老年人肺癌臨床特征及診療技術(shù)的研究進(jìn)展

1、老年人肺癌臨床特征及診療技術(shù)的研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】老年人；肺癌；臨床特征；診療技術(shù)在英國(guó)，肺癌的高發(fā)年齡位于7580歲之間，在普通人群中，肺癌發(fā)病率為69/10萬，而在大于75歲的人群中發(fā)病率可上升到751/10萬。據(jù)估計(jì)在全球范圍內(nèi)每年50萬肺癌患者中超過半數(shù)的患者年齡高于70歲1，2。本文就老年人肺癌的臨床特征及診療技術(shù)進(jìn)展綜述如下。1老年人肺癌的臨床特征1.1發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)1.2病理特點(diǎn)4，5以鱗癌多見，好發(fā)于老年人男性，長(zhǎng)期抽煙史的患者。鱗癌與年齡呈正相關(guān)，腫瘤的惡性程度與年齡呈負(fù)相關(guān),同時(shí)一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡與肺癌的分期亦呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。這種趨勢(shì)對(duì)非小細(xì)胞肺癌(NSL)的患者特別明顯，也在幾組

2、小細(xì)胞肺癌(SL)患者中有報(bào)道。1.3臨床表現(xiàn)特點(diǎn)6，7老年人遇到以下10種表現(xiàn)應(yīng)警覺肺癌的可能：老年病人出現(xiàn)持續(xù)2以上的刺激性咳嗽治療無效,尤其是有咯血或伴有胸痛、氣急、發(fā)熱等;原有慢性呼吸道疾病，近期出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)改變；單側(cè)局限性哮鳴音不因咳嗽改變，不明原因的聲音嘶啞、肢體麻木、骨痛等；反復(fù)同一部位肺炎，特別是肺段肺炎；原因不明的肺膿腫，無異物吸入史，也無中毒病癥，抗生素治療效果不明顯；原因不明的關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指趾；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)局限性肺氣腫，肺段或肺葉不張，相通支氣管有可疑狹窄；孤立性圓形、類圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增深、增大；原有穩(wěn)定性肺結(jié)核病灶，其他部位出現(xiàn)新病灶，抗結(jié)核治療后病灶反而增大或

3、形成空洞，痰結(jié)核菌陰性；不明原因的遷移性、栓塞性下肢靜脈炎。1.4用藥特點(diǎn)由于老年患者根底代謝較低，機(jī)體儲(chǔ)藏才能差，與藥物代謝關(guān)系親密的肝腎功能不佳，從而使藥物排泄才能下降，血藥濃度偏高，因此在用藥過程中需要充分把握藥物的劑量，保證治療的平安性。此外，老年人器官組織對(duì)多數(shù)藥物反響敏感，比年輕的患者更容易引起不良反響，藥物的效應(yīng)不僅與血藥濃度有關(guān)，且與器官組織反響有關(guān)。2老年人肺癌的診斷技術(shù)進(jìn)展2.1纖支鏡研究說明老年患者均能很好地耐受纖支鏡檢查，甚至在有明顯的通氣功能受損的情況下也同樣對(duì)該檢查有較好的耐受性，耐受性與年齡無關(guān)8。但老年患者多伴有PD及其他嚴(yán)重疾病，操作過程中并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)相

4、應(yīng)升高，因此對(duì)疑心有PD的患者在操作前需行相關(guān)的肺功能檢查，假如發(fā)現(xiàn)確實(shí)合并有嚴(yán)重PD:第一秒用力呼力量(FEV1)小于40%預(yù)計(jì)值和(或)動(dòng)脈血氧飽和度(Sa2)小于93%的患者，給予血?dú)獗O(jiān)測(cè)。2.2正電子發(fā)射體層顯像(PET)PET應(yīng)用于肺癌診斷的目的有9:鑒別肺內(nèi)病變的存在及性質(zhì)；對(duì)已確診肺癌患者進(jìn)展準(zhǔn)確臨床分期，如縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；明確T或骨掃描未發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移；評(píng)價(jià)肺癌預(yù)后。有研究說明通過加做PET檢查，可以改變20%40%左右肺癌患者的臨床分期9，從而為臨床正確決策奠定了根底，這一點(diǎn)對(duì)于進(jìn)步老年肺癌患者的預(yù)后有很大意義。2.3T引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢使用T或RI掃描等影像學(xué)方

5、法對(duì)肺部腫瘤性質(zhì)及腫瘤分期的診斷是一種定位方法，而不是定性的方法。對(duì)于腫瘤患者來說，治療前的臨床分期及腫瘤的組織學(xué)類型對(duì)于治療策略的設(shè)計(jì)和詳細(xì)方案的應(yīng)用起著非常重要的作用。通過對(duì)肺內(nèi)腫塊的活檢，早期得到明確的病理分期，可以為隨后的臨床治療及預(yù)后評(píng)價(jià)提供可靠的根據(jù)。Dennie等10報(bào)道501例門診患者經(jīng)胸細(xì)針組織活檢的前瞻性研究說明，盡管這組人群中年齡最高可達(dá)94歲，氣胸的發(fā)生率是22.6%，但沒有死亡病例及其他并發(fā)癥出現(xiàn)。2.4肺癌的血清學(xué)診斷11，123老年人肺癌的治療進(jìn)展3.1NSL3.1.1外科手術(shù)在腫瘤可以切除和患者狀態(tài)良好的情況下，外科手術(shù)是主要的治療手段，它最適宜于期和局部經(jīng)過選

6、擇的A期NSL患者。目前對(duì)于年齡是否是手術(shù)治療的一個(gè)危險(xiǎn)因素仍然存在爭(zhēng)議。在英國(guó)胸腔協(xié)會(huì)關(guān)于肺癌外科手術(shù)的指南中建議到，所有的肺癌患者都應(yīng)該享受同樣的治療方案，而無論其年齡的大脅13。Yaat等14在19772002年對(duì)超過1000例開胸手術(shù)治療肺癌患者的評(píng)估說明，在所有的年齡組(小于60歲組、6069歲組、大于70歲組)其治療效果非常相似。對(duì)于術(shù)式的選擇15，16，目前早期NSL的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍采用肺葉切除。一項(xiàng)回憶性研究說明，與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)就死亡率或者并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有明顯的區(qū)別，但使用肺段切除術(shù)患者組中呼吸功能的各項(xiàng)指標(biāo)得到了改善，因此這種術(shù)式可用于呼吸功能處于臨界狀態(tài)的患者

7、，而96.8%患者的5年生存率不受影響。所以在呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)藏功能受損的老年人患者，應(yīng)考慮施行限制性的小范圍切除術(shù)。但是仍應(yīng)該關(guān)注到局限性的小范圍切除術(shù)可能會(huì)引起腫瘤復(fù)發(fā)及由此引發(fā)的對(duì)生存率的影響。對(duì)于肺功能嚴(yán)重受損的老年患者可能被排除在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)處理之外，但新的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)逐漸應(yīng)用于老年人群。自20世紀(jì)90年代開場(chǎng)，電視輔助胸腔鏡(VATS)技術(shù)快速開展，研究顯示，對(duì)于NSLA期患者經(jīng)VATS其3年和4年的生存率分別是90%和70%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低(10.0%17.8%)，與開胸手術(shù)相比，住院天數(shù)一樣或更短17。3.1.2放射治療18，19放療主要適用于不宜手術(shù)或者不愿意承受手術(shù)治療的/期N

8、SL患者，但是由于放療的并發(fā)癥可能會(huì)限制其在老年肺癌患者中的應(yīng)用。Uitterheve等19回憶性研究了75歲以上的肺癌患者放療效果，顯示老年肺癌患者的放療耐受性和年輕患者相似，但是要注意患者的選擇。一項(xiàng)回憶性研究中分析了97例不能實(shí)行手術(shù)或者手術(shù)不能切除的老年患者承受大劑量放療，根據(jù)年齡不同將這些患者分成3組(第組小于75歲，第組75歲79歲，第組大于80歲)，三組的2年和5年的生存率大約分別是36%、12%和32%與13%、28%和4%，這三組之間的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組中，期之間的生存率無顯著性差異，雖然80歲以上的期患者生存率相對(duì)較差。治療后引起行為狀況惡化的只存在于一小局部人群

9、中(第組5%，第/組8%)。經(jīng)過對(duì)放療前后生存質(zhì)量分析顯示，對(duì)貧血、疼痛和食欲下降的病癥有了良好的控制，同時(shí)也使呼吸困難、乏力和咳嗽得到了一定的緩解。對(duì)于老年人患者進(jìn)展放療要定位準(zhǔn)確，防止放射野過大。三維適形放射治療(3DRT)將劑量集中到病變區(qū)內(nèi)，而使周圍正常組織和器官免受照射，因此在進(jìn)步腫瘤放射劑量的同時(shí)，又有效地保護(hù)了周圍正常組織。Sura等20使用3DRT同步結(jié)合化療(卡鉑加紫杉醇)治療29例期NSL患者，可將放療劑量從78Gy提升至90Gy，延長(zhǎng)了生存時(shí)間，進(jìn)步了生存率，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的放療相關(guān)性副反響。在老年肺癌患者中采用這種技術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)步生活質(zhì)量。3.1.3化

10、療在晚期NSL患者的治療中，年齡對(duì)生存率或者病癥緩解率沒有正面或負(fù)面的影響，在所有人群中治療的有效率一樣，對(duì)于期同時(shí)有合并癥的老年患者采用化療，其療效與年輕患者相似。對(duì)于晚期的NSL老年患者僅作最正確的支持治療，其中位生存期約為21，而單劑量使用長(zhǎng)春瑞濱可以將中位生存期延長(zhǎng)到28，同時(shí)緩解疼痛等病癥，進(jìn)步生活質(zhì)量。近期在一項(xiàng)長(zhǎng)春瑞濱和多西他賽相比擬單劑量應(yīng)用于老年肺癌患者的期臨床試驗(yàn)，顯示長(zhǎng)春瑞濱組在化療反響率和中位生存時(shí)間方面都明顯優(yōu)于多西他賽組，主要的毒副作用是中性粒細(xì)胞減少，因此單劑量使用多西他賽，可以被推薦應(yīng)用于晚期NSL老年人患者的最正確選擇之一21。臨床研究說明，以鉑為根底的結(jié)合化

11、療在老年患者和年輕患者中同樣有效，且耐受性相似，期臨床進(jìn)一步說明以鉑類為根底的結(jié)合化療可使一局部老年人患者受益22。在所有回憶性研究中顯示，老年肺癌患者中使用以鉑類為根底的化療方案，無論在化療反響率、中位生存時(shí)間、還是毒副作用等方面，與年輕患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義23。在進(jìn)展期NSL老年患者中，提倡以順鉑為根底的化療方案，老年NSL患者采用低劑量的順鉑(50g/2，第1天)結(jié)合吉西他濱(1000g/2，第1和8天)，21d給藥一次，結(jié)果顯示局部緩解率達(dá)35%，中位生存時(shí)間增加至44，1年生存率達(dá)35%，這在年輕患者和超過70歲的老年患者之間沒有多大的區(qū)別。3.1.4生物靶向治療23生物靶向治療是

12、目前作為NSL二線治療用藥較為熱門的研究方向。易瑞莎Iressa和特洛凱Tareva是兩種表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)酪氨酸激酶選擇性的抑制劑，目前已經(jīng)證明在NSL老年患者中起治療作用。Iressa單劑量應(yīng)用于超過70歲老年肺癌患者有一定療效，且耐受性較好。另一項(xiàng)期臨床研究同樣說明，Tareva作為一線用藥應(yīng)用于超過70歲進(jìn)展期NSL患者能有效緩解臨床病癥，進(jìn)步生活質(zhì)量，主要的副作用是皮疹24。3.2SL3.2.1化療雖然有些SL老年患者確實(shí)從結(jié)合化療中受益，但是一些學(xué)者仍對(duì)這種治療是否合適老年人持疑心態(tài)度。一項(xiàng)關(guān)于大劑量的氨柔比星/順鉑和順鉑/依托泊苷相比擬的期臨床研究說明，就生存時(shí)間和直至

13、疾病進(jìn)展持續(xù)的時(shí)間方面，老年患者的效果相對(duì)較差25。但Ardizzni等26報(bào)道，將兩種劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量對(duì)低劑量)順鉑加依托泊苷應(yīng)用于老年患者中，結(jié)果說明標(biāo)準(zhǔn)劑量組化療反響率和中位生存時(shí)間明顯優(yōu)于低劑量組，從而證明老年患者可以耐受與年齡患者相似的化療劑量。由于隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者中骨髓的儲(chǔ)藏相對(duì)較少，可能對(duì)骨髓抑制藥物有相對(duì)較差的耐受性，因此化療類型的選擇較為重要。此外，中性粒細(xì)胞減少癥在老年患者中發(fā)生的比率較高，因此主張使用比年輕患者較小劑量的化療藥物。對(duì)于超過60歲的老年患者來說，化療后引起感染相關(guān)性死亡率相對(duì)較高，尤其是行為狀態(tài)較差的患者，往往死于感染的機(jī)率相對(duì)較大。所以對(duì)SL老年患者

14、，尤其是預(yù)后不佳的患者應(yīng)使用骨髓毒性較弱的化療方案27。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2.2放射治療局限期SL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是46個(gè)周期以鉑類為根底的結(jié)合化療合并胸部放療，隨后給予預(yù)防性的頭顱放療以到達(dá)完全緩解的目的，但在老年患者中仍應(yīng)該考慮到這種治療方案對(duì)生存時(shí)間的影響較小而又有潛在的毒副作用。在化療的根底上給予預(yù)防性頭顱放療(Prphylatiranialirradiatin,PI)是目前支持的治療方案，有臨床研究說明，較大放射劑量和早期實(shí)行PI可以減少顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，盡管這種方案對(duì)生存率的影響不是很大。但是由于考慮到PI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的破壞作用，因此對(duì)放射劑量要予以準(zhǔn)確的計(jì)算30。對(duì)局限期患者采取胸部放療的有效性和耐受性是十清楚顯的。最近的多因素資料評(píng)估了化療根底上結(jié)合胸部放療的時(shí)間，結(jié)果說明，早期給予胸部放療可以使2年的優(yōu)勢(shì)有明顯的改善，這種結(jié)果在以鉑類為根底化療結(jié)合超分割胸部放療中表達(dá)的更加明顯31。另有研究說明，在使用鉑類化療藥的根底上給予胸部放療能使2年和5年生存率進(jìn)步，尤其是在化療開場(chǎng)后30d內(nèi)給予一定劑量的胸部放療，而且在老年患者中沒有急性和慢性的毒副作用。3.2.3外科手術(shù)對(duì)SL患者采用外科手術(shù)有爭(zhēng)議，手術(shù)在治療中的詳細(xì)地