彌散性血管內(nèi)凝血-醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

1、彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)概念： 是以微血管內(nèi)廣泛性血栓形成為主要特征，同時(shí)一系列凝血因子消耗，血小板減少，并繼發(fā)有纖維蛋白溶解的病理過(guò)程；臨床上主要表現(xiàn)為出血、休克、貧血、器官功能障礙。彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)2概念： 是以微血管內(nèi)廣泛性血栓形成為主要特征，同時(shí)一系列凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 1、凝血酶原激活物形成 2、凝血酶原 凝血酶 見(jiàn)圖示、纖維蛋白原纖維蛋白彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)3凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活見(jiàn)圖示、纖維蛋白原纖維蛋白彌散性外源性凝血系統(tǒng)激活 組織因子（TF）釋放 血管外層平滑肌細(xì)胞、成纖維、星狀細(xì)胞等可恒定表TF. 血管內(nèi)皮、單核、巨噬

2、和中性粒等不表達(dá).TF + VII（含-羧基谷氨酸）+Ca+復(fù)合體 VII VIIa 啟動(dòng)凝血系統(tǒng)組織因子途徑凝血反應(yīng)受TFPI抑制，避免凝血反應(yīng)擴(kuò)散彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)4外源性凝血系統(tǒng)激活 VII 彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)5彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)5抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 細(xì)胞抗凝系統(tǒng)（單核系統(tǒng)對(duì)凝血因子、組織因子、凝血 酶原激活物、纖維蛋白單體等吞噬） 體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶類抑制物 AT-III （滅活Xa或凝血酶,抑 制IXa、XIIa、纖溶酶、胰蛋白酶和KK), 肝素輔因子 （抗凝血酶），肝素（通過(guò)肝素依賴性抗凝蛋白實(shí)現(xiàn) 抗凝，抑制血小板、TF和單核細(xì)胞 ）蛋白為主體

3、的蛋白酶類抑制物組織因子途徑抑制物（TFPI）,內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，廣泛 存在于肺、肝、腎、胎盤.滅活Xa和VIIa.彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)6抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 彌散性血管內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)、纖溶酶原激活物形成內(nèi)源性激活（激肽釋放酶、 fXIIa、XIa、凝血酶）外源性激活（組織纖溶酶原激活物tPA、尿激酶uPA）、纖溶酶原纖溶酶、纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶又可水解凝血酶、fXII、 a、a抗凝水解 凝血酶fXII fV fVIII彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)7纖溶系統(tǒng)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶又可水解凝血酶、fXII、 抑制纖溶活性物：纖溶酶原激活物抑制物，抑制tPA和uPA補(bǔ)體抑制物

4、，抑制纖溶酶原激活抗纖溶酶，抑制纖溶酶巨球蛋白，抑制纖溶酶凝血酶激活的纖溶酶抑制物（TAFI）高濃度凝血酶可使其激活. 通過(guò)其羧肽酶活性，去除纖維蛋白羧基端的賴氨酸殘基，阻礙纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，從而發(fā)揮抗纖溶作用彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)8抑制纖溶活性物：凝血酶激活的纖溶酶抑制物（TAFI）高濃度纖溶酶原 纖溶酶激肽釋放酶原（PK) 激肽釋放酶fXIIa凝血酶、XIa組織纖溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA)補(bǔ)體C1抑制物纖維蛋白原、纖維蛋白 FDP纖溶酶原激活物抑制物1,PAI-1a2抗纖溶酶A2巨球蛋白TAFI彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)9纖溶酶原 纖溶酶激肽第一節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)理

5、一、血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)內(nèi)原性凝血系統(tǒng) （一）固相激活細(xì)菌、病毒 AgAb、高熱 內(nèi)皮損傷，暴露膠原， 活化內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（損傷血管內(nèi)皮 帶負(fù)電荷物質(zhì)+（精AA中胍基構(gòu)型改變、暴露絲AA殘基）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)10第一節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)理一、血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)內(nèi)原性凝血（二）液相激活激肽釋放酶 纖溶酶 胰Pr酶 af（激肽釋放酶原激活 物） 酶元 酶 活化 激活，加速內(nèi)凝過(guò)程 激活纖溶出血（血小板與膠原接觸后促凝活性增加，另可直接激活）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)11（二）液相激活激肽釋放酶 纖溶酶 胰Pr酶 af（二、組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) 大手術(shù)、創(chuàng)傷 產(chǎn)科意外（胎盤早剝宮內(nèi)死

6、胎、人流、羊水栓塞）燒傷、腫瘤等組織因子入血活化活化 + Ca+ （+） a + TF a 凝血酶、a（+）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)12二、組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) 大手術(shù)、創(chuàng)傷 組織因子 以酶元形式存在，其帶負(fù)電荷羧基谷氨酸可與Ca+結(jié)合與TF而活化三、血細(xì)胞受損1.紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞素（類似PF3） 血小板聚集 ADP PF3血凝 膜磷脂濃縮增強(qiáng)凝血反應(yīng) 凝血酶DIC溶血激活凝血系統(tǒng)彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)13 以酶元形式存在，其帶負(fù)電荷羧三、血細(xì)胞受損2. 粒細(xì)胞受損釋出促凝物(組織因子樣物質(zhì)） OFR 破壞生物膜完整性 IL-1 粒細(xì)胞和內(nèi)皮粘著 啟動(dòng)凝血TNFa內(nèi)毒素IL-

7、1TF.血小板激活血管內(nèi)皮膠原 GPIb 血小板激活vW凝血酶、腎上腺素、PAF 、ADP5-HT、TXA2受體凝血因子激活凝血酶纖維蛋白原GPb/a彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)142. 粒細(xì)胞受損釋出促凝物(組織因子樣物質(zhì)）TNFa內(nèi)毒 蛇毒 凝血酶原 凝血酶 激活X，V活性，促進(jìn)DIC 補(bǔ)體 C3a C5a 肥大細(xì)胞釋組胺，5HT等， 血小板聚集大量凝血酶，凝血酶受體 血小板聚增加 內(nèi)皮表達(dá)TF羊水、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞 入血 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 胰Pr酶 凝血酶原 凝血酶四、其他促凝物質(zhì)入血彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)15 蛇毒 凝血酶原 凝血酶 第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能下降單核

8、吞噬系統(tǒng)具清除凝血酶、纖維Pr、纖溶酶、FDP、內(nèi)毒素的功能施瓦茨曼反應(yīng)：一次注內(nèi)毒素不發(fā)生DIC二次注內(nèi)毒素（24h后）DIC、休克彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)16第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能下降單如第一次用二氧化釷代替，再次注內(nèi)毒素同樣發(fā)生休克、DIC，認(rèn)為第一次起封閉，單核吞噬系統(tǒng)功能下降滅活內(nèi)毒素下降。二、血液凝固的調(diào)控與失調(diào) 血管內(nèi)壁或血漿主要存在兩種抗凝機(jī)制1、以蛋白C為主體的蛋白酶類凝血抑制 機(jī)制（以酶原形式）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)17如第一次用二氧化釷代替，再次注內(nèi)毒素同二、血液凝固的調(diào)控與失蛋白C 凝血酶 APC 抑制、Ca+和 、Ca+ 滅活a、a

9、抑制a與血小板結(jié)合 激活纖溶酶原激活物 滅活纖溶酶原激活物抑 制物-1（PAI-1） 血管內(nèi)皮細(xì)胞膜及血小板膜上蛋白S （-羧基谷AA Pr）作為蛋白C輔酶 促進(jìn)Pr C清除a 、 a、a彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)18蛋白C 凝血酶 APC 抑制、Ca+和 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）凝血酶受體之一 TM + 凝血酶（+） PrC （降低凝血活性） （是一種凝血抑制成份，使凝血酶由促凝 轉(zhuǎn)為抑凝）2、抗凝血酶為主體的蛋白酶類凝血抑制物絲AA蛋白酶抑制物家族，眾多因子a、a、a、a、XIa、a均屬絲氨酸蛋白酶，有絲AA殘基，因此具明顯抗凝作用，（肝素可增加AT-活性）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)19 血栓

10、調(diào)節(jié)蛋白（TM）凝血酶受體之一2、抗凝AT- + 肝素增加抗凝作用，（滅活活化的凝血因子速度增加倍）其分子異常可致血栓病。l組織因子途徑抑制物（TFPI）-Pr酶類 抑制物 主要抑制VII、a、a而抗凝彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)20AT- + 肝素增加抗凝作用，（滅活活化的凝血因子速度增肝損清除凝血物質(zhì)能力下降 合成抗凝血酶能力下降，Prc下降 肝炎病毒能激活凝血因子 處理乳酸能力下降酸中毒內(nèi)皮損 肝細(xì)胞壞死釋放組織因子樣物質(zhì) a、a、a在肝滅活三、肝功能嚴(yán)重障礙彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)21肝損清除凝血物質(zhì)能力下降三、肝功能嚴(yán)重障礙彌散性血管內(nèi)凝四、血液高凝狀態(tài)妊娠者血小板及II、 ，而抗凝

11、物下降（胎盤早剝、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞易 發(fā)在DIC）酸中毒損傷內(nèi)皮 PH 肝素抗凝活性下降 Bpc聚集彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)22四、血液高凝狀態(tài)妊娠者血小板及II、彌散性血管內(nèi)自身免疫性疾病抗磷脂綜合征產(chǎn)生抗磷脂抗體（APA）APA損傷血小板，血管內(nèi)皮 抑制蛋白C活性及其激活高凝五、微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 血流緩慢、淤滯血量下降 清除凝血、纖溶物質(zhì)能力下降促成DIC彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)23自身免疫性疾病抗磷脂綜合征產(chǎn)生APA損傷血小板，六、纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制 不恰當(dāng)長(zhǎng)期使用纖溶抑制劑（6-氨基己 酸、對(duì)羥基卞胺等） 長(zhǎng)時(shí)期使用受體興奮劑易DIC（機(jī)理 不明）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)24

12、六、纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)24第三節(jié) DIC分期、分型一、分期（按發(fā)展過(guò)程）1、高凝期（凝血系統(tǒng)激活 凝血酶量 血液高凝狀、血栓形成2、消耗性低凝期（凝血因子、血小板 消耗 出血）3、繼發(fā)性纖溶期 纖溶酶原 纖溶 酶， FDP生成，出血 彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)25第三節(jié) DIC分期、分型一、分期（按發(fā)展過(guò)程）1、高凝二、分型（按發(fā)生速度） 1、急性 數(shù)小時(shí)至1-2天內(nèi)，兇險(xiǎn)、嚴(yán)重出 血、血壓 ，休克（常大出血死亡，多見(jiàn)G-敗血癥，異型輸血， 嚴(yán)重創(chuàng)傷，移植反應(yīng)等） 2、亞急性 數(shù)天內(nèi)逐漸發(fā)生，栓塞較為嚴(yán)重，多見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)26二、分型（

13、按發(fā)生速度） 1、急性 數(shù)小時(shí)至1-2天內(nèi)，兇 3、慢性 較少見(jiàn)，常發(fā)生于慢性疾病、臨床 表現(xiàn)輕、不典型。以局部栓塞癥狀為主， 多見(jiàn)腫瘤、膠原病，巨大血管瘤等。 臨床癥狀不顯，實(shí)驗(yàn)室部份異常， 病檢時(shí)發(fā)現(xiàn)按代償情況分型代償型 失代償型 過(guò)度代償彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)27 3、慢性 較少見(jiàn)，常發(fā)生于慢性疾病、臨床按代償情況分型第四節(jié) DIC機(jī)能代謝變化 和臨床表現(xiàn)一、出血（一）凝血物質(zhì)減少（又稱消耗性凝血?。?（、）消耗 出血彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)28第四節(jié) DIC機(jī)能代謝變化一、出血（一）凝血物質(zhì)減少（又1、激肽釋放酶 纖溶酶原 纖溶酶 （二）纖溶系統(tǒng)激活2、內(nèi)皮受損、缺O(jiān)2，激活纖溶

14、 水解凝血因子V、凝血酶、纖維Pr FDP血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)291、激肽釋放酶 纖溶酶原 纖溶酶 （二）纖溶系統(tǒng)彌散性血管內(nèi)凝血-醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件纖溶酶 纖維Pr原（Fbg） A、B（+） X D、Y纖維Pr原 凝血酶 穩(wěn)定的纖維Pr多聚體（Fbn） 纖溶酶 X、Y、D、E及二聚 體、多聚體等D E原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP增高繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)D-二聚體增高彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)31纖溶酶 纖維Pr原（Fbg） A、B（+） l 三P試驗(yàn)：魚精Pr + FDP 纖維Pr單體可與FDP結(jié)合形成可溶性復(fù)合物（SFMC）。在體外加入魚精Pr后（或乙醇），纖維Pr單體

15、與FDP分離后能自行聚合，這種無(wú)酶作用纖維Pr形成 稱“副凝”。 l D二聚體實(shí)驗(yàn) 凝血酶分解纖維Pr原纖維Pr多聚體 纖溶酶 D-二聚體 （反映繼發(fā)纖溶重要指標(biāo)）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)32 l 三P試驗(yàn)：魚精Pr + FDP l D二聚二、器官功能障礙（主要由栓塞造成）微栓塞阻塞相應(yīng)部位微血流局灶性壞死 臟器功能衰竭栓塞在腎急性腎功能不全少尿、血尿、 Pr尿栓塞在肺呼吸功能不全肺出血、水腫、 呼吸困難呼衰彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)33二、器官功能障礙（主要由栓塞造成）微栓塞阻塞相應(yīng)部位微血栓塞在肝肝功能不全黃疸栓塞在腎上腺腎上腺皮質(zhì)衰竭皮質(zhì)出 血壞死栓塞在垂體席漢氏征栓塞在腦NS病變神志

16、不清、嗜睡、 昏迷彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)34栓塞在肝肝功能不全黃疸栓塞在腎上腺腎上腺皮質(zhì)衰竭三、休克（二者互為因果，形成惡性循環(huán)） 發(fā)生率1、DIC微血栓微循環(huán)通路受阻 回 心血量下降血壓下降 2、激肽通透性 血漿高滲、血流緩慢 3、補(bǔ)體激活，C3a、C5a 肥大細(xì)胞脫顆粒 組胺彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)35三、休克（二者互為因果，形成惡性循環(huán)）1、DIC微血栓微4、DIC 出血循環(huán)血量 血壓5、DIC 心肌受損（缺O(jiān)2） 心輸 量 心源性休克四、微血管病溶血性貧血纖維Pr血栓形成， 網(wǎng)羅血小板，紅細(xì)胞。通過(guò)時(shí)被切割成不規(guī)則紅細(xì)胞裂體細(xì)胞（盔狀、三角、芒刺狀、星狀），紅細(xì)胞被“擠”壓變形。

17、（裂體細(xì)胞在心辦膜病時(shí)也能見(jiàn)到）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)364、DIC 出血循環(huán)血量 血壓5、第五節(jié) 防治原則一、去除病因和誘因 控制感染、改善缺O(jiān)2、糾正酸中毒、保持水電介質(zhì)酸堿平衡、改善微循環(huán)二、抗凝（肝素應(yīng)用） （肝素是酸性多糖 8-17KD，臨床上應(yīng)用肝素治療DIC尚有爭(zhēng)議，多數(shù)人認(rèn)為是正確的，但必須合理應(yīng)用）彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)37第五節(jié) 防治原則一、去除病因和誘因 控制感染、改善 當(dāng)DIC正處于微血栓形成時(shí)，治療肝素可制止凝血和血栓形成，但急性DIC發(fā)病迅速，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)已轉(zhuǎn)為消耗性低凝或繼發(fā)纖溶，再用肝素可能加重出血危險(xiǎn)，使用肝素治療DIC原則上為宜早勿晚。下列情況不主張肝

18、素治療：1、僅三P陽(yáng)性，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯異常2、DIC后期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)38 當(dāng)DIC正處于微血栓形成時(shí)，治療肝素可制止凝血和血栓形3、原有嚴(yán)重出血性疾患（肺TB咯血，潰瘍 病、腦溢血等）4、肝、腎功能不良者慎用5、術(shù)后不久，創(chuàng)面未愈等 肝素抗凝與抗凝血酶（AT-）有關(guān)，肝 素與AT-賴AA殘基結(jié)合，暴露出精AA反 應(yīng)中心，易于凝血酶結(jié)合成復(fù)合物 彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)393、原有嚴(yán)重出血性疾患（肺TB咯血，潰瘍彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)三、抗血小板 潘生?。?00-600mg/日）阿斯匹林（1.2-1.5g/日） 主要用于高凝及DIC早期低分子右旋糖酐（500ml/次，3次/日）擴(kuò)容， 血小板聚集，抑制紅C聚集，改善微循環(huán)用量過(guò)大可封閉單核吞噬系統(tǒng)（臨床常用肝素或潘生丁加右旋糖酐） 溶栓劑（蝮蛇抗栓酶、尿激酶）酌情使用彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)40三、抗血小板 潘生?。?00-600mg/日）主要用于高凝及四、抗纖溶藥物6-氨基己酸抑制纖溶，促進(jìn)纖維Pr沉著和血形成，DIC高凝期不宜使用 在消耗性低凝期，開始有纖溶亢進(jìn)時(shí)，在肝素基礎(chǔ)上小劑量慎用。在繼發(fā)性纖溶期，出血成為主要因素時(shí)，才能適量應(yīng)用。 彌散性血管內(nèi)凝血 醫(yī)學(xué)知識(shí)41四、