B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件

1、受體阻滯劑在慢性心衰的應(yīng)用心內(nèi)科 陳思偉2008年06月20日B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件受體阻滯劑在慢性心衰的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用內(nèi)容使用受體阻滯劑的必要性如何使用受體阻滯劑使用受體阻滯劑的誤區(qū)小結(jié)B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件內(nèi)容使用受體阻滯劑的必要性B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課心力衰竭已成為社會巨大負(fù)擔(dān)隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再灌注干預(yù)后存活患者的增加使得心衰人數(shù)迅速增加在美國，心衰是最主要的住院病因，而大多數(shù)是慢性心衰失代償各種病因和級別心衰年發(fā)病率為0.23-0.37%每年用于心衰治療的費(fèi)用達(dá)200億美元B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心力衰竭已

2、成為社會巨大負(fù)擔(dān)隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再心衰的死亡率與惡性腫瘤相似10090807060504030200 1 2 3 4 5 6乳腺癌前列腺癌女性心力衰竭男性心力衰竭女性結(jié)腸癌男性結(jié)腸癌 診斷后存活年存活率B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心衰的死亡率與惡性腫瘤相似1000 1 2 心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院時有心衰0123456月0.00.10.20.3入院時無心衰20.75.912.02.9 住院期間心衰25.3% 病死率Grace研究 Steg et al Circulation 2004B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院

3、時有心衰012345為什么要用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件為什么要用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活B受體危險因素(HT, LDL , DM)動脈硬化，LVH

4、冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失常猝死心血管事件多層面均可導(dǎo)致心力衰竭心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張心力衰竭終末期心臟病B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件危險因素動脈硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失長期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心臟的損害NE水平升高,受體興奮細(xì)胞鈣超載氧化應(yīng)激心率心收縮力及負(fù)荷增加低血鉀心肌肥厚腎灌注壓降低心肌細(xì)胞凋亡壞死心肌需氧增加心肌缺血心律失常腎素血管緊張素系統(tǒng)激活B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件長期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心臟的損害NE水平升高細(xì)胞鈣超載心率心交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用，但長期可帶來不良影響心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度

5、激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率，心肌耗氧和外周血管阻力升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用美托洛爾提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù)*P0.05*P0.0001#P=0.013 ，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-11614035302520左心室射血分?jǐn)?shù)()標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾基線第一天第一月第三月*#B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件美托洛爾提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù)*P0.05HB受體阻滯劑在心衰患者中

6、的應(yīng)用課件B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心梗合并心衰使用受體阻滯劑CAPRICORN (n=1959)和 MERIT-HF (n=1926)CAPRICORN所有原因死亡所有原因死亡/心血管住院MERIT-HF 23%8%危險降低P值p=0.03安慰劑/受體阻滯劑151/116122/7440%p=0.0004CAPRICORNMERIT-HF 367/340326/258ns22%p=0.002相對危險和95% CI0.01.0美托洛爾緩釋片 1美托洛爾緩釋片 1卡維地洛1 2 (1)卡維地洛1 2 (1)The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;

7、357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation.B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心梗合并心衰使用受體阻滯劑CAPRICORN (n=19受體阻滯劑: 降低死亡率的作用最顯著利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑 受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑 受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑/ ARB 受體阻滯劑SOLVD-T (1991)相對危險降低21% MERIT (1999)相對危險降低 34%CHARM-Added (2003) ( 受體阻滯劑亞組) 相對危險降低30%B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件

8、受體阻滯劑: 降低死亡率的作用最顯著利尿劑利尿劑利尿劑利循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個安慰劑對照臨床試驗中進(jìn)行了評價所有入選者LVEF3545，均使用利尿劑和一種ACEI，同時使用或沒有使用地高辛如ACEI一樣，受體阻滯劑可降低死亡和住院的聯(lián)合終點(diǎn)，與ACEI聯(lián)合應(yīng)用能夠產(chǎn)生相加的作用，進(jìn)一步降低35B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個安慰劑對照臨床心衰時心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 約2 : 1 : 1b1腎上腺素能受體通路是最主要的心臟毒性通路因此：受體阻滯劑通過阻斷b1腎上腺素能受體

9、的效應(yīng)，而達(dá)到治療心衰的作用 B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心衰時心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b阻滯劑阻斷1腎上腺素能受體效應(yīng)防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保護(hù)心肌 防止或減輕心室重塑 抗心律失常作用 減慢心率，延長舒張期時間，改善心內(nèi)膜供血 上調(diào)心肌受體密度與活性，增強(qiáng)心肌對正性肌力 的反應(yīng)B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件阻滯劑阻斷1腎上腺素能受體效應(yīng)防止去甲腎上腺素的毒性作用受體阻滯劑通過多個環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減緩進(jìn)展預(yù)防猝死逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件受體阻滯劑通過多個環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減阻斷神經(jīng)內(nèi)

10、分泌細(xì)胞因子的異常激活 治療慢性收縮性心力衰竭的關(guān)鍵心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率，心肌耗氧和外周血管阻力升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的異常激活 治療慢性B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件如何用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件如何用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患者，除非有禁忌證或不能耐受糖尿病患者獲益更多，

11、心衰伴糖尿病者仍可應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/min）或病竇綜合征，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯低血壓肺水腫B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病B受體阻滯劑在心衰患者受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑量到有效劑量應(yīng)在ACEI和利尿劑甚至洋地黃的基礎(chǔ)上應(yīng)用應(yīng)當(dāng)長期使用，長期治療后，即使癥狀沒有改善，也可降低主要臨床事件的危險性不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性心衰突然中斷治療將導(dǎo)致臨床狀況惡化B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課

12、件受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑使用受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)體液潴留和心衰惡化乏力心動過緩和傳導(dǎo)阻滯低血壓B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件使用受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)體液潴留和心衰惡化B受體阻指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的受體阻滯劑比索洛爾美托洛爾卡維地洛 兼有- 受體阻滯作用奈必洛爾 無選擇性b1選擇性b2選擇性1:351:751.8:1 普萘洛爾阿替洛爾 比索洛爾1:20美托洛爾B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的受體阻滯劑比索洛爾無選擇性b1選擇3種-受體阻滯劑治療劑量起始劑量 美托洛爾 6.25mg BID 比索洛爾 1.25mg

13、QD 卡維地洛 3.125mg BID最大耐受量 美托洛爾200mg/d 比索洛爾10mg/d 卡維地洛100mg/d劑量調(diào)整 每12周遞增一次劑量 每24周劑量加倍靶心率60-70bpmB受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件3種-受體阻滯劑治療劑量起始劑量最大耐受量劑量調(diào)整靶心率B應(yīng)用誤區(qū)B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件應(yīng)用誤區(qū)B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心衰伴糖尿病不宜應(yīng)用受體阻滯劑？研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛爾155 (9

14、.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心衰伴糖尿病不宜應(yīng)用受體阻滯劑？研究例數(shù)藥物非糖尿病患者心衰伴肺部疾患者不宜應(yīng)用受體阻滯劑？Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489Proportion Surviving1.00.80.60.40.20.0 0 6 12 18 24 201,

15、752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsNo.AliveNo beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPDB受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件心衰伴肺部疾患者不宜應(yīng)用受體阻滯劑？Gottlieb SS患者年齡太大不宜應(yīng)用受體阻滯劑？研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗平均25月60-69普萘洛爾33%（p0.031）B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件患者年齡太大不宜應(yīng)用受體阻滯劑？研究隨訪時間年齡藥物降低死使用出現(xiàn)心動過緩或傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用受體阻滯劑？通常沒有癥狀，不需治療如伴眩暈或發(fā)生II或III度傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量如確需使用受體阻滯劑，可考慮在安裝起搏器的情況下繼續(xù)使用ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用課件使用出現(xiàn)心動過緩或傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用受體阻滯劑？通常沒有癥心衰各階段治療階段A：治療高血壓、脂質(zhì)異常，鼓勵戒煙、規(guī)律運(yùn)動，限酒，部分病人可用ACEI階段B：階段A的所用措施，部分病人用ACEI，部分病人用受體阻滯劑階