缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識如果您遇到這樣的卒中病人2缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識如果您遇到這樣的卒中病人2缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識如果您遇到這樣的卒中病人3缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識如果您遇到這樣的卒中病人3缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識這些患者都屬于：4缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識這些患者都屬于：4缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識缺血性卒中是一種嚴(yán)重的動脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis，AT）事件Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.短暫性腦缺血發(fā)作( TIA )心絞痛: 穩(wěn)定 不穩(wěn)定缺血性腦卒中心肌梗死外周動脈疾病: 間歇性跛行 靜息

2、痛 壞疽 壞死5缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識缺血性卒中是一種嚴(yán)重的動脈粥樣硬化血栓形成（atheroth卒中：顯著縮短公眾人群期望壽命* 數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究 健康人有心血管病史者有急性心梗史者有腦卒中史者Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:4586660歲時的平均剩余生存期 (男性)048121620年-9.2 年-7.4 年- 12 年6缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識卒中：顯著縮短公眾人群期望壽命* 數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究 AT事件的斑塊性質(zhì)決定了患者處于再發(fā)事件的高風(fēng)險中7缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識AT事件的斑塊性質(zhì)決定了患者處于再發(fā)事件的高風(fēng)險中7缺血性缺血性卒中患者容易再發(fā)

3、缺血性事件*突然死亡的定義是記錄到的1小時內(nèi)的死亡，且因冠心病 (CHD)所致; 只包括致命性MI及其它 CHD死亡; 不包括非致死性MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 與一般人群相比，風(fēng)險

4、升高（%）心肌梗塞卒中57 倍 334倍123 倍19 倍24倍(只包括致命性MI及其它 CHD死亡)423倍2缺血性卒中心肌梗塞外周動脈疾病8缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識缺血性卒中患者容易再發(fā)缺血性事件*突然死亡的定義是記錄到的1北美拉丁美洲東歐中東亞洲澳大利亞27,7461,93117,8868465,9032,872西歐5,0485,656中國 69 中心711 個病人REACH研究（減少動脈粥樣硬化血栓形成，實現(xiàn)持續(xù)健康）全球最大的動脈粥樣硬化血栓形成疾病登記研究 68236例患者入組 Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investi

5、gators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.9缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識北美拉丁美洲東歐中東亞洲澳大利亞27,7461,93117,缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件REACH研究1年隨訪結(jié)果：Bhatt DL, et al. JAMA 2006; 295:180-189.14.5腦血管?。?/7）患者1年內(nèi)再發(fā)主要血管事件!11缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識REACH研究1年隨訪結(jié)果：Bhatt DL, et al僅有卒中或同時有其他部位病變患者的血管事件發(fā)生率(%)心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中心血管死亡/心梗/卒中心血管死亡/心梗/卒中/住院 REACH研究一年隨訪結(jié)果： 多次缺血事件

6、史卒中患者的發(fā)生風(fēng)險顯著升高!12缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識僅有卒中或同時有其他部位病變患者的血管事件發(fā)生率(%)心血管需要更積極的抗血小板治療 !13缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識需要更積極的抗血小板治療 !13缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識抗血小板藥物：卒中二級預(yù)防的必需治療1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡類別% 比值下降急性心肌梗死 30（4）急性腦卒中 11（3）先前的心肌梗死 25（4）先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作 22（4）其他高度危險 26（3）所有研究 22（2）1.00.

7、50.01.52.0對照組更好抗血小板治療更好抗栓協(xié)作組薈萃研究(Antithrombotic Trialists Collaboration)14缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識抗血小板藥物：卒中二級預(yù)防的必需治療1. Antithrom膠原凝血酶TXA2ADP纖維蛋白原受體TXA2ADP雙密達(dá)莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Plavix (clopidogrel bisulfate) Prescribing Informatio

8、n.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.口服抗血小板藥物的作用機制15缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識膠原ADP纖維蛋白原TXA2ADP雙密達(dá)莫磷酸二酯酶ADPG- 目的: - 比較氯吡格雷75mg/天和活性對照 阿司匹林 325 mg/天的有效性和安全性- 方法: - 雙盲、隨機、多中心、前瞻性研究(16個國家的384個中心)- 人群: - 19,185位患者 : 缺血性卒中, 6個月 心肌梗死 (MI), 35 天 外周動脈病隨訪1- 3 年 (平均=1.9年)- 綜合主要終點: - 缺血性卒中、心梗和血管性死亡的總和1. CAPRIE Steering Com

9、mittee. Lancet 1996; 348: 13291339CAPRIE : Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events氯吡格雷對比阿司匹林用于高危缺血事件患者的療效與安全性研究 Teri J McDermott CMI 2003冠心病腦血管病外周動脈病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%16缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識- 目的: 1. CAPRIE Steering CommiCAPRIE:與阿司匹林相比，波立維75mg顯著性降低缺血性事件發(fā)生率，具有更優(yōu)的長期效益 累計事件發(fā)生

10、率 (心肌梗死 , 缺血性腦卒中 或 血管性死亡)隨訪月數(shù)總體相對危險度降低 8.7%*04812160369121518212427303336累計事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*意向治療分析阿司匹林(n=9,586)17缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識CAPRIE:與阿司匹林相比，波立維75mg顯著性降低缺血性CAPRIE研究證實:波

11、立維75mg的安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對阿司匹林耐受性差的患者臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.不良反應(yīng)嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1 嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷(n=9,599) p 值 0.05無顯著差異 無顯著差異 0.0010.0010.05無顯著差異0.71%0.49% 0.11%1.32%1.15%0.10%0

12、.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%18缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識CAPRIE研究證實:波立維75mg的安全性至少與阿司匹林CAPRIE研究亞組分析: 波立維 75mg 對多次缺血性事件史患者的療效更強1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.臨床事件的預(yù)防 / 年 / 1,000名患者 (與阿司匹林對比)

13、15.2%20.0%23.8%14.1%17.2%20.4%05%10%15%20%25%30%全體 CAPRIE 患者(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有終點事件史(MI 或 IS)的患者(n=4,496)事件發(fā)生率* / 1000名患者 (平均隨訪時間, 2 年)阿司匹林氯吡格雷 75mg1128343*指心肌梗死 , 缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率19缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識CAPRIE研究亞組分析: 波立維 75mg 對多次缺血性國際權(quán)威指南推薦：波立維75mg為缺血性卒中二級預(yù)防首選用藥之一 Antithrombotic and Thrombolytic Thera

14、py for Ischemic Stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:483-512 Hnaley D, et al. J Cerebrovasc Dis 2004. 13; 196-207European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003 Cerebrovasc Dis 2003;16:311337Stroke.2006;37:577-617

15、.2006年美國卒中協(xié)會（ASA/AHA）對于缺血性卒中和TIA處理的指南4對非心源性缺血性卒中或TIA，氯吡格雷75mg是可以接受的首選治療可考慮使用氯吡格雷替代單用阿司匹林對阿司匹林過敏的患者，推薦使用氯吡格雷IIa，Level A IIb, Level BIIa, Level B20缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識國際權(quán)威指南推薦：波立維75mg為缺血性卒中二級預(yù)防首選Guidelines Ischaemic Stroke 2008ESO2008：卒中預(yù)防的抗血栓治療病人都應(yīng)接受抗栓治療(I類,A級)未接受抗凝治療的病人需進(jìn)行抗血小板治療。(I類,A級). 如若有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，

16、或者單獨應(yīng)用氯吡格雷。還可以選擇單獨應(yīng)用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水楊酸作為替代治療方案。(I類,A級)21缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識Guidelines Ischaemic Stroke 20Guidelines Ischaemic Stroke 2008ESO2008：卒中預(yù)防的抗血栓治療不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心梗，或近期做過血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個月。 (I類,A級) 對于抗血小板治療的卒中病人均需要對其的病理生理學(xué)過程及危險因素進(jìn)行再評估。( IV類, GCP)22缺血性卒中醫(yī)學(xué)

17、知識Guidelines Ischaemic Stroke 202010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南IA對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療中

18、華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)病學(xué)雜志 2010；43（2）：17 23缺血性卒中醫(yī)學(xué)知識2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南IA對于非心源性栓波立維75mg能帶給患者的利益比阿司匹林更有效的療效: 缺血性事件相對危險度降低（RRR）比阿司匹林多8.7% (p=0.043)波立維75mg對于更高危的患者表現(xiàn)出更多的治療益處:對CAPRIE所有人群，波立維75mg比ASA多預(yù)防11事件/1000人，而對有多次嚴(yán)重缺血性事件史患者，波立維75mg比ASA多預(yù)防34/1000人良好的安全性:胃腸道出血和相關(guān)住院例數(shù)顯著少于阿司匹林組胃腸道安全性和耐受性比阿司匹林更好波立維75m