醫(yī)學(xué)課件胰腺指腸手術(shù)麻醉ABC

1、胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)名稱：胰頭十二指腸切除術(shù)；Whipple手術(shù)；（惠普爾手術(shù)）適應(yīng)證 1、壺腹癌 2、下段膽總管癌 3、十二指腸腫瘤 4、胰頭腫瘤 5、部分胰十二指腸良性腫瘤 6、慢性胰腺炎 7、胰頭十二指腸受其它腫瘤侵犯2016/4/281胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)名稱：胰頭十二指腸切除術(shù)；Whippl術(shù)前準(zhǔn)備注射維生素K，以提高凝血酶原活動度；術(shù)前放置胃腸減壓管。糾正常有的低鉀和低鈉等電解質(zhì)紊亂。對因進(jìn)食量過少有明顯營養(yǎng)不良者，術(shù)前1周開始靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥。對有梗阻性黃疸病人，術(shù)前1周口服膽鹽制劑，以減少腸道內(nèi)細(xì)菌滋生

2、。術(shù)前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。若已行PTBD者，應(yīng)特別注意由于大量的膽汁喪失可能引起的電解質(zhì)紊亂。2016/4/282胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC術(shù)前準(zhǔn)備注射維生素K，以提高凝血酶原活動度；術(shù)前放置胃腸減壓胰頭十二指腸切除術(shù)往事1898, Alessandro Codivilla, Italian1909, Walther Kausch, German, 壺腹癌1912, described by Walther Kausch, German1935, Allen Whipple, American 1937，Brunschwig，German, 胰腺癌1941，Whipp

3、le，一期手術(shù)1941，Hunt，命名為Whipple手術(shù)1960s，并發(fā)癥率 60%，死亡率 25%1981，van Heerden，是否該放棄該手術(shù)1999，美國胃腸病學(xué)會推薦PD治療胰腺癌2004，Imamura，RCT證明手術(shù)優(yōu)勢Allen Oldfather Whipple (18811963)2016/4/283胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)往事外科應(yīng)用解剖2016/4/284胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC外科應(yīng)用解剖2016/4/284胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉A肝臟解剖2016/4/285胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC肝臟解剖2016/

4、4/285胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABC手術(shù)步驟一手術(shù)切口：兩種-長縱切口、T型切口。探查再診斷：當(dāng)前尚有主張在開腹前施行腹腔鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移，可以避免不必要的剖腹探查術(shù)。游離十二指腸以及胰腺頭部。游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端以便將十二指腸第2、3段向前游離，進(jìn)一步檢查胰腺頭、鉤突部及其與腸系膜血管間的關(guān)系。探查腸系膜上靜脈和門靜脈。探查分離胰腺。首先橫斷胃體部，預(yù)計胃切除量約為50%，連同其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)。分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，將其與胰腺及十二指腸一起切除。2016/4/286胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC手術(shù)步驟一手術(shù)切口：兩種-長

5、縱切口、T型切口。2016/4/膽道解剖2016/4/287胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC膽道解剖2016/4/287胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABC胰腺解剖2016/4/288胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰腺解剖2016/4/288胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABC 肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動脈 門靜脈2016/4/289胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC 肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二胰腺特點人體第二大腺體。胰

6、頭位于十二指腸環(huán)內(nèi)，三面為十二指腸包繞，并有十二指腸前、后動脈弓供血給胰頭及十二指腸，胰頭與十二指腸實際上不可分開，故臨床外科將胰頭及十二指腸作為一個整體對待。胰頭十二指腸區(qū)的血液供應(yīng)非常豐富；胰腺處于門靜脈主要屬支腸系膜上靜脈和脾靜脈的交會處。胰腺鉤突部是胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位。由外分泌和內(nèi)分泌兩部分（外分泌部分占84，內(nèi)分泌部分占2）組成；胰島是胰腺的內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)，胰島中有分泌胰島素的B細(xì)胞，其所占數(shù)量最多；A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素；D細(xì)胞產(chǎn)生生長抑素；而PP細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽，胰液每日約750-1500ML。2016/4/2810胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰腺特點人體第二大腺體。2

7、016/4/2810胰腺、十二指腸乏特氏壺腹周圍癌乏特氏壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來源不同的腫瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有著相同的臨床表現(xiàn)，手術(shù)時也難以將其截然分開，故常作為一個類型，統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。2016/4/2811胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC乏特氏壺腹周圍癌乏特氏壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端手術(shù)步驟二在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，注意發(fā)現(xiàn)胰管所在的位置。提起橫結(jié)腸，找出空腸上端，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶1015cm處切斷空腸。胰管空腸吻合。膽管空腸吻合

8、是消化道重建時的第2個吻合，距離胰管空腸吻合口約10cm。最后的一道吻合是胃空腸端側(cè)吻合術(shù)，胃腸吻合口與膽腸吻合口間的距離約3540cm，輸入端空腸不宜對胃大彎側(cè)，否則會造成食物的反流。2016/4/2812胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC手術(shù)步驟二2016/4/2812胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉A胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2813胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2813胰腺、十二指胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2814胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2814胰腺、十二指胰

9、頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2815胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2815胰腺、十二指胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2816胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2816胰腺、十二指胰頭十二指腸切除術(shù)切除標(biāo)本切除后腹腔狀態(tài)2016/4/2817胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)切除標(biāo)本切除后腹腔狀態(tài)2016/4/281胰頭十二指腸切除術(shù)-胰腸吻合2016/4/2818胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)-胰腸吻合2016/4/2818胰腺、十二胰

10、頭十二指腸切除術(shù)-胰腸吻合2016/4/2819胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)-胰腸吻合2016/4/2819胰腺、十二胰頭十二指腸切除術(shù)-膽腸吻合2016/4/2820胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)-膽腸吻合2016/4/2820胰腺、十二胰頭十二指腸切除術(shù)-胃腸吻合2016/4/2821胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)-胃腸吻合2016/4/2821胰腺、十二胰頭十二指腸切除術(shù)-門/腸系膜上靜脈切除2016/4/2822胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC2016/4/2822胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCAB

11、C胰頭十二指腸切除術(shù)切除范圍2016/4/2823胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)切除范圍2016/4/2823胰腺、十二指消化道重建術(shù)的幾種形式2016/4/2824胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC消化道重建術(shù)的幾種形式2016/4/2824胰腺、十二指腸切術(shù)中注意要點一術(shù)者探查時要對病變的性質(zhì)做出判斷，保證胰十二指腸切除術(shù)能有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。胰十二指腸切除術(shù)的決定性步驟是從切斷胰腺開始，在這以前，如游離十二指腸、分離腸系膜上靜脈及門靜脈、切斷膽管，甚至切斷胃體，若遇有不宜做根治性切除術(shù)的情況時，仍然可以改做較簡單的姑息性手術(shù)，因此在準(zhǔn)備切斷胰腺之前

12、，應(yīng)對情況有清楚的估計。胰十二指腸切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血的并發(fā)癥并非很少見，腹腔內(nèi)出血的來源，常見的部位有：胃十二指腸動脈的殘端，可出血至腹膜腔內(nèi)或穿破至其鄰近的膽腸吻合空腸襻內(nèi)引起嚴(yán)重的上消化道出血；胰頭鉤突部的系膜斷端處，可因手術(shù)時忽略了小的活動出血或手術(shù)后殘留過多的胰腺組織壞死出血，有時是胰十二指腸下動脈未能單獨分離結(jié)扎處理，以致術(shù)后大塊縫扎的組織壞死后線結(jié)松動繼發(fā)出血；胰腺斷端的上緣或后緣，因手術(shù)時止血不徹底，以致術(shù)后腹膜腔內(nèi)出血或形成搏動性血腫穿破至空腸襻內(nèi)發(fā)生消化道出血。2016/4/2825胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC術(shù)中注意要點一術(shù)者探查時要對病變的性質(zhì)做出判斷，保證胰十

13、二指術(shù)中注意要點二有時門靜脈與胰頭的粘連較緊，須謹(jǐn)慎處理。切除胰腺時，手術(shù)者的左手4指在腸系膜上動脈的后方，經(jīng)常感覺動脈的搏動，以得知動脈的位置和行徑，這是避免損傷腸系膜上動脈的可靠方法。胰管空腸吻合是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟，當(dāng)胰管有明顯擴張，胰腺有纖維化時，如見于壺腹部癌，胰管有時擴張直徑達(dá)1.0cm，此時行胰管空腸吻合較為容易，黏膜對合準(zhǔn)確，術(shù)后一般不致產(chǎn)生胰汁漏，手術(shù)亦較安全。但是，當(dāng)胰管未呈明顯擴張時，胰管空腸吻合多不能做到準(zhǔn)確的黏膜對黏膜縫合，手術(shù)后發(fā)生胰液滲漏或胰瘺的機會較高，而胰汁漏常是手術(shù)后多種嚴(yán)重并發(fā)癥的原因，故有些作者甚至主張在胰腺癌手術(shù)時，若發(fā)現(xiàn)胰腺屬正常，胰管無明顯擴張者，可

14、考慮行全胰十二指腸切除術(shù)。2016/4/2826胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC術(shù)中注意要點二有時門靜脈與胰頭的粘連較緊，須謹(jǐn)慎處理。201術(shù)后處理手術(shù)后病人均應(yīng)住入外科重癥監(jiān)護病室，周密地觀察生命體征和各種臨床指標(biāo)。根據(jù)循環(huán)狀況、尿量、傷口滲出液量和各種引流量調(diào)節(jié)輸入量，務(wù)必保持血壓穩(wěn)定，尿量1500ml/d，保持電解質(zhì)平衡。重度黃疸的病人，多在手術(shù)過程中給予20%甘露醇125250ml，手術(shù)后若循環(huán)狀況穩(wěn)定而尿量較少時，可給予呋塞米1020mg；應(yīng)每小時記錄尿量，要求每小時尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)；避免使用有腎毒性的抗生素，如慶大霉霉素等。術(shù)后2

15、周內(nèi)主要經(jīng)腸道外提供營養(yǎng)支持；膽管及胰管引流可在術(shù)后23周時關(guān)閉，若恢復(fù)順利，可予拔除；若有胰汁漏或膽汁漏并發(fā)癥則應(yīng)繼續(xù)保留。雷尼替丁50mg靜脈內(nèi)注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停藥。2016/4/2827胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC術(shù)后處理手術(shù)后病人均應(yīng)住入外科重癥監(jiān)護病室，周密地觀察生命體早期并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血發(fā)生在手術(shù)后2448h內(nèi)者，主要是由于止血不夠徹底。如在勾突部系膜的切斷處，胰腺斷端、術(shù)中損傷血管、胃十指腸動脈、胰十二指腸下動脈的處理欠妥善等；手術(shù)后早期出血若量多而不能很快停止時，應(yīng)采取緊急措施再手術(shù)探查止血，應(yīng)避免因處理不及時或使用升血壓藥物使病

16、人長時間處于休克或低血壓狀態(tài)下，否則，雖然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。手術(shù)后消化道出血：胃腸吻合口出血；應(yīng)激性潰瘍；遇有術(shù)后的上消化道出血時，應(yīng)行纖維胃鏡檢查，以求發(fā)現(xiàn)出血的來源，若出血量多而不能及時停止者，應(yīng)再次手術(shù)探查止血。胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染，膈下膿腫常與吻合口瘺有關(guān)、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、胃潴留，胃排空功能障礙、其他并發(fā)癥如心血管并發(fā)癥，門靜脈血栓形形形形成等。2016/4/2828胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC早期并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血發(fā)生在手術(shù)后2448h內(nèi)者，主要是由于胰頭十二指腸切除術(shù)-引流管的放置引流的意義排除炎性滲出液、消化液、血液和

17、壞死組織促使膿腔或手術(shù)野死腔縮小或閉合引流的指征治療性引流預(yù)防性引流引流方式 被動引流 主動引流 引流物的放置 遵循捷徑和低位原則 引流物的取除 治療性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、積液或積膿被清除后即應(yīng)拔除引流，膿腔內(nèi)的引流物應(yīng)放至膿腔縮小接近愈合為止預(yù)防性引流：出血或滲漏的主要危險已經(jīng)解除若引流是對重建部位的減壓，一旦組織可靠愈合就應(yīng)拔出引流管2016/4/2829胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)-引流管的放置引流的意義引流物的取除 20胰頭十二指腸切除術(shù)的引流管胰管支架引流管T形引流管1. 腹腔引流管：小網(wǎng)膜囊2. 腹腔引流管：胰腸吻合前3. 腹腔引流管：胰

18、腸吻合后胃管空腸營養(yǎng)管2016/4/2830胰腺、十二指腸切除手術(shù)麻醉ABCABC胰頭十二指腸切除術(shù)的引流管胰管支架引流管T形引流管1. 腹腔胰漏（瘺）的定義及標(biāo)準(zhǔn)定義術(shù)后上腹部富含淀粉酶的引流持續(xù)超過3天以上，量10ml/天，淀粉酶水平超過血清水平3倍，胰腺切除手術(shù)10天后，每天腹腔引流液量50ml，淀粉酶測定血漿正常最高值3倍或影像診斷胰腸吻合破裂。胰瘺分級標(biāo)準(zhǔn)A級：短暫性，引流液淀粉酶升高(正常3倍)、無癥狀、不需特別治療。B級：有癥狀如腹痛、發(fā)熱、進(jìn)食不佳、胃腸道癥狀、CT胰周液體存留，需處理，常住院3周。C級：嚴(yán)重臨床癥狀、胰周液體積存、感染、需積極治療或再手術(shù)。2016/4/2831胰腺、十二指腸切