下肢深靜脈血栓診治的策略課件

1、VTE的診治的最新策略首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血管外科張福先VTE的診治的最新策略首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血管一、急性的抗凝治療 一、急性的抗凝治療 一、急性VTE的抗凝治療 抗凝藥的發(fā)展歷程一、急性VTE的抗凝治療 抗凝藥的發(fā)展歷程按作用靶點分類已用于臨床的藥物國內上市藥物因子抑制劑間接因子抑制劑（伴因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（貝米肝素、舍托肝素、達肝素、依諾肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞維肝素、亭扎肝素）多聚糖類（磺達肝癸鈉、依達肝素）類肝素（達那肝素、舒洛地特）法安明（達肝素）、克賽（依諾肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺達肝癸鈉）、偉素（舒洛地特）直接因子抑制劑沙班類

2、（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）維生素K拮抗劑（抑制、因子作用）香豆素類（醋硝香豆素、苯丙羥基香豆素、華法林、雙香豆素、雙香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、華法林、雙香豆素直接凝血酶抑制劑水蛭素類（水蛭素-比伐盧定、重組水蛭素-來匹盧定、地西盧定）非水蛭素類（阿加曲班、達比加群酯）達貝/諾保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治療 抗凝藥的分類按作用靶點分類已用于臨床的藥物國內上市藥物因子抑制劑間接藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟清除類肝素靜脈注射或口服10-25小時肝、腎低分子肝素皮下注射200-300分鐘腎磺達肝癸鈉皮下注射17小時腎依

3、達肝素皮下注射80102小時腎口服小于42小時（個體差異大）肝比伐盧定靜脈注射25分鐘75%蛋白水解，25%肝阿加曲班靜脈注射45分鐘肝達比加群酯口服14-17小時腎利伐沙班口服9小時肝、腎一、急性VTE的抗凝治療不同抗凝藥的半衰期及清除方式 抗凝藥的主要作用靶點有：因子、維生素K依賴的凝血因（、因子）、因子（即凝血酶）以及其他因子。由于因子和凝血酶均是最后共同通路的關鍵因子，因此直接因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑比傳統(tǒng)抗凝藥更高效，也更具有市場潛力。 最新（2011年）國際指南推薦的VTE早期抗凝藥物（沒有肝素誘發(fā)的血小板減少癥HIT)肝素（UFH）低分子肝素（LMWH)磺達肝癸鈉（fonda

4、parinux）57天藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟二、急性與血栓消除 二、急性與血栓消除 二、急性VTE的血栓消除 抗凝療法不能有效的消除血栓，而持續(xù)存在的血栓會反復刺激血管壁并導致長期炎性反應，同時伴隨著血栓的機化、再通等病理生理變化過程會帶來許多對人體不利的反應與影響。多項研究表明：在抗凝后的肢體近端DVT病人中約33-79%會發(fā)生靜脈血栓后綜合征(Post Thrombotic SyndromePTS)，33%病人會發(fā)生靜脈瓣膜返流，23%病人會發(fā)展為嚴重的慢性肢體靜脈功能不良（Chronic Venous Insufficiency CVI）。 R, A

5、, S, R. : , , . N J 1988; 318:116273. , , , B, . : . J 1998;28:6774.二、急性VTE的血栓消除 R, A, S, R. 8個隨機研究表明：適當而有效的溶栓與單純抗凝相比，血栓消除率為63%vs22%，高出3倍。一組250例DVT（年輕人）治療后7天的靜脈造影結果：溶栓與單純抗凝相比靜脈開通率為80%-17%。 J, A. . . 1996;522S25. J, W, R, . . J . 2000;36:13361343.二、急性VTE的消除血栓 J, A. . . 1996;522S25J 2012;55:1463-73J 2

6、012;55:1463-73抗凝加血栓消除已成為當今治療急性DVT的最新策略，并被眾多國際學者接受目前血栓的消除方法有多種，如：全身藥物溶栓、機械碎栓、手術取栓和導管抽吸血栓等,而通過介入方法將多孔特制溶栓導管植入血栓部位進行局部溶栓最被推崇。 T. . : . J 2011; 22:133141二、急性VTE的血栓消除 T. . : . J 201DVT-治療消除血栓DVT-治療三、腔靜脈濾器的臨床應用 三、腔靜脈濾器的臨床應用 三、腔靜脈濾器的臨床應用急性肢體深靜脈血栓（DVT）形成后對人體可能造成的危害主要有兩大并發(fā)癥：血栓脫落導致肺動脈栓塞(PE)。,血栓形成后綜合癥（PTS）。近代醫(yī)

7、學通過尸體解剖和臨床實踐研究已經(jīng)證實了肢體深靜脈血栓形成與肺動脈栓塞發(fā)生的密切關系。William報道46-60%肺動脈栓塞與DVT有關。， ：， . 1992, 103:239-259. 三、腔靜脈濾器的臨床應用急性肢體深靜脈血栓（DVT）形成后 三、腔靜脈濾器的臨床應用是被推薦呢？還是被拒絕？早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVT病人中45%可以發(fā)生肺動脈栓塞,但多數(shù)無癥狀，致死性PE僅為4%，并由此提出了無癥狀型、有癥狀型、致死型的肺動栓塞臨床分型。同時我們還提出了PE的主動預防與被動預防概念。張福先.肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討。中華呼吸和結核雜志2000、9（23）：5

8、31-533。 三、腔靜脈濾器的臨床應用是被推薦呢？還是被拒絕？張福先.肢 2012; 379: 183546Pulmonary embolism is the third most common cause of death from cardiovascular disease after heart attack and stroke. 2012; 379: 183546Pulmonary eVTE的植入指征J 2008;47:157-65VTE的植入指征J 2008;47:157-65J 2008;47:157-65Indications for IVC filter placemen

9、tJ 2008;47:157-65Indications J 2008; 19:393399Indications for IVC filter placementJ 2008; 19:393399Indicatio在沒有 病人，但有抗凝禁忌癥病例中，應用腔靜脈濾器被稱為預防性濾器在明確診斷 或 病人而不能耐受抗凝的病例中，腔靜脈濾器應用被稱為治療性濾器 R. , H. . . 2009;146:809-816.在沒有 病人，但有抗凝禁忌癥病例中，應用腔靜脈濾器被稱為絕對指征VTE抗凝禁忌癥VTE-抗凝并發(fā)癥再發(fā)PE抗凝VTE無法進行抗凝相對指征抗凝可能發(fā)生不良并發(fā)癥漂浮的血栓腎細胞癌累及腎靜

10、脈溶栓或取栓手術心肺功能不良VTE腫瘤VTE-燒傷VTE-懷孕預防指征VTE外科大手術VTE-創(chuàng)傷VTE-高風險的醫(yī)療活動禁忌癥慢性IVC閉塞IVC解剖異常IVC 受壓IVC無入路IVC無濾器釋放部位絕對指征相對指征預防指征禁忌癥 2012;141;747S 2012;141;747S下肢深靜脈血栓診治的策略課件成年病人患有急性 ( ) 伴有抗凝禁忌癥和急性出血并發(fā)癥應該接受 ( I; B). 2008年( 1C).2. 后當抗凝禁忌癥與出血并發(fā)癥消除后抗凝將被繼續(xù) ( I; B).3.應用 需要認真評估取出的時間窗 I; C. 4. 在抗凝的同時， ， 應用是合理的 ; C 2008年( 1

11、C).成年病人患有急性 ( ) 伴有抗凝禁忌癥和急性出血并發(fā) 2012 ；5 （125）, 429-430. 2012 ；5 （125）, 429-430.1979年2006年，50的地區(qū)在美國的臨床應用被廣泛增加2006年應用92000 (2011) 124, 655-6611979年2006年，50的地區(qū)2006年應用92000 J 2008; 19:393399永久濾器與臨時濾器J 2008; 19:393399永久濾器與臨時濾器四、在治療急性的同時，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處理 四、在治療急性的同時，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處理 概 念髂股靜脈壓迫綜合征（ ) 泛指為在盆腔

12、內的髂靜脈受鄰近組織的壓迫，管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀。 綜合征（美國）綜合征 （歐洲）概 念髂股靜脈壓迫綜合征（ ) 泛指為在盆腔內的髂四、在治療急性VTE的同時，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處理 現(xiàn)代觀念認為：IVCS的發(fā)生主要原因是左側髂靜脈位于橫跨前面的右髂動脈與后面突起的第五腰椎之間，這種前后擠壓現(xiàn)象長期作用和反復刺激，造成靜脈周圍長期炎性反應血管內皮細胞與中層彈性纖維增生活躍，血管內膜增厚，最終導致不同程度的管腔狹窄與閉塞。四、在治療急性VTE的同時，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期下肢深靜脈血栓診治的策略課件病例 一女性、 73歲、病史3天病例

13、一女性、 73歲、病史3天Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and Stenting , , 后對于有狹窄病變，應用是合理的 ( ; C).2.對于髂股閉塞病變，單純行腔內血管成型而不應用 ( ; C).3.應用 治療及 和 ( ; C).4. 支架植入后抗凝將繼續(xù) ( ; C).5.支架植入后對于有高血栓發(fā)生危險的病人，抗血小板結合抗凝是可以考慮的 ( ; C).Recommendations for Percutaneo五、對于渡過急性期后的病人我們將如何進行抗凝治療？ 五、對于渡過急性期后的病

14、人我們將如何進行抗凝治療？ 五、對于渡過急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？關于抗凝治療的期限，傳統(tǒng)觀念認為至少要持續(xù)3-6個月，而國際上更有多種觀點發(fā)表，如;2年、3年、8年等。但無論如何，所有泛指的硬性規(guī)定都是不夠科學的。因為短期的抗凝有可能導致的高復發(fā)率，而長期的抗凝不但會帶來相關并發(fā)癥發(fā)生，同時也給病人造成一定的醫(yī)療負擔與麻煩。 五、對于渡過急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？關于 五、對于急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？一組227例病人的國際隨機研究表明：應用6個月的病人與長期應用相比，4年隨訪提示：再發(fā)為20.7% 2.6%, 出血發(fā)生率為2.7% 8.6%。 何為

15、理想而有效的抗凝期限呢？ T. , W. , . ? . 2010,23:182-191. 五、對于急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？一組22 五、對于急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？現(xiàn)代觀點認為：在急性治療的同時,確定其發(fā)生原因尤為重要。而在那些可以明確發(fā)生原因中，能分為可消除因素和不可消除因素可消除因素中有：外傷、手術、制動、長途旅游、口服避孕藥物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障礙、C與S反應蛋白缺陷、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤等。 特發(fā)因素:不知原因 五、對于急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？現(xiàn)代觀點 五、對于渡過期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？當渡過急性

16、期后，復發(fā)主要原因：、造成發(fā)生的原因是否消失。、急性期的治療是否及時和有效。由此我們認為的抗凝治療要視病人的具體情況來確定，而不應該一概而論新的抗凝策略被稱為：個體化抗( ） 五、對于渡過期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？當渡過急 五、對于渡過急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？按照這種策略，對于那些由可消除因素所導致的病人，抗凝治療可以持續(xù)到致病的可消除因素徹底消失，如：外傷的愈合、渡過外科的圍手術期、制動的解除等。這個時間段可能是2周、1個月、1年等。對于那些因不可消除因素所導致的病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治療可以長期進行，甚至持續(xù)到終生。于那些沒有查明原因的病人，抗凝治

17、療可以持續(xù)6個對月，而后通過重新評估病人再做選擇 五、對于渡過急性期后的病人，我們將如何進行抗凝治療？按照 VTE與外科手術美國費城醫(yī)療中心一年中外科手術中出現(xiàn)的264例分析 B. , J. , J. , . . J 2008;102:226 2306 VTE與外科手術美國費城醫(yī)療中心一年中外科手術中出現(xiàn)的相應的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔心？如何選擇抗凝藥物和把握應用時間？針對創(chuàng)傷病人的主動預防在血液動力穩(wěn)定后24h，早期應用抗凝藥物是安全、有效的，其出血并發(fā)癥發(fā)生率（約在5%以內）是可以接受范圍內?？鼓谙迲摼S持在-造成VTE的原因消除為止（3周、6周、3個月等）藥物選擇應該以安

18、全、有效、方便為主 （ LMWH、 因子直接抑制劑和凝血酶直接抑制劑- 因子抑制劑）相應的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔心？針對創(chuàng)傷病人 7 與兒童 . : A a . 2011; 127:7074. 7 與兒童 . : A a . ,2011: 127 ;7074兒童VTE有增加趨勢，特別是中心靜脈導管的廣泛應用 ,2011: 127 ;7074兒童VTE有增加趨勢，：1、難于監(jiān)測和控制。2、個體差異，療效不同。3、.：1、 。2、長期應用骨質疏松 K ：1、難于監(jiān)測和控制。2、受食物影響難于達標。3、年齡與劑量。4、難于應用。：1、難于監(jiān)測和控制。2、個體差異，療效不同。3、.：1、

19、 1、單點靶位作用，不消耗自體的凝血系統(tǒng)，而小兒自身的凝血系統(tǒng)是缺乏的。2、有效的抗凝作用，低出血的并發(fā)癥（與肝素相比）3、可以預測的藥力動力學4、對游離狀態(tài)及結合狀態(tài)的因子均有效，因此對凝血部位和循環(huán)血液都發(fā)生作用，而 、僅對循環(huán)血液發(fā)生作用5、不會發(fā)生。6、不受食物影響，而 K 是受食物影響的。 1、單點靶位作用，不消耗自體的凝血系統(tǒng)，而小兒自身的凝血系統(tǒng)腫瘤病人發(fā)生 是正常人的倍，高危險性主要來源于針對腫瘤的治療，如：化療、激素療法、血管栓塞療法以及腫瘤自身的特殊代謝等約有20%的病人同時伴有 ，而15%的腫瘤病人在治療期間會發(fā)生 ., D, , . . (8 ). 2008; 133(

20、):381S453S. G, G, L, : 2006; 243:8995. 與腫瘤8腫瘤病人發(fā)生 是正常人的倍，高危險性主要來源于針對腫瘤的治 與腫瘤渡過急性VTE期的腫瘤病人, recurrent VTE是無腫瘤病人的2倍以上.因此長期的抗凝是必要的200例病人應用LMWH 與VKA 一年隨訪比較， recurrent VTE 是6% versus 16%出血并發(fā)癥無區(qū)別,長期應用LMWH 被推薦 , J, H. : . 2000;160(6):76974. , , , , N, R, . . J 2006;119(12):106272.8 與腫瘤渡過急性VTE期的腫瘤病人, recurrent 127 (2011) 170妊娠合并是造成孕婦死亡的主要原因妊娠發(fā)生是正常婦女的四倍妊娠期間盆腔靜脈內膜受到損害激素的增加擴張血管，減慢靜脈血流增大的子宮對盆腔的壓迫以及解剖結構的變化自身保護的高凝狀態(tài)持續(xù)分娩后六周 與妊娠9 127 (2011) 170妊娠合并是造