免疫抑制劑治療再障 藥物治療原發(fā)?。ㄋ模┹敿t細(xì)胞治療（RBC transfusion）濃縮紅細(xì)胞(concentrated RBC)懸浮紅細(xì)胞(suspension of RBC )、洗滌紅細(xì)