結(jié)締組織病本培訓(xùn)課件

1、概 述1結(jié)締組織病本10/3/2022概 述1結(jié)締組織病本10/3/2022結(jié)締組織： 按形態(tài)、結(jié)構(gòu)可分為固有結(jié)締組織、軟骨、骨和血液4大類 固有結(jié)締組織按纖維排列和纖維組成分為疏松、致密、脂肪和網(wǎng)狀結(jié)締組織4大類 疏松結(jié)締組織：細(xì)胞：成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、 肥大細(xì)胞、多形核白細(xì)胞等纖維：膠原纖維、彈性纖維、網(wǎng)狀纖維等基質(zhì)：膠原、蛋白多糖、彈性蛋白、纖維連接蛋白等2結(jié)締組織病本10/3/2022結(jié)締組織：2結(jié)締組織病本10/3/2022結(jié)締組織?。簭V義：結(jié)締組織受累的疾病稱為結(jié)締組織病結(jié)締組織構(gòu)成了身體幾乎各個(gè)組織、器官、系統(tǒng)，可以說(shuō)無(wú)處不在，許多疾病進(jìn)入多功能衰竭時(shí)，都會(huì)影響到結(jié)締

2、組織，因此，籠統(tǒng)稱結(jié)締組織病不合適 狹義：屬于自身免疫性疾病的范疇，指疏松結(jié)締組織由于明顯的免疫性和炎癥反應(yīng)引起的一組疾病，最早稱膠原病，以后又稱自身免疫病，現(xiàn)均概括于風(fēng)濕病中3結(jié)締組織病本10/3/2022結(jié)締組織?。?結(jié)締組織病本10/3/2022共同病理改變：粘液性水腫纖維蛋白樣變性血管炎共同特點(diǎn)：病變組織中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)血液中可多種自身抗體糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療有效4結(jié)締組織病本10/3/2022共同病理改變：4結(jié)締組織病本10/3/2022紅斑狼瘡Lupus Erythematosus (LE)5結(jié)締組織病本10/3/2022紅斑狼瘡Lupus Erythematosus (LEL

3、E的分類多見(jiàn)于1540歲的女性，男女之比約為1:9。為一種病譜性疾病盤狀紅斑狼瘡播散性盤狀紅斑狼瘡深在性紅斑狼瘡亞急性皮膚性紅斑狼瘡抗核抗體陰性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡6結(jié)締組織病本10/3/2022LE的分類多見(jiàn)于1540歲的女性，男女之比6結(jié)締組織病本1病 因 學(xué)基因遺傳感染藥物物理因素 不清性激素其它7結(jié)締組織病本10/3/2022病 因 學(xué)基因遺傳7結(jié)締組織病本10/3/2022遺傳多基因遺傳病SLE：HLA-B8、HLA-DR2、HLA-DR3、DQw1高表達(dá)。C2(C2D)、 C4(C4A C4D）、 Gm、 CR1缺陷抗Sm抗體與DR7、DR4相關(guān)抗 SS-A抗體與DR2、DR3、

4、 DQ1/DQ2、補(bǔ)體C2缺陷相關(guān)抗SSB抗體與DR3、Dw2、Dw3相關(guān)女性DLE伴HLA-B1陽(yáng)性轉(zhuǎn)為SLE危險(xiǎn)性大藥物狼瘡與DRw4相關(guān)8結(jié)締組織病本10/3/2022遺傳多基因遺傳病8結(jié)締組織病本10/3/2022約0.45%SLE患者的一級(jí)或二級(jí)親屬患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高數(shù)百倍單卵雙生子患SLE的比率（2469%）比異卵雙生子（29%）明顯增高SLE的易感性與HLA多態(tài)性基因有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)漢族SLE與HLA 類基因無(wú)關(guān)，而與類基因中的HLA-DQB1*1501、DQA1*0102、DQB1*0602單倍型及類基因中的C4AQ基因密切相關(guān)9結(jié)締組織病本10/3/2022

5、約0.45%SLE患者的一級(jí)或二級(jí)親屬患本病或其他自身免疫感染與病毒（特別是慢病毒）持續(xù)緩慢感染有關(guān) 1：血管、腎臟內(nèi)可見(jiàn)到粘病毒管樣結(jié)構(gòu) 2：SLE病人中抗逆轉(zhuǎn)錄病毒雙鏈RNA抗 體陽(yáng)性率達(dá)70。麻疹病毒、風(fēng)疹病 毒抗體滴度常升高 3：SLE與C型RNA病毒，EB病毒，副流 感病毒I、II型相關(guān)10結(jié)締組織病本10/3/2022感染與病毒（特別是慢病毒）持續(xù)緩慢感染有關(guān)10結(jié)締組織病藥物與病人易感性和藥物劑量相關(guān)藥物可誘發(fā)紅斑狼瘡綜合癥如：肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)、普魯卡因酰胺、左旋多巴、甲基多巴、心得寧、利舍平、抗癲癇藥(大侖丁、撲癇酮、乙琥胺、苯琥胺)、抗生素(青霉素、灰黃霉素)、磺胺藥、異煙

6、肼、氯丙嗪、口服避孕藥、青霉胺、保泰松、奎尼丁等。11結(jié)締組織病本10/3/2022藥物與病人易感性和藥物劑量相關(guān)11結(jié)締組織病本10/3/2物理因素SLE患者UVA、UVB紅斑量降低UV增強(qiáng)和改變DNA抗原性，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生DNA抗體誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞Ro抗原表達(dá)（Ro與光敏有關(guān)）12結(jié)締組織病本10/3/2022物理因素12結(jié)締組織病本10/3/2022性激素本病在育齡期女性發(fā)病率高雌激素使NZB/NZW小鼠病情加劇，而雄激素可緩解病情目前認(rèn)為雌激素與SLE發(fā)病有關(guān)，而雄激素對(duì)SLE發(fā)病有保護(hù)作用13結(jié)締組織病本10/3/2022性激素13結(jié)締組織病本10/3/2022其它寒冷、外傷、精神創(chuàng)傷

7、、人種、地區(qū)、妊娠、環(huán)境、細(xì)菌感染等都可促使本病的發(fā)生發(fā)展高熱、高脂飲食明顯加重自身免疫病的小鼠的心血管及腎臟損害14結(jié)締組織病本10/3/2022其它14結(jié)締組織病本10/3/2022盤狀紅斑狼瘡Discoid Lupus Erythematosus臨床表現(xiàn)：發(fā)病率0.40.5%，女性是男性2倍，發(fā)病高峰在40歲以后一般無(wú)全身癥狀，少數(shù)有低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等，少數(shù)有雷諾現(xiàn)象、凍瘡病史自覺(jué)癥狀輕微，可有灼熱或癢感15結(jié)締組織病本10/3/2022盤狀紅斑狼瘡Discoid Lupus Erythemat日曬可使皮損加重或復(fù)發(fā)好發(fā)于面部、耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背、胸背、趾背等僅累及頭面者

8、為局限性DLE，尚累及手足四肢及軀干時(shí)稱播散性DLE16結(jié)締組織病本10/3/202216結(jié)締組織病本10/3/2022基本損害為境界清楚的紫紅色斑片，表面有附著較緊的鱗屑，下方有角質(zhì)栓塞，陳舊皮損中心有萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張愈后遺留色素沉著及減退的萎縮性瘢痕，頭部皮損可致永久性脫發(fā)慢性角化明顯的損害晚期可繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌約45%播散型可發(fā)展為SLE17結(jié)締組織病本10/3/2022基本損害為境界清楚的紫紅色斑片，表面有附著較緊的鱗屑，下方有18結(jié)締組織病本10/3/202218結(jié)締組織病本10/3/202219結(jié)締組織病本10/3/202219結(jié)締組織病本10/3/2022實(shí)驗(yàn)室檢查： 約1/3

9、DLE患者ANA（+）播散性DLE有時(shí)可伴白細(xì)胞減少，血沉稍增高，r球蛋白增高，類風(fēng)濕因子(+)等20結(jié)締組織病本10/3/2022實(shí)驗(yàn)室檢查： 20結(jié)締組織病本10/3/2022組織病理：表皮角化過(guò)度、毛囊角栓、棘層萎縮，基底細(xì)胞液化變性，基底膜增厚真皮血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)膠原間可有粘蛋白沉積真皮上部常見(jiàn)噬黑素細(xì)胞21結(jié)締組織病本10/3/2022組織病理：21結(jié)締組織病本10/3/202222結(jié)締組織病本10/3/202222結(jié)締組織病本10/3/202223結(jié)締組織病本10/3/202223結(jié)締組織病本10/3/202224結(jié)締組織病本10/3/202224結(jié)締組織病本10/3/

10、2022LBT（狼瘡帶試驗(yàn)）方法：直接免疫熒光表皮和真皮交接處有Ig和C3沉積，呈顆粒狀熒光帶為陽(yáng)性DLE皮損處陽(yáng)性率60-90%25結(jié)締組織病本10/3/2022LBT（狼瘡帶試驗(yàn)）25結(jié)締組織病本10/3/2022系統(tǒng)性紅斑狼瘡 systemic lupus erythematosusSLE是多系統(tǒng)受累的疾病，可累及全身各器官，好發(fā)于育齡婦女，男女之比為1:9-15，如不及時(shí)治療預(yù)后較嚴(yán)重。隨著免疫學(xué)的進(jìn)展，能做到早期診斷，以及治療手段的提高，現(xiàn)今預(yù)后已大為改善,目前SLE的10年生存率已達(dá)80-90%26結(jié)締組織病本10/3/2022系統(tǒng)性紅斑狼瘡 systemic lupus eryt

11、he早期癥狀：多種多樣，可出現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、間斷不明原因高熱、倦怠乏力、關(guān)節(jié)酸痛及體重下降等。部分患者長(zhǎng)期患慢性蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜關(guān)節(jié)肌肉漿膜系統(tǒng)損害（心臟、肺、腎臟、神經(jīng)、血液系統(tǒng)、消化道等）27結(jié)締組織病本10/3/2022早期癥狀：多種多樣，可出現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、間斷不明原因高熱、倦怠乏SLE的皮膚表現(xiàn)約90%患者有皮膚粘膜損害： 特異性的皮膚損害 非特異性的皮膚損害28結(jié)締組織病本10/3/2022SLE的皮膚表現(xiàn)約90%患者有皮膚粘膜損害：28結(jié)締組織病本特異性的皮膚損害局限性損害頰紅斑、蝶形紅斑泛發(fā)性損害狼瘡斑丘疹，狼瘡紅斑，光敏性狼瘡皮炎29結(jié)締組織病

12、本10/3/2022特異性的皮膚損害29結(jié)締組織病本10/3/2022頰紅斑30結(jié)締組織病本10/3/2022頰紅斑30結(jié)締組織病本10/3/2022蝶形紅斑31結(jié)締組織病本10/3/2022蝶形紅斑31結(jié)締組織病本10/3/2022狼瘡紅斑狼瘡斑丘疹光敏性狼瘡皮炎32結(jié)締組織病本10/3/2022狼瘡紅斑狼瘡斑丘疹光敏性狼瘡皮炎32結(jié)締組織病本10/3/2非特異性的皮膚損害皮膚血管炎的損害非瘢痕性脫發(fā)指硬皮病類風(fēng)濕結(jié)節(jié)皮膚鈣化LE非特異大皰皮損蕁麻疹丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積皮膚松弛或下垂33結(jié)締組織病本10/3/2022非特異性的皮膚損害33結(jié)締組織病本10/3/2022甲周紅斑及指趾末端紫紅色

13、斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)或弧形斑，伴指尖點(diǎn)狀萎縮34結(jié)締組織病本10/3/2022甲周紅斑及指趾末端紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)或弧形斑，伴指尖點(diǎn)狀萎縮3狼瘡發(fā)（lupus hair) ：前額發(fā)線下降，發(fā)變短，長(zhǎng)短不齊，干燥，變細(xì)脆，易拔脫，成散亂外觀。亦可出現(xiàn)彌漫性及其他形式脫發(fā)35結(jié)締組織病本10/3/2022狼瘡發(fā)（lupus hair) ：前額發(fā)線下降，發(fā)變短，長(zhǎng)短關(guān)節(jié)肌肉：90%以上患者有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)畸形不多見(jiàn)，X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)破壞征象。肌炎、肌痛較常見(jiàn)。少數(shù)可出現(xiàn)缺血性骨壞死，股骨頭最常見(jiàn)漿膜炎：心包炎、胸膜炎較常見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉、漿膜36結(jié)締組織病本10/3/2022關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)肌肉、漿膜36結(jié)締組織病

14、本10/3/2022系 統(tǒng) 損 害心臟： 70%有心臟損害，其中以心包炎多見(jiàn)，其次為心肌炎，也可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、疣狀心內(nèi)膜炎、心電圖異常、心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭等。50%患者可出現(xiàn)動(dòng)脈炎、靜脈炎，部分患者可有周圍血管病變肺：胸膜炎、肺間質(zhì)病變、肺浸潤(rùn)、肺出血37結(jié)締組織病本10/3/2022系 統(tǒng) 損 害心臟：37結(jié)締組織病本10/3/2022腎臟損害：臨床上，50-60%SLE有腎受累的表現(xiàn)(蛋白尿、管型尿）組織學(xué)檢查，75%患者有腎損害電鏡、免疫熒光檢查，幾乎均有不同程度病變SLE腎臟損害稱狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因38結(jié)締組織病本10/3/2022腎臟

15、損害：38結(jié)締組織病本10/3/2022消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、腸系膜血管炎等眼：可引起視網(wǎng)膜病變，特征性改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜上有棉花團(tuán)樣滲出稱Cytoid小體，是病情活動(dòng)的表現(xiàn)血液系統(tǒng)損害：溶血性貧血、全血減少39結(jié)締組織病本10/3/2022消化系統(tǒng)：39結(jié)締組織病本10/3/2022神經(jīng)、精神癥狀：常在急性期或終末期出現(xiàn)，表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想及強(qiáng)迫觀念等也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見(jiàn)有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎及癲癇樣抽搐等嚴(yán)重者可引起器質(zhì)性腦病綜合癥。可有腦電圖異常，做CT和MRI檢查，可見(jiàn)腦梗塞灶和出血灶周圍神經(jīng)受累，可引起周圍神經(jīng)炎40結(jié)

16、締組織病本10/3/2022神經(jīng)、精神癥狀：40結(jié)締組織病本10/3/2022實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查一般檢查：1.SLE患者中全血減少（包括RBC、WBC及BPC）2.血沉增快、30類風(fēng)濕因子陽(yáng)性3.尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿、24小時(shí)尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)的生要指標(biāo)4.丙球蛋白明顯升高，白蛋白減少，冷球蛋白陽(yáng)性；血清總補(bǔ)體、C3、C4下降5.肺功能、胸X線檢查異常6.心電圖、超聲檢查異常等41結(jié)締組織病本10/3/2022實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查一般檢查：41結(jié)締組織病本10/3/202特殊檢查：抗核抗體ANA抗ds-DNA抗體抗ENA抗體（RNP，Sm，Ro，La等）抗心磷脂抗體：與血小板

17、減少、流產(chǎn)、死胎、血栓形成、血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。20梅毒血清反應(yīng)呈假陽(yáng)性抗dsDNA抗體及抗Sm抗體陽(yáng)性時(shí)常提示有腎臟損害42結(jié)締組織病本10/3/2022特殊檢查：42結(jié)締組織病本10/3/2022ANA：陽(yáng)性率90%，滴度大于1：80時(shí)有診斷意義，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滴度常不易下降，大量蛋白尿患者陽(yáng)性率降低，腦脊液ANA診斷狼瘡腦有意義膜型(周邊型)：對(duì)應(yīng)的抗體為抗ds-DNA抗體，主要見(jiàn)于SLE，并提示病情活動(dòng)、腎臟受累均質(zhì)型：與抗組蛋白抗體、抗去氧核糖核蛋白(DNP)有關(guān)，與病情活動(dòng)有關(guān)，幾乎所有活動(dòng)性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均可測(cè)出此種ANA，與LE細(xì)胞形成有關(guān)、低滴度見(jiàn)于各種結(jié)締組織病顆粒

18、型(斑點(diǎn)型)：抗ENA抗體(RNP，Sm，Ro，La等)及抗其他非組蛋白的抗體，最多見(jiàn)于MCTD，且滴度甚高核仁型：抗核仁RNA抗體，主要見(jiàn)于硬皮病43結(jié)締組織病本10/3/2022ANA：陽(yáng)性率90%，滴度大于1：80時(shí)有診斷意義，病情好轉(zhuǎn)抗ds-DNA抗體對(duì)SLE特異性最強(qiáng)，陽(yáng)性率60-70%抗體滴度與疾病活動(dòng)性一致，可作為檢測(cè)疾病活動(dòng)性的指標(biāo)ds-DNA陽(yáng)性組腎受累百分率高，對(duì)預(yù)后有意義44結(jié)締組織病本10/3/2022抗ds-DNA抗體44結(jié)締組織病本10/3/2022抗Sm抗體對(duì)SLE高度特異性，陽(yáng)性率為30-40%抗體滴度與病情無(wú)關(guān)常伴抗ds-DNA及RNP抗體抗RNP抗體是MCT

19、D的標(biāo)志抗體30%SLE抗RNP抗體+PSS及雷諾氏征患者抗RNP抗體也可+45結(jié)締組織病本10/3/2022抗Sm抗體45結(jié)締組織病本10/3/2022抗Ro(SSA)、La(SSB)抗體SLE中抗Ro抗體陽(yáng)性率為30-50%，抗La抗體陽(yáng)性率為10%抗Ro抗體是SCLE的標(biāo)志抗體，陽(yáng)性率為65-70%，大部分伴L(zhǎng)a抗體陽(yáng)性新生兒LE抗Ro抗體陽(yáng)性率為95-100%干燥綜合征陽(yáng)性率60-80%與抗核抗體陰性紅斑狼瘡、補(bǔ)體缺陷性SLE等LE亞型有密切關(guān)系Ro/SSA抗體也可見(jiàn)于皮肌炎和硬皮病等其他CTD46結(jié)締組織病本10/3/2022抗Ro(SSA)、La(SSB)抗體46結(jié)締組織病本10/

20、3組織病理： 皮損處可有表皮萎縮、基底細(xì)胞液化變性真皮上層水腫、粘蛋白沉著、膠原纖維腫脹、血管擴(kuò)張及周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)SLE皮損組織病理各種改變輕微，缺乏診斷價(jià)值47結(jié)締組織病本10/3/2022組織病理： 47結(jié)締組織病本10/3/202248結(jié)締組織病本10/3/202248結(jié)締組織病本10/3/202249結(jié)締組織病本10/3/202249結(jié)締組織病本10/3/202250結(jié)締組織病本10/3/202250結(jié)締組織病本10/3/202251結(jié)締組織病本10/3/202251結(jié)締組織病本10/3/2022LBT（狼瘡帶試驗(yàn)） DLE、SLE皮損處陽(yáng)性率60-90%，SLE正常皮膚陽(yáng)性率50-

21、70%伴腎受累的SLE，正常皮膚LBT陽(yáng)性率較高LBT不僅有診斷意義，還有預(yù)后意義，正常暴光部位皮膚、IgA沉積意味病變活動(dòng)，單有IgG沉積或合并有其它Ig比單有IgM沉積意味疾病活動(dòng)性明顯，腎病更重，死亡率也高。非暴光部位正常皮膚陽(yáng)性意味病情嚴(yán)重52結(jié)締組織病本10/3/2022LBT（狼瘡帶試驗(yàn)） 52結(jié)締組織病本10/3/20221982年修訂SLE分類標(biāo)準(zhǔn)蝶形紅斑盤狀紅斑光線敏感口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎胸膜炎或心包炎癲癇或精神癥狀蛋白尿0.5克或細(xì)胞管型貧血或白細(xì)胞減少（4000以下）或淋巴細(xì)胞減少（1500以下）或血小板減少（100000以下）LE細(xì)胞陽(yáng)性或抗DNA滴度不正常或抗Sm抗體陽(yáng)性或

22、假陽(yáng)性梅毒血清反應(yīng)抗核抗體陽(yáng)性滿足以上11條中4條或以上者可符合SLE53結(jié)締組織病本10/3/20221982年修訂SLE分類標(biāo)準(zhǔn)蝶形紅斑53結(jié)締組織病本10/3妊娠與SLESLE患者生育能力正?；顒?dòng)期避免妊娠，無(wú)嚴(yán)重心、腎受累，緩解期強(qiáng)的松日量少于15mg可以妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎率高妊娠是SLE的激發(fā)及加重因素妊娠期定期檢查，服小劑量激素維持量分娩期及產(chǎn)后8周內(nèi)適量增加激素劑量母體ANA4個(gè)月后從嬰兒體內(nèi)永遠(yuǎn)消失母親Ro抗體陽(yáng)性時(shí)要注意新生兒紅斑狼瘡54結(jié)締組織病本10/3/2022妊娠與SLESLE患者生育能力正常54結(jié)締組織病本10/3/亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)subacute

23、 cutaneous lupus erythematosusSCLE是1979年由Gilliam和Sontheimer描述的LE亞型，具有特征性的血清學(xué)、遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)是介于DLE和SLE間的LE亞型，約占LE的10-15%多見(jiàn)于中青年，男女之比為1：355結(jié)締組織病本10/3/2022亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)subacute cuta抗Ro抗體是SCLE的標(biāo)志抗體，陽(yáng)性率為65-70%，大部分伴L(zhǎng)a抗體陽(yáng)性HLA-DR3陽(yáng)性率高SCLE有時(shí)可并發(fā)干燥綜合征和RA有時(shí)可由藥物（如雙氫克尿噻、青霉胺、灰黃霉素等）誘發(fā)56結(jié)締組織病本10/3/2022抗Ro抗體是SCLE的標(biāo)志抗體，陽(yáng)性

24、率為65-70%，大部分臨床表現(xiàn)50-80%日光過(guò)敏可伴低熱、關(guān)節(jié)痛或漿膜炎等全身癥狀，嚴(yán)重的腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少特征性皮損：分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等處57結(jié)締組織病本10/3/2022臨床表現(xiàn)57結(jié)締組織病本10/3/2022主要有丘疹鱗屑型（銀屑病樣型）和環(huán)形紅斑型。有時(shí)可伴DLE或SLE的皮損，愈后不留疤痕但可遺留較持久的色素改變經(jīng)長(zhǎng)期隨訪認(rèn)為，環(huán)形紅斑型皮損的患者系統(tǒng)受累少，預(yù)后相對(duì)好58結(jié)締組織病本10/3/2022主要有丘疹鱗屑型（銀屑病樣型）和環(huán)形紅斑型。有時(shí)可伴DLE或丘疹鱗屑型：初期為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣環(huán)形紅斑型：初為水腫

25、性紅斑，逐漸擴(kuò)大，中央皮疹消退，外周輕度浸潤(rùn)水腫性紅斑，常呈環(huán)狀或不規(guī)則形，無(wú)明顯毛囊角質(zhì)栓59結(jié)締組織病本10/3/2022丘疹鱗屑型：初期為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈丘疹鱗屑型60結(jié)締組織病本10/3/2022丘疹鱗屑型60結(jié)締組織病本10/3/2022環(huán)形紅斑型61結(jié)締組織病本10/3/2022環(huán)形紅斑型61結(jié)締組織病本10/3/2022環(huán)形紅斑型62結(jié)締組織病本10/3/2022環(huán)形紅斑型62結(jié)締組織病本10/3/2022組織病理皮損組織病理同DLE，只是程度上有所區(qū)別SCLE基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層水腫、粘蛋白沉著較DLE顯著表皮角化過(guò)度、毛囊角栓不如DLE真皮炎癥

26、細(xì)胞浸潤(rùn)以淺層血管周圍為主63結(jié)締組織病本10/3/2022組織病理63結(jié)締組織病本10/3/202264結(jié)締組織病本10/3/202264結(jié)締組織病本10/3/202265結(jié)締組織病本10/3/202265結(jié)締組織病本10/3/202266結(jié)締組織病本10/3/202266結(jié)締組織病本10/3/2022DLE及SCLE應(yīng)與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別SLE應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別LE的鑒別診斷67結(jié)締組織病本10/3/2022DLE及SCLE應(yīng)與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等一般治療：盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑；避

27、免受涼、過(guò)勞、精神創(chuàng)傷；病情較重者應(yīng)臥床休息；女性患者疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠局部用藥：DLE及SCLE可視發(fā)病部位，外用中效糖皮質(zhì)激素乳膏，局限性皮損可用曲安西龍混懸液局部封閉LE的治療68結(jié)締組織病本10/3/2022一般治療：盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑；避免受涼、過(guò)勞、精神內(nèi)用藥物DLE及SCLE的內(nèi)用藥物治療：氯喹（Chloroquine)：0.25g/日反應(yīng)停（Thalldomide)：25-50mg/日雷公藤多甙：20-40mg/日皮質(zhì)類固醇激素69結(jié)締組織病本10/3/2022內(nèi)用藥物69結(jié)締組織病本10/3/2022SLE的內(nèi)用藥物治療：激素免疫抑制劑抗瘧藥雷公藤非甾體類抗炎藥免

28、疫調(diào)節(jié)劑血漿置換療法靜脈注射丙種球蛋白精神癥狀對(duì)癥治療中醫(yī)療法70結(jié)締組織病本10/3/2022SLE的內(nèi)用藥物治療：70結(jié)締組織病本10/3/2022預(yù)后盡管目前SLE仍不能達(dá)到徹底治愈，但10年生存率已提高至80%以上。治療成功的關(guān)鍵一方面是讓患者對(duì)自己的疾病有正確的認(rèn)識(shí)，使其充滿信心，堅(jiān)持隨訪，按醫(yī)生的指導(dǎo)堅(jiān)持合理治療；另一方面是提高患者的生活質(zhì)量。死因主要是感染和腎功能衰竭71結(jié)締組織病本10/3/2022預(yù)后71結(jié)締組織病本10/3/2022皮肌炎/多發(fā)性肌炎dermatomyositis, DM/polymyositis, PM72結(jié)締組織病本10/3/2022皮肌炎/多發(fā)性肌炎d

29、ermatomyositis, DM/概述皮肌炎/多發(fā)性肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結(jié)締組織病之一各年齡組均可發(fā)病，但多見(jiàn)于4060歲，男女之比為1：2同時(shí)有皮膚和肌肉的表現(xiàn)為皮肌炎；僅有肌肉表現(xiàn)為多發(fā)性肌炎73結(jié)締組織病本10/3/2022概述73結(jié)締組織病本10/3/2022病因自身免疫：血清中存在自身抗體感染：柯薩奇病毒、弓形蟲等惡性腫瘤：約20%合并腫瘤遺傳74結(jié)締組織病本10/3/2022病因74結(jié)締組織病本10/3/2022分型多發(fā)性肌炎皮肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤兒童皮肌炎/多發(fā)性肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴其他結(jié)締組織病無(wú)肌炎性

30、皮肌炎75結(jié)締組織病本10/3/2022分型75結(jié)締組織病本10/3/2022臨床表現(xiàn)皮損Heliotrope Sign：雙上瞼為中心的水腫性淡紫紅色斑，可擴(kuò)展至額、顴、頰、耳前后、頸及上胸V區(qū)Gottrons Sign：指、肘、膝關(guān)節(jié)側(cè)面對(duì)稱性散在扁平的紫紅色、糠狀鱗屑性丘疹其他：如甲周紅斑、甲小皮角化、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚異色癥、彌漫性脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象(30%)等76結(jié)締組織病本10/3/2022臨床表現(xiàn)皮損76結(jié)締組織病本10/3/202277結(jié)締組織病本10/3/202277結(jié)締組織病本10/3/202278結(jié)締組織病本10/3/202278結(jié)締組織病本10/3/2022肌肉癥狀任何部位的

31、橫紋肌均可受累，一般多對(duì)稱，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉，出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力，可伴肌痛，肌肉壓痛和腫脹肩胛帶肌、四肢近端肌群、頸部肌群及咽喉部肌群最易受累。舉手、抬頭、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等。咽部肌群受累可發(fā)生氣管異物而致命。呼吸肌和心肌受累時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊，甚至心衰等病程長(zhǎng)者可伴肌肉萎縮，攣縮79結(jié)締組織病本10/3/2022肌肉癥狀79結(jié)締組織病本10/3/2022系統(tǒng)表現(xiàn)心臟：心肌炎、心力衰竭肺：間質(zhì)性肺炎，肺功能不全食道：咽下困難肝、脾、淋巴結(jié)腫大腎及中樞神經(jīng)系受累較少其他發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)痛等80結(jié)締組織病本10/3/2022系統(tǒng)表現(xiàn)80結(jié)締組織病

32、本10/3/2022DM/PM伴惡性腫瘤約20%伴惡性腫瘤DM較PM多男性較多，尤其是40歲以上發(fā)病者病程遷延，激素療效差，予后不良常合并的腫瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，我國(guó)70%為鼻咽癌81結(jié)締組織病本10/3/2022DM/PM伴惡性腫瘤81結(jié)締組織病本10/3/202282結(jié)締組織病本10/3/202282結(jié)締組織病本10/3/2022實(shí)驗(yàn)室檢查一般可有貧血、WBC、蛋白尿、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性等1.血清肌酶：95%以上肌酶增高肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、醛縮酶(LDH)83結(jié)締組織病本10/3/2022實(shí)驗(yàn)室檢查一般可有貧血、W

33、BC、蛋白尿、血沉增快、C反應(yīng)蛋2.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有助于肌炎早期診斷3.肌電圖：為肌源性萎縮相肌電圖4.自身抗體：少數(shù)多發(fā)性肌炎及60%兒童皮肌炎患者可有低滴度的ANA；與肌炎相關(guān)的自身抗體抗Jo-1、抗PL-7等陽(yáng)性5.尿肌酸：24h尿肌酸100200mg 84結(jié)締組織病本10/3/20222.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有助于6.組織病理皮損的組織病理與SLE相似肌肉組織的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡性改變，橫紋消失肌肉組織中還常見(jiàn)到血管炎及肌纖維間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)晚期部分肌纖維消失，可被結(jié)締組織所代替，部分肌細(xì)胞可

34、再生85結(jié)締組織病本10/3/20226.組織病理85結(jié)締組織病本10/3/202286結(jié)締組織病本10/3/202286結(jié)締組織病本10/3/2022組織病理87結(jié)締組織病本10/3/2022組織病理87結(jié)締組織病本10/3/2022診斷與鑒別診斷根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢等確診皮肌炎需與SLE、系統(tǒng)性硬皮病等鑒別多發(fā)性肌炎需與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力等鑒別 88結(jié)締組織病本10/3/2022診斷與鑒別診斷根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉治 療1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息，避免日曬，注意保暖注意營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無(wú)鹽或低鹽飲食伴惡性腫

35、瘤者積極治療腫瘤89結(jié)締組織病本10/3/2022治 療1.一般治療89結(jié)締組織病本10/3/20222.糖皮質(zhì)激素為首先藥物劑量取決于病情活動(dòng)程度，急性期初始量：輕癥者強(qiáng)的松3040mg/d、重癥者6080mg/d，病情控制后逐漸減量一般以1020mg/d維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年少數(shù)重癥者可使用沖療法3.免疫抑制劑可與激素聯(lián)合使用或單獨(dú)應(yīng)用。如MTX 7.515mg/w，或環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤治 療90結(jié)締組織病本10/3/20222.糖皮質(zhì)激素治 療90結(jié)締組織病本10/3/20224.血漿置換或血漿輸注對(duì)重癥有很好的療效5.其他苯丙酸諾龍肌注、抗感染、氯化喹啉、羥氯喹、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、 VitE等

36、6.皮疹治療遮光劑、非特異性潤(rùn)滑劑、弱效激素制劑91結(jié)締組織病本10/3/20224.血漿置換或血漿輸注91結(jié)締組織病本10/3/20227.中醫(yī)辨證熱毒型：清營(yíng)解毒、活血止痛?？捎们鍫I(yíng)解毒湯加減（急性活動(dòng)期）寒濕型：益氣溫陽(yáng)、通絡(luò)活血（滲濕湯加減）陰陽(yáng)失調(diào)、氣血兩虛型:調(diào)治陰陽(yáng)、養(yǎng)血通絡(luò)92結(jié)締組織病本10/3/20227.中醫(yī)辨證92結(jié)締組織病本10/3/2022硬 皮 病scleroderma93結(jié)締組織病本10/3/2022硬 皮 病scleroderma93結(jié)締組織病本10/3/概述硬皮病是一種以各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病可分為局限性和系統(tǒng)性兩型男女之比為1:380%

37、發(fā)病年齡為1150歲94結(jié)締組織病本10/3/2022概述94結(jié)締組織病本10/3/2022病因和發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)異常：血清中多種自身抗體膠原代謝異常：皮膚及內(nèi)臟中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量膠原血管病變：血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄，管壁有玻璃樣變及類纖維蛋白樣變性遺傳環(huán)境因素藥物95結(jié)締組織病本10/3/2022病因和發(fā)病機(jī)制95結(jié)締組織病本10/3/2022硬皮病的分類限局性硬皮病/硬斑病 (localized scleroderma)/(morphea) 點(diǎn)滴狀、斑塊狀、線狀、節(jié)段性、深在性、泛發(fā)性等，嗜酸性筋膜炎系統(tǒng)性硬皮病(systemic scleroderma ) -肢端硬皮病(acrosc

38、leroderma) -彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma) -CREST96結(jié)締組織病本10/3/2022硬皮病的分類96結(jié)締組織病本10/3/2022Morphea may be divided according to morphology and distribution of lesions into six types: guttate, plaque, linear, segmental, subcutaneous, and generalized. Eosinophilic fasciitis, even though it is the fascial co

39、mponent of subcutaneous morphea, is discussed separately because of its somewhat different clinical and histological appearance.97結(jié)締組織病本10/3/2022Morphea may be divided accordi臨床表現(xiàn)（一）局限性硬皮病(localized scleroderma) 無(wú)雷諾現(xiàn)象、無(wú)肢端硬化、無(wú)系統(tǒng)損害，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有輕度癢感、痛感或知覺(jué)減退1.斑塊狀硬斑病(plaque morphea) 腫脹硬化萎縮早期淡紅色水腫性斑以后皮膚硬化，呈

40、象牙白色，繞以紫紅色暈，表面干燥、無(wú)汗、毳毛逐漸消失，皮革樣硬度一般3-5年后萎縮，可有色素沉著98結(jié)締組織病本10/3/2022臨床表現(xiàn)（一）局限性硬皮病(localized sclero99結(jié)締組織病本10/3/202299結(jié)締組織病本10/3/20222.線狀硬斑病(linear morphea)發(fā)病早，通常20歲以前發(fā)病好發(fā)于下肢，也可見(jiàn)于上肢，前胸及面部皮損沿四肢長(zhǎng)軸呈帶狀分布，除皮膚外可累及肌肉及骨骼，甚至引起肢體攣縮下肢帶狀硬皮病有時(shí)可伴有先天性脊柱畸形100結(jié)締組織病本10/3/20222.線狀硬斑病(linear morphea)100結(jié)締組織101結(jié)締組織病本10/3/20

41、22101結(jié)締組織病本10/3/2022 刀砍狀硬皮病(Coup de Sabre)發(fā)生于前額近正中部，呈帶狀向頭皮延伸呈刀砍狀，皮膚緊貼于骨面上，局部額骨，顱骨呈溝狀凹陷有時(shí)可伴有面部偏側(cè)萎縮(節(jié)段性硬皮病)Segmental morphea occurs on one side of the face, resulting in hemiatrophy. Occasionally, morphea en coup de sabre and facial hemiatrophy occur together. 102結(jié)締組織病本10/3/2022 刀砍狀硬皮病(Coup de Sabre)1

42、02結(jié)締組103結(jié)締組織病本10/3/2022103結(jié)締組織病本10/3/20223.泛發(fā)性硬斑病較少見(jiàn)，是本病的嚴(yán)重類型，可致殘皮損形態(tài)與斑塊狀硬斑病相同，但分布廣泛，常相互融合，以四肢為主，一般不發(fā)生于面部常經(jīng)過(guò)35年停止發(fā)展，少數(shù)可轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性硬皮病104結(jié)締組織病本10/3/20223.泛發(fā)性硬斑病104結(jié)締組織病本10/3/2022105結(jié)締組織病本10/3/2022105結(jié)締組織病本10/3/2022（二）系統(tǒng)性硬皮病(systemic scleroderma ) 又稱進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥 (progressive systemic sclerosis, PSS) 多見(jiàn)于中青年女性(好

43、發(fā)年齡20-50歲，女:男=3.4:1)累及皮膚和內(nèi)臟多系統(tǒng)多器官分為肢端型（ 95%）和彌漫型（5%）兩種，CREST為肢端型的特殊類型106結(jié)締組織病本10/3/2022（二）系統(tǒng)性硬皮病(systemic scleroderma1.前驅(qū)癥狀2.皮膚癥狀 腫脹硬化萎縮面、手最常受累，漸累及四肢、軀干爪形手：手指腫脹發(fā)硬，手指遠(yuǎn)端變細(xì)，末節(jié)縮短，指尖可形成不易愈合的壞死和潰瘍，可有鈣化假面具臉：鼻尖似鷹嘴，口唇變薄，口周皮膚皺折呈放射狀溝紋，張口受限軀干上可有色素異常，伴劇癢107結(jié)締組織病本10/3/20221.前驅(qū)癥狀107結(jié)締組織病本10/3/2022108結(jié)締組織病本10/3/202

44、2108結(jié)締組織病本10/3/20223.血管損害血管特別是動(dòng)脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄對(duì)寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常雷諾現(xiàn)象（特征性表現(xiàn)之一）4.骨、關(guān)節(jié)和肌肉損害主要為指、腕、膝和踝關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腫脹和僵硬近端肌肉無(wú)力和肌痛晚期可出現(xiàn)失用性萎縮、骨質(zhì)吸收等109結(jié)締組織病本10/3/20223.血管損害109結(jié)締組織病本10/3/20225.內(nèi)臟損害胃腸道：半數(shù)以上患者食管受累，發(fā)生吞咽困難，鋇餐造影75%患者有X線改變，示食道擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，鋇劑排空時(shí)間延長(zhǎng)肺部：間質(zhì)性肺炎 、肺纖維化心臟：心電圖異常，心律紊亂，心臟擴(kuò)大腎臟：腎臟損害常出現(xiàn)于疾病晚期，蛋白尿，腎功能異常，惡性高血壓110結(jié)締

45、組織病本10/3/20225.內(nèi)臟損害110結(jié)締組織病本10/3/2022肢端硬皮病(acroscleroderma)多有雷諾氏現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等前驅(qū)癥狀皮膚硬化以面部及雙手為主可累及內(nèi)臟，但病程緩慢，預(yù)后相對(duì)較好彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)臨床上較少,男女發(fā)病差別不大常無(wú)雷諾氏現(xiàn)象皮膚硬化可自軀干部開始,皮膚硬化范圍廣較早累及內(nèi)臟,病變急速發(fā)展，預(yù)后差111結(jié)締組織病本10/3/2022肢端硬皮病(acroscleroderma)111結(jié)締組織病CREST綜合癥本型內(nèi)臟受累較輕，抗著絲點(diǎn)抗體為本病的標(biāo)記抗體，予后相對(duì)好鈣質(zhì)沉著（calcinosis, C）雷諾現(xiàn)象（Raynaud phenomenon, R）食管受累（esophagus, E）指硬皮癥（sclerodactylis,