心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防培訓(xùn)課件

1、心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防 各種心臟原因 急：1小時(shí)內(nèi)死亡 不可預(yù)料的 自然的病理生理過程 非人為或外傷因素心臟性猝死（SCD）定義：心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防2 各種心臟原因心臟性猝死（SCD）定義：心臟性心臟猝死是最常見、最兇險(xiǎn)的死因心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防3心臟猝死是最常見、最兇險(xiǎn)的死因心臟性猝死(SCD)的一級和二 FIGURE 2616. Influence of response time on survival from out-of-hospital cardiac arrest. A, The time fr

2、om onset of cardiac arrest to initial defibrillation attempt is related to 1-month survival, based on data from the Swedish Cardiac Arrest Registry.336 The cumulative survival rate was 5 percent, and the survival rate for victims whose initial rhythm was ventricular tachycardia (VT) or ventricular f

3、ibrillation (VF) was 9.5 percent. The median response time was nearly 13 minutes. Thirty-day survival ranged from a maximum of 48 percent with responses of less than 2 minutes to less than 5 percent for response time greater than 15 minutes. B, The potential for faster response systems, based on the

4、 Amsterdam Resuscitation Study, is demonstrated, comparing response times of police vehicles with those of conventional emergency medical systems. At the 50th percentile of response times, polices vehicles provided a nearly 5 minute improvement in arrival time (approximately 6 minutes).337 Prelimina

5、ry data suggest that improved response times of this type translate to improved survival.338W.B. Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防4 40-45萬 (Circulation 2001;104:2158-2163)5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存50%出院前SCD發(fā)作VT62%Bradycardia17%Torsadesde Point

6、es13%PrimaryVF8%Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J 1989;117:151-159.美國7-9萬/年院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)英國心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防540-45萬 (Circulation 2001;104:2先兆新增或加重癥狀胸痛心慌氣短乏力發(fā)作臨床狀態(tài)突然變化心律失常低血壓胸痛氣短頭暈心臟停跳突然發(fā)作心臟停跳循環(huán)衰竭意識喪失生物學(xué)死亡復(fù)蘇失敗電機(jī)械分離中樞神經(jīng)功能不恢復(fù)天月立刻1小時(shí)分周心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防6先兆新增或加重癥狀發(fā)作臨床狀態(tài)突然變化心臟停跳突然發(fā)作生流行病學(xué)心臟性猝死(SCD)的

7、一級和二級預(yù)防7流行病學(xué)心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防7心臟猝死(SCD)的發(fā)病率西歐：300,000 / 年；平均生還率2-3% ；全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于1；美國：250,000-350,000 / 年；中國：心血管疾病致死1,500,000 / 年；心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防8心臟猝死(SCD)的發(fā)病率西歐：300,000 / 年；平均Relative Risk Factors心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防9Relative Risk Factors心臟性猝死(SCD FIGURE 264. Risk of sudden death by d

8、ecile of multivariant risk: 26-year follow-up, the Framingham Study. ECG = electrocardiographic; IV = intraventricular; LVH = left ventricular hypertrophy; non-spec abn = nonspecific abnormality. (From Kannel WB, Shatzkin A: Sudden death: Lessons from subsets in population studies. Reprinted by perm

9、ission of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 5Suppl 6:141B, 1985.) W.B. Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防10 一、冠心病和非冠心病的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常 冠心病是SCD的最常見病因，西方國家 80% SCD為冠心病 20-25%冠心病中，SCD為首次臨床表現(xiàn) SCD中75%有MI史SCD的病因與有關(guān)因素:心臟性猝死(SCD)的一

10、級和二級預(yù)防11SCD的病因與有關(guān)因素:心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防1、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.3，最有力的 預(yù)示SCD的獨(dú)立因子。2、室早（PCVs） 高危的（復(fù)雜形式）PCVs包括多形多源PCVs、二聯(lián)律、短配時(shí)間期（Ron T）、3個(gè)或3個(gè)以上成串PVCs。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防121、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.3，最有力的心臟性猝死(S FIGURE 266. Survival during 3 years of follow-up after acute myocardial infarction as a function of left ventric

11、ular dysfunction (ejection fraction, EF) and ventricular arrhythmias (VPDs/hr as measured by Holter monitoring). The survival curves were calculated as Kaplan-Meier estimates. With higher PVC frequencies and lower ejection fractions, the mortality rates increase. The number of patients in groups A,

12、B, C, and D were 536, 136, 80, and 37, respectively. (From Bigger JT: Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 57:8B, 1986.) W.B. Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.心臟性猝死(SCD)的一級和二

13、級預(yù)防13 非冠心病的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常 1、冠狀動(dòng)脈先天性異常 左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈較常見，兒童期SCD發(fā)生率高，需手術(shù)糾治。成人仍應(yīng)積極手術(shù)治療。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防14非冠心病的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常心臟性猝死(SCD)的一級和二級2、其他： 冠狀動(dòng)脈栓塞：心內(nèi)膜炎、MVR或AVR后 血栓形成， 左房或左室附 壁血栓脫落 冠狀動(dòng)脈炎： 梅毒性主動(dòng)脈炎、粘膜皮膚 淋巴結(jié)綜合征等 冠狀動(dòng)脈機(jī)械性阻塞：馬方氏綜合征、夾層 動(dòng)脈瘤等 冠脈痙攣或冠脈心肌橋心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防152、其他：心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防15 心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防1

14、6 二、心肌肥厚 1、冠心病的左室肥厚 2、高血壓心臟病 3、繼發(fā)性瓣膜性心臟病的心肌肥厚 4、肥厚型心肌病 1）梗阻性 2）非梗阻性心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防17二、心肌肥厚心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防175、原發(fā)或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 1）進(jìn)行性慢性右室超負(fù)荷 2）妊娠期肺動(dòng)脈高壓心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防185、原發(fā)或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)三、心肌疾病與心力衰竭 慢性充血性心衰與各種心肌疾病關(guān)系密切 MERIT-HF試驗(yàn)猝死情況 II級64%，III級-59%，IV級33% 所有急性心衰（如廣泛心梗、急性重癥心肌炎等）如未經(jīng)處理，都可由

15、于循環(huán)衰竭本身或繼發(fā)心律失常，導(dǎo)致SCD。 心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防19三、心肌疾病與心力衰竭心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防1致心律失常性右室心肌?。ˋRVC） 其特征為：病變主要累及右心室，突出表現(xiàn)起源于右室的室性心律失?；蛴倚墓δ芩ソ撸瑸榍嗌倌赈乐饕蛑?，治療較棘手。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防20致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）心臟性猝死(SCD)的一級1994年歐洲心臟學(xué)會制定ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、主要條件 1）右室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和射血分?jǐn)?shù)重度減低而無（或輕度）左室異常；局限性右室室壁瘤和/或右室嚴(yán)重的節(jié)段性擴(kuò)張 2）心內(nèi)膜活檢顯示心肌為纖維脂肪所取代 3

16、）右胸導(dǎo)聯(lián)（V1至V3）的QRS波有Epsilon波或局部時(shí)限延長（110ms） 4）尸檢或外科手術(shù)證實(shí)家族患本病心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防211994年歐洲心臟學(xué)會制定ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟性猝死(SC2、次要條件 1）右室輕度球形擴(kuò)大和/或射血分?jǐn)?shù)輕度減低而左室正常，右室輕度節(jié)段性擴(kuò)張，右室局部活動(dòng)減弱 2）右胸導(dǎo)聯(lián)（V2和V3）T波倒置（年齡12歲以上，無RBBB） 3）心室晚電位陽性 4）LBBB型持續(xù)性和非持續(xù)性VT，頻發(fā)室早1000個(gè)/24h 5）疑由本病引起的過早（35歲以下）猝死家族史心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防222、次要條件心臟性猝死(SCD)的一級和二級

17、預(yù)防22 符合上述2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要加2項(xiàng)次要條件，或4項(xiàng)次要條件即可診斷為ARVC心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防23 符合上述2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要加2項(xiàng)次心臟性 表10 右室心肌病SCD的危險(xiǎn)性分層的建議 建議類別 證據(jù)水平右室彌漫性擴(kuò)大 IIa C左室受損 IIa C右心功能不全/擴(kuò)張+可誘發(fā)持續(xù)性室速 IIa C心臟停搏/室顫史 IIa C右室心肌病猝死家族史 IIb C暈厥史 IIb C晚電位+右心功能不全 IIb C室速 IIb C程序性電刺激* IIb ESC觀點(diǎn)QT離散度和ST-T改變 III C室早 III C注：ESC觀點(diǎn)=歐洲心臟病學(xué)會SCD專家組觀點(diǎn)，*程序性

18、電刺激 誘發(fā)室速識別伴有右室擴(kuò)大和功能衰竭的右室心肌病患者SCD 的高?；颊咝呐K性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防24 表10 右室心肌病SCD的危險(xiǎn)性分層的四、心臟的炎癥、浸潤、腫瘤和變性的病變： 伴有左室功能異常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常發(fā)生。年輕人的SCD尸檢發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)有心肌炎證據(jù)。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防25四、心臟的炎癥、浸潤、腫瘤和變性的病變：心臟性猝死(SCD)五、電生理異常 （一）WPW 顯性預(yù)激伴有房顫，易誘發(fā)室顫。 （二）通道疾病 2002年5月世界心臟病學(xué)大會（WCC）上提出。 它指一組由離子通道結(jié)構(gòu)異常所引起的心律失常疾患，無心肌大體形態(tài)結(jié)構(gòu)異常。

19、包括LQTS、Brugada綜合征和兒茶酚胺依賴性多形性室速（CPVT）心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防26五、電生理異常心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防26 WPW SCD的危險(xiǎn)性分層的建議 建議類別 證據(jù)水平房顫時(shí)短RR間期(250ms) IIa B短旁道前傳有效不應(yīng)期(270ms) IIa B多旁道 IIa B暈厥 III C心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防27 WPW SCD的危險(xiǎn)性分層長Q-T綜合征（LQTS） 是一種由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多種基因異常，導(dǎo)致的以Q-T間期延長伴暈厥和猝死反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征候群。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)

20、防28長Q-T綜合征（LQTS）心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)表1 先天性LQTS的基因分類亞型突變基因基因位點(diǎn)離子通通離子流變化所占比例（%）發(fā)病因素治療LQTS1KVLQT111P15.5IKs降低50運(yùn)動(dòng)/體力活動(dòng)阻滯劑LQTS2HERG7q35-36Ikr 降低30-40聲音/情緒波動(dòng)補(bǔ)鉀、阻滯劑、螺內(nèi)酯LQTS3SCN5A3q21-24INa降低5-10心率慢/睡眠中INa阻滯劑LQTS4？4q25-27可能IK降低少？LQTS5Mink(KCNE1)21q22Iks降低少運(yùn)動(dòng)/體力活動(dòng)阻滯劑LQTS6MiRP1(KCNE2)21q22Ikr降低少聲音/情緒波動(dòng)補(bǔ)鉀、螺內(nèi)酯心臟性

21、猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防29表1 先天性LQTS的基因分類亞型突變基因基因位點(diǎn)離子通通 LQTS SCD危險(xiǎn)性分層的建議 建議類別 證據(jù)水平暈厥 I BTdP/室顫/CA I BJLN型 I BLQT3型 I CQTc600ms IIa C嬰兒發(fā)生心臟事件 IIa ESC觀點(diǎn)新生兒 IIa C女性 IIa C并趾（指）畸形和房室阻滯 IIa CT波電交替（肉眼可見） IIa C家族史 IIb ESC觀點(diǎn)QT離散度 IIb C程控電刺激 III C注：ESC觀點(diǎn)=歐洲心臟病學(xué)會SCD專家組觀點(diǎn)， TdP=尖端扭轉(zhuǎn)型室速心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防30 LQTS SCD危險(xiǎn)性分層的建

22、 ICD作為LQTS的IIb類適應(yīng)癥，反復(fù)Tdp者首選 頻率依賴性Tdp或受體阻滯劑導(dǎo)致的心率過慢者永久人工心臟起搏器 左側(cè)心臟交感神經(jīng)（頸部）切除術(shù)對部分患者有效，特別是有糖尿病或哮喘患者心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防31 ICD作為LQTS的IIb類適應(yīng)癥，反復(fù)Td Brugada綜合征是由于編碼心肌離子通道基因突變引起離子通道功能異常而導(dǎo)致的綜合征。臨床上，以V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、 V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段多變、心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常, 多形性室速或室顫和暈厥的反復(fù)發(fā)作, 以及心臟性猝死為特征。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防32 Brugada綜合征是由于編碼心

23、肌離子通道心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防33心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防33心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防34心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防34 歐洲心臟學(xué)會（ESC）心律失常分子基礎(chǔ)研究組于2002年 8 月提出最新的專家共識報(bào)告，提出了一個(gè)暫時(shí)的Brugada綜合征建議診斷標(biāo)準(zhǔn)。在以下情況下, 應(yīng)強(qiáng)烈考慮Brugda綜合征。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防35 歐洲心臟學(xué)會（ESC）心律失常分子心臟性猝1、若無其它引起心電圖異常的情況，無論鈉通 道阻滯劑應(yīng)用與否， V1-3出現(xiàn) 1 個(gè) 1 型ST段 抬高，且伴有以下情況之一： 1）有記錄的室顫。 2）自動(dòng)終止

24、的多形性室速。 3）心臟性猝死的家族史（45歲） 4）家屬成員中“穹隆型”心電圖改變 5）電生理檢查中室速或室顫的可誘發(fā)性 6）暈厥或夜間垂死呼吸 若僅有以上心電圖特征，稱為“Brugada綜合征樣心電圖改變”，而不能稱為Brugada綜合征。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防361、若無其它引起心電圖異常的情況，無論鈉通心臟性猝死(SCD 2、基礎(chǔ)情況下超過1個(gè)以上右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-3）2型ST段抬高（馬鞍型）， 在應(yīng)用鈉通道阻滯劑進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)時(shí), 轉(zhuǎn)變?yōu)?1 型ST段抬高， 其意義等同用以上“情況1”的1型ST段抬高。 在伴有一個(gè)或更多的臨床表現(xiàn)（見“情況1”）時(shí)，藥物激發(fā)的ST段

25、抬高值超過2mm應(yīng)增加Brugada綜合征的可能性。 基于目前對Brugada綜合征的有限認(rèn)識，藥物激發(fā)試驗(yàn)陰性者（即對鈉通道阻滯劑的反應(yīng)為ST段毫無改變），不太可能患有Bru-gada綜合征；對藥物激發(fā)試驗(yàn)的ST段抬高2mm者，尚不能作出結(jié)論。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防37 2、基礎(chǔ)情況下超過1個(gè)以上右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)心臟性猝死 3、基礎(chǔ)情況下超過1個(gè)以上右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)3型ST段抬高（馬鞍型）, 在應(yīng)用鈉通道阻滯劑進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)?型ST段抬高，其意義等同于以上“情況1” 的 1 型ST段抬高并應(yīng)接受相應(yīng)的疾病篩檢。 對藥物激發(fā)的3型ST段抬高轉(zhuǎn)變?yōu)?型ST段抬高，尚不能作結(jié)論。

26、 對不完全符合以上建議標(biāo)準(zhǔn)（如J段抬高幅度僅1mm的1型心電圖表現(xiàn)），但又符合一個(gè)或多個(gè)以上提出的臨床標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)鄭重考慮。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防38 3、基礎(chǔ)情況下超過1個(gè)以上右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)3心臟性猝死綜合征樣心電圖Brugada改變也可見于以下情況： 1、急性前間壁心梗 2、右或左束支阻滯 3、左心室肥厚 4、左心室室壁瘤 5、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所誘發(fā) 6、右心室梗死 7、主動(dòng)脈夾層形成心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防39綜合征樣心電圖Brugada改變也可見于以下心臟性猝死(SC8、急性肺栓塞9、不同的中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常10、三環(huán)類抗抑郁藥過量11、Duchenne肌營養(yǎng)不良

27、12、遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)13、Vit B1缺乏14、高鈣血癥心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防408、急性肺栓塞心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防4015、高鉀血癥16、縱隔轉(zhuǎn)移瘤壓迫右室流出道17、可卡因中毒18、ARVC 在作出Brugada綜合征的臨床診斷時(shí)，必須排除以上情況。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防4115、高鉀血癥心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防41 Brugada綜合征SCD危險(xiǎn)性分層的建議 建議類別 證據(jù)水平SCD家族史 IIa C暈厥 IIa C誘發(fā)室速/室顫 IIb C心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防42 Brugada綜合征SCD危險(xiǎn)性分層的建議心臟 C

28、PVT是Ryanodine受體基因（hRYR2)突變所致，腎上腺素能誘發(fā)多形性室速（易致SCD），是由于心肌鈣超載激活的延遲后除極（DAD）所引起的，患者首次發(fā)病年齡平均為（7.84.0）歲。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防43 CPVT是Ryanodine受體基 CPVT SCD的危險(xiǎn)性分層建議 建議類別 證據(jù)水平記錄到室顫 I CSCD家族史 IIa C發(fā)病早（兒童期發(fā)?。?IIa C暈厥 IIb C心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防44 CPVT SCD的危險(xiǎn)性分層建議Mapping and Ablation of Idiopathic Ventricular Fibrillati

29、on Michel Hassaguerre, MD; Morio Shoda, MD; Pierre Jas, MD; Akihiko Nogami, MD; Dipen C. Shah, MD; Josef Kautzner, MD; Thomas Arentz, MD; Dietrich Kalushe, MD; Dominique Lamaison, MD; Mike Griffith, MD; Fernando Cruz, MD; Angelo de Paola, MD; Fiorenzo Gata, MD; Mlze Hocini, MD; Stphane Garrigue, MD;

30、 Laurent Macle, MD; Rukshen Weerasooriya, MD; Jacques Clmenty, MD 心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防45Mapping and Ablation of Idiopa心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防46心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防46心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防47心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防47Methods and Results Twenty-seven patients without known heart disease(13 men, 14 women, 4114 years of ag

31、e) were studied after being resuscitated from recurrent (1012) episodes of primary idiopathic ventricular fibrillation; 23 had received a defibrillator. The first initiating beat of ventricular fibrillation had an identical electrocardiographic morphology and coupling interval (29741 ms) to precedin

32、g isolated premature beats typically noted in the aftermath of resuscitation心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防48Methods and Results Twenty-se心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防49心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防49心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防50心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防50心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防51心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防511.Premature beats were elicited from the Purkinje condu

33、cting system in 23 patients: 1). from the left ventricular septum in 10, 2).from the anterior right ventricle in 9, 3).from both in 4. 2.The interval from the Purkinje potential to the following myocardial activation varied from 10 to 150 ms during premature beat but was 115 ms during sinus rhythm,

34、indicating location at peripheral Purkinje arborization. The accuracy of mapping was confirmed by acute elimination of premature beats during local radiofrequency delivery.3. During a follow-up of 2428 months, 24 patients (89%) had no recurrence of ventricular fibrillation without drug.心臟性猝死(SCD)的一級

35、和二級預(yù)防521.Premature beats were eliciteConclusions Primary idiopathic ventricular fibrillation is a syndrome characterized by dominant triggers from the distal Purkinje system. These sources can be eliminated by focal energy delivery. 心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防53Conclusions Primary idiopathi 心臟性猝死的病理生理 結(jié)構(gòu) 功能心

36、肌梗塞 冠狀動(dòng)脈血流暫時(shí)性改變 -缺血 -急性暫性缺血 -壞死 -缺血后再灌注 -纖維化 全身性因素 -室壁瘤 -血流動(dòng)力學(xué)異常心肌肥厚 -低氧血癥 -心肌細(xì)胞肥大 -酸堿平衡失調(diào) -心肌細(xì)胞排列異常 室速/室顫 -細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂 -心肌重構(gòu) 電-機(jī)械分離 -血小板聚集異常心肌病變 心搏停止 -極度體力活動(dòng) -擴(kuò)張 神經(jīng)生理性作用 -纖維化 -傳遞介質(zhì) -浸潤 心臟性猝死 -受體 -炎癥 -中樞神經(jīng)影響 結(jié)構(gòu)性心電異常 （精神壓力、卒中等） -WPW綜合征 -自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 -特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 毒性作用 -QT延長綜合征 -藥物的致心律失常作用 -Brugada綜合征 -心臟毒性反應(yīng)

37、心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防54 心臟SCD的危險(xiǎn)因素曾有SCD發(fā)作者 50%曾有VT發(fā)作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%心肌增厚 19%長Q-T綜合征 60%心肌缺血情況下室性早搏 6-25%擴(kuò)張性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%不明原因暈厥 心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防55SCD的危險(xiǎn)因素曾有SCD發(fā)作者 50%心肌增厚 19%SCD“一級”預(yù)防是指對已有致命的室性心律失常的高危因素，但尚未發(fā)病的患者的治療“二級”預(yù)防是指對已發(fā)生心跳驟停，或致暈厥/低血壓室速患者的治

38、療心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防56SCD“一級”預(yù)防是指對已有致命的心臟性猝死(SCD)的一級院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一級預(yù)防心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防57院外存活率SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDS院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預(yù)防心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防58院外存活率SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDS808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-

39、I一級二級心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防59808520009095AVIDCASHCIDSSBi - DirectionalCONTOURTired Therapy DefibulatorVentritexSunnyvale CA. USA一.SCD“一級”預(yù)防（一） ICD心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防60Bi - DirectionalCONTOURTired T1、MADIT多中心自動(dòng)除顫植入試驗(yàn)（Multicenter Autormatic Defibrillator Implantation Trial)心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防611、MADIT心臟性猝死(

40、SCD)的一級和二級預(yù)防61 共有196例患者隨機(jī)分為兩組，分別接受ICD和傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療（包括I、II、III類藥物）,平均隨訪時(shí)間27個(gè)月。試驗(yàn)的終點(diǎn)為各種原因引起的死亡。（2）結(jié)果：進(jìn)入ICD治療組有95例，傳統(tǒng)治療組101例。在平均隨訪27個(gè)月中，共有54例患者死亡，藥物治療組總病死率39%。而ICD組總病死亡率為16%，比藥物組降低了54%(P=0.009)。（3）結(jié)論：心梗后有VT高危者預(yù)防性植入ICD能顯著降低病死率心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防62 共有196例患者隨機(jī)分為兩組，分別接受ICD和傳統(tǒng)的抗2、MADIT-II（Multicenter Automat

41、ic Defibrillator Implantation Trial II）MADIT-II試驗(yàn)?zāi)康氖怯^察ICD是否降低心肌梗死后心功能不良患者的總死亡率心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防632、MADIT-II（Multicenter Automat年齡65 yrLVEF 0.25心功能分級 IIQRS 0.15sBeta-blockers 是 否8443881040192 262亞組分析心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防64年齡65 yrLVEF 0.2MADIT II研究結(jié)論MADIT II 研究的結(jié)果擴(kuò)展了ICD治療的適應(yīng)癥。MADIT II 研究將危險(xiǎn)因素分層簡化為冠心病合并低

42、EF電生理檢查用于危險(xiǎn)因素分層的價(jià)值受到進(jìn)一步質(zhì)疑下一步的ICD預(yù)防研究應(yīng)集中于特征明確的患者人群心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防65MADIT II研究結(jié)論MADIT II 研究的結(jié)果擴(kuò)展了I3、MUSTT多中心非持續(xù)性心動(dòng)過速試驗(yàn)（Muticenter Unsustained Tachycardia Trill）。目的是比較電生理指導(dǎo)下的抗心律失常藥物與ICD治療效果心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防663、MUSTT心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防66（1）方法：來自美國、加拿大85個(gè)醫(yī)療中心的2202例冠心病無癥狀非持續(xù)性室速，LVEF0.4患者用心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性單

43、形室速或多形室速（包括室撲或室顫）患者被隨機(jī)分為2組:一組接受電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療另一組不進(jìn)行抗心律失常治療沒有誘發(fā)出持續(xù)室速的患者，進(jìn)行隨訪注冊而不給予抗心律失常治療心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防67（1）方法：心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防67試驗(yàn)終點(diǎn)：一級終點(diǎn)為心律失?；蛐呐K驟停所致的死亡二級終點(diǎn)為總病死率、心臟性病死率，以及自發(fā)持續(xù)性室速的發(fā)生率心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防68試驗(yàn)終點(diǎn)：心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防68（2）結(jié)果：試驗(yàn)時(shí)間：1990年11月1日至1996年10月31日。2202例患者中，有767例患者電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速。最后704

44、例進(jìn)入隨機(jī)組。351例接受電生理檢查指導(dǎo)的抗心律失常治療，而353例進(jìn)入無抗心律失常治療組。另外1435例患者未誘發(fā)出持續(xù)性室速.351例電生理指導(dǎo)下的抗心律失?；颊咧校?58例接受抗心律失常藥物治療（45%），161例患者接受ICD治療（46%）。另外7%拒絕抗心律失常治療，2%患者住院死亡。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防69（2）結(jié)果：心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防694、結(jié)論：對于冠心病無癥狀的非持續(xù)性室速，EF0.4、電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速的患者：1）ICD治療與電生理指導(dǎo)的藥物治療或或無抗心律失常藥物治療相比，可明顯降低心臟驟?；蛐穆墒С５牟∷缆屎涂偛∷缆?）電生理指

45、導(dǎo)的抗心律失常藥物治療不能改善生存率心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防704、結(jié)論：心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防705、CABG-Patch試驗(yàn)ICD預(yù)防性治療冠脈搭橋術(shù)后室性心律失常高危患者試驗(yàn)冠脈搭橋術(shù)試驗(yàn)（Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)試驗(yàn)?zāi)康氖窃u價(jià)ICD對于冠脈搭橋術(shù)后左心室功能不良、信號平均心電圖異常的室性心律失常高?；颊叩念A(yù)防治療效果心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防715、CABG-Patch試驗(yàn)心臟性猝死(SCD)的一級和二級（2）結(jié)果：900 例患者正式進(jìn)入ICD治療組（446例）或?qū)φ战M（454例），平均隨訪3

46、216個(gè)月ICD治療組共有101例患者死亡(71例由于心臟原因)對照組中共有95例死亡（72例由于心臟原因） 兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（3）結(jié)論：ICD并不能提高冠脈搭橋術(shù)后伴有體表信號平均心電圖異?；颊叩纳媛市呐K性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防72（2）結(jié)果：心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防72一級預(yù)防研究ICD相關(guān)總死亡率的危險(xiǎn)性降低Percent心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防73一級預(yù)防研究ICD相關(guān)總死亡率的危險(xiǎn)性降低Percent心臟 在根據(jù)特異性臨床情況認(rèn)為有SCD危險(xiǎn)的患者中 ICD用做一級預(yù)防措施的建議 病 情 建議類別 證據(jù)水平心梗后、EF0.40，臨床有非持續(xù)性室速

47、，電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性 I B* 室性心律失常心梗后、EF0.36、晚電位陽性， III B有冠脈搭橋手術(shù)指征 注：資料來自伴有穩(wěn)定性缺血性心臟病的心梗后患者， 不適用 于新近心梗（3周）心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防74 在根據(jù)特異性臨床情況認(rèn)為有SCD危險(xiǎn)的患者中心臟二）心梗和心衰患者SCD的藥物治療一級預(yù)防心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防75二）心梗和心衰患者SCD的心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)1.ACEI幾個(gè)研究表明，應(yīng)用ACEI使心衰進(jìn)展得以延緩，并降低了由于心衰進(jìn)展或SCD導(dǎo)致的死亡SOLVD研究（左心功能不全研究，Studies of Left Ventricu

48、lar Dysfunction）降低心律失常死亡率23%V-HeFTII試驗(yàn)（血管擴(kuò)張劑心衰試驗(yàn)II，Vasodilator Heart Failure Trial II）降低SCD發(fā)生率31%ACEI臨床試驗(yàn)中SCD的降低達(dá)23%-54%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防761.ACEI心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防762. 醛固酮受體阻滯劑RALES（Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators）試驗(yàn)1663例心功能III-IV級接受利尿劑、ACEI與地高辛治療心衰患者中，有822例納入螺內(nèi)酯治療結(jié)果表明，螺

49、內(nèi)酯降低嚴(yán)重心衰患者因心衰惡化和SCD所致的死亡率（30%，RR=0.70,P0.001）螺內(nèi)酯降低SCD的機(jī)制可能包括預(yù)防低血鉀以及醛固酮相關(guān)間質(zhì)的消退心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防772. 醛固酮受體阻滯劑心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防73. 降脂藥4S研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study)、CARE(Cholesterol andRecurrent Events) .LIPID(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)研究表明，接受降脂藥物治療的患者

50、，其總死亡率的降低與SCD的降低相一致心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防783. 降脂藥心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防784、 鈉通道阻斷劑CAST（心律失常抑制試驗(yàn)，Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）表明，鈉通道阻斷劑（恩卡尼、氟卡尼和莫雷西嗪）預(yù)防性應(yīng)用于心肌梗死后存在無癥狀或中等癥狀的室性心律失?；颊撸瑧?yīng)視為無益甚至可能潛在有害心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防794、 鈉通道阻斷劑心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防795. 胺碘酮胺碘酮治療心梗后室性心律失?；颊叩膬蓚€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)（EMIAT和CAMIAT）結(jié)果表明，胺碘酮可減少心律失常死

51、亡率，但對總死亡率沒有或很少有影響心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防805. 胺碘酮心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防806、受體阻滯劑美托洛爾（MERIT-HF）、比索洛爾CIBIS-II）和卡維洛爾（CORPERNICUS）治療慢性充血性心衰的多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明，阻滯劑降低心衰者SCD病死率均在40%以上心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防816、受體阻滯劑心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防81 SCD的一級預(yù)防建議：心衰患者使用 沒有電生理作用的藥物藥物 建議類別 證據(jù)水平-阻斷劑 I AACEI I A醛固酮受體阻斷劑 I B正性肌力藥 磷酸抑制劑 III B地高辛 III B注

52、：一級預(yù)防的含義是在治療前患者沒有持續(xù)性室 性心律失常心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防82 SCD的一級預(yù)防建議：心衰患者使用心臟性猝死(S SCD的一級預(yù)防建議：心梗患者使用 沒有電生理作用的藥物藥物 建議類別 證據(jù)水平-阻斷劑 I AACEI I B降脂藥 I APUFA（EPA+DHA） IIa B硝酸鹽 III A鎂 III A注：本表中只考慮在SCD或心律失常死亡的研究中作為 一級或二級終點(diǎn)評價(jià)的藥物，這種評價(jià)包括未能提 高或者降低生存率的干預(yù)因素的影響在內(nèi)。心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防83 SCD的一級預(yù)防建議：心?；颊呤褂眯呐K性猝心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防培

53、訓(xùn)課件二、SCD的二級預(yù)防臨床試驗(yàn)心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防85二、SCD的二級預(yù)防臨床試驗(yàn)心臟性猝死(SCD)的一級和二級1、AVID抗心律失常藥物對ICD臨床試驗(yàn)（Antiarrhythmias Versus Implantable Defibrillator）目的是比較抗心律失常藥物胺碘酮與ICD對幾乎致命的室性心律失常復(fù)蘇患者治療效果心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防861、AVID心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防86（1） 方法：受試對象為室顫，伴有暈厥時(shí)持續(xù)性室速、LVEF0.40mm持續(xù)性室速且提示有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀（近似暈厥、充血性心力衰竭、心絞痛）的幸

54、存者兩組病人（1016例）隨機(jī)分為抗心律失常治療藥物組（胺碘酮或索他洛爾）和ICD組試驗(yàn)時(shí)間：1993年6月1日至1997年4月7日心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防87（1） 方法：受試對象為室顫，伴有暈厥時(shí)持續(xù)性室速、L（2） 結(jié)果：平均隨18.212.2個(gè)月，ICD組死亡病例80/507(15.7%）,藥物組死亡病例122/549(24%），ICD組死亡率明顯降低（P0.02）（3） 結(jié)論：對于有癥狀的持續(xù)性室速或室顫引起的血流動(dòng)力學(xué)惡化，經(jīng)復(fù)蘇的患者，ICD在延長生存上優(yōu)于抗心律失常藥物。對于這些患者，ICD應(yīng)作為一線治療心臟性猝死(SCD)的一級和二級預(yù)防88（2） 結(jié)果：平均隨18.212.2個(gè)月，ICD組死2、CASH漢堡心臟驟停研究（Cardiac Arrest