聲帶息肉手術(shù)患者的護理課件-2

1、李虎華聲帶息肉圍手術(shù)期護理聲帶息肉手術(shù)患者的護理聲帶息肉圍手術(shù)期護理聲帶息肉手術(shù)患者的護理 提綱手術(shù)患者的護理治療輔助檢查臨床表現(xiàn)病因 聲帶息肉概述 好發(fā)于一側(cè)聲帶的前、中1/3交界處邊緣，為半透明、白色或粉紅色，表面光滑的腫物，一般單側(cè)多見，亦可兩側(cè)同時發(fā)生。是常見的引起聲嘶的疾病之一。 病因 1、聲帶息肉多為發(fā)聲不當(dāng)或過度發(fā)聲所致，也可為一次強烈發(fā)聲之后所引起，此病常見于職業(yè)用聲者和用聲過度的人，如大喊大叫。成人兒童均可患病。 病因 1、聲帶息肉多為發(fā)聲不當(dāng)或過度發(fā)聲所致，也可我們的無奈我們的無奈2、慢性喉炎的各種病因，均可引起聲帶息肉。3、上呼吸道感染、吸煙、內(nèi)分泌紊亂、變態(tài)反應(yīng)也與本病

2、有關(guān)。 病因2、慢性喉炎的各種病因，均可引起聲帶息肉。病因臨床表現(xiàn) 主要癥狀是聲音嘶啞，嘶啞程度可因息肉大小，部位變化而不同，輕者僅有輕微變化，重者會有聲音嘶啞，甚至失聲。 聲帶息肉巨大者可以堵塞聲門引起吸氣性喉喘鳴和呼吸困難。臨床表現(xiàn) 主要癥狀是聲音嘶啞，嘶啞程度可因息肉輔助檢查喉鏡檢查。 1）一側(cè)聲帶前、中1/3附近有半透明、淡黃白色或粉紅色的腫物，位于聲帶邊緣、聲帶邊緣上或聲門下，表面光滑，可帶蒂、也可廣基。 2)彌漫性聲帶息肉病則出現(xiàn)整個聲帶彌漫性息肉樣變，兩側(cè)聲帶膜部邊緣有水腫樣腫塊，大的可懸垂于聲門下，可堵塞聲門前部。 輔助檢查聲帶息肉聲帶息肉治療方法： 一般治療：積極治療呼吸道感

3、染性疾病，避免過度用嗓子，在患有急性喉炎、月經(jīng)期間尤其注意。 藥物治療：喉咽清、黃氏響聲丸、及配合霧化吸入等。 手術(shù)治療： 手術(shù)治療是該病主要的治療方法。 治療方法： 一般治療：積極治療呼吸道感染性疾病，避免過度用嗓目前，常用的手術(shù)方法主要有以下兩種： 電子喉鏡或纖維喉鏡下切除。 全麻支撐喉鏡下切除法。目前，常用的手術(shù)方法主要有以下兩種：目前我科采用的術(shù)式：支撐喉鏡+內(nèi)窺鏡顯微摘除術(shù)。對于腫物較大或可疑癌前病變：等離子刀頭切除術(shù)。目前我科采用的術(shù)式：支撐喉鏡+內(nèi)窺鏡顯微摘除術(shù)。病理 由于早期的聲帶癌和有些聲帶息肉用肉眼難以鑒別。因此，對切除的聲帶息肉應(yīng)作相應(yīng)的病理檢查。病理 由于早期的聲帶癌和

4、有些聲帶息肉用肉眼難以聲帶息肉手術(shù)患者的護理課件_2聲帶手術(shù)患者的護理一術(shù)前二術(shù)中三術(shù)后聲帶手術(shù)患者的護理一術(shù)前二術(shù)中三術(shù)后心理準備 聲帶息肉患者多治愈心情較為迫切，但手術(shù)患者會產(chǎn)生緊張及恐懼心理，護士應(yīng)以高度的責(zé)任感和同情心向患者解釋、說明手術(shù)的必要性、注意事項、方法等，可選擇成功病例現(xiàn)身說法，以解除患者的緊張情緒，積極配合治療。心理準備自身準備術(shù)前晚做好個人衛(wèi)生如洗頭、剪指甲、沐浴及更換清潔衣褲。按要求術(shù)前禁食禁飲。術(shù)晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓。進入手術(shù)室前，囑病人排空大小便。取下義齒、眼鏡、手表、首飾等。自身準備術(shù)前晚做好個人衛(wèi)生如洗頭、剪指甲、沐浴及更換清潔衣褲術(shù)中： 患者一般采用仰臥

5、墊肩位。術(shù)中： 患者一般采用仰臥墊肩位。術(shù)后：心電監(jiān)護、低流量吸氧 體位：全麻術(shù)后去枕平臥六小時術(shù)后：心電監(jiān)護、低流量吸氧局麻或全麻清醒后-半坐臥位局麻或全麻清醒后-半坐臥位密切觀察出血情況： 如唾液中混有少量血絲或血液，不用處理。 如持續(xù)口吐鮮血，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 請勿將口中分泌物咽下！密切觀察出血情況： 請勿將口中分泌物咽下！禁聲 聲帶息肉摘除術(shù)后24小時內(nèi)禁聲，使聲帶休息，利于恢復(fù)。禁聲 聲帶息肉摘除術(shù)后24小時內(nèi)禁聲，使聲帶休息 相對禁聲一周，少量、低調(diào)講話，防止加劇聲帶水腫?？捎霉P、紙、手勢進行溝通。 相對禁聲一周，少量、低調(diào)講話，防止加劇聲帶水飲食:術(shù)后六小時禁食六小時后傷口無明顯

6、滲血可開始進冷流質(zhì)飲食。避免喝酸性果汁及進食辛辣刺激性食物。飲食:術(shù)后六小時禁食 我將是你不錯的選擇 我將是你不錯的選擇術(shù)后第2日開始進半流食，如稀飯，蒸雞蛋菐，面條等。術(shù)后第2日開始進半流食，如稀飯，蒸雞蛋菐，面條等。 避免進食硬性、辛辣刺激及過冷或過熱的食物！ 避免進食硬性、辛辣刺激及過冷或過熱的食物！聲帶息肉手術(shù)患者的護理課件_2聲帶息肉手術(shù)患者的護理課件_2溫度濕度溫度濕度美食雖好，可不能貪吃！美食雖好，可不能貪吃！保持口腔清潔養(yǎng)成早晚刷牙及餐后漱口的衛(wèi)生習(xí)慣！ 記得給你的牙齒洗洗澡哦！保持口腔清潔養(yǎng)成早晚刷牙及餐后漱口的衛(wèi)生習(xí)慣！ 記下節(jié)進入 聲帶息肉術(shù)后護理查房下節(jié)進入聲帶息肉術(shù)后

7、護理查房病史概述姓名：李從容性別：女年齡： 51歲于2016年3月10日收入我科聲帶息肉術(shù)后護理查房病史概述病史概述一般情況：T：36.5， P：65次/分，R：18次/分，BP：110/75mmHg?；颊邅碓呵?年開始無明顯誘因出現(xiàn)聲嘶癥狀，過度用嗓后加重，禁聲休息后好轉(zhuǎn)，不伴飲水嗆咳、吞咽困難等不適，患者于3年前于我科診斷為“聲帶息肉”并行支撐喉鏡手術(shù)治療，術(shù)后聲嘶好轉(zhuǎn)，但后上述癥狀復(fù)發(fā)，故先后于2年級1年前往華西及省中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后聲嘶癥狀好轉(zhuǎn)，但過度用嗓后均復(fù)發(fā)加重?；颊哂?月前聲嘶癥狀明顯加重，故尋求手術(shù)治療再次來院。病史概述一般情況：病史概述3月10日至3月13日病員完善相

8、關(guān)檢查。主要陽性檢查結(jié)果喉鏡示：咽喉部充血，右側(cè)聲帶中份可見一息肉樣新生物。血常規(guī)，電解質(zhì)，出凝血，輸血前檢查，肝腎功，甲功全套，心電圖，胸片未見明顯異常。病史概述3月10日至3月13日病員完善相關(guān)檢查。于3月14日，在全麻支撐喉鏡下行右側(cè)聲帶新生物摘除術(shù)。術(shù)畢安返病房，呼吸規(guī)則，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑予抗炎補液及霧化吸入等治療。于3月21日因“右眼淚道狹窄”轉(zhuǎn)入眼科繼續(xù)治療。于3月14日，在全麻支撐喉鏡下行右側(cè)聲帶新生物摘除術(shù)。術(shù)畢安手術(shù)后護理問題有營養(yǎng)失調(diào)的危險有窒息的危險語言交流障礙焦慮手術(shù)后護理問題有營養(yǎng)失調(diào)的危險有營養(yǎng)失調(diào)的危險與術(shù)后食欲不好有關(guān)。護理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維

9、生素飲食。2.鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。3. 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。 有營養(yǎng)失調(diào)的危險與術(shù)后食欲不好有關(guān)。潛在并發(fā)癥-有窒息的危險與術(shù)后傷口出血及聲帶水腫有關(guān)。護理措施:嚴密監(jiān)測生命體征，觀察呼吸情況，告知病員術(shù)后，如口腔有分泌物，應(yīng)輕輕吐出，不宜用力咳嗽，更不能下咽。床旁備有氣切包。潛在并發(fā)癥-有窒息的危險語言交流障礙與術(shù)后禁聲有關(guān)。 護理措施：評估病人讀寫能力，教簡單手語，表達個體需要，術(shù)后可準備寫字板，筆紙等溝通工具。語言交流障礙與術(shù)后禁聲有關(guān)。焦慮 與長期聲音嘶啞或失音及擔(dān)心疾病愈后有關(guān) 護理措施：耐心向患者解釋說明手術(shù)的必要性

10、，注意事項等，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，可選擇成功病例現(xiàn)身說法，以 緩解緊張情緒。焦慮 與長期聲音嘶啞或失音及擔(dān)心疾病愈后有關(guān)出院健康指導(dǎo). 1.注意保暖，防止感冒、咳嗽；若有上呼吸道感染，應(yīng)盡量少語，使聲帶休息，并積極治療。2.加強鍛煉，增強體質(zhì)。3.保護嗓音，保持正確發(fā)音方法及程度，不高聲或長時間叫喊。4.戒除吸煙、酗酒等不良習(xí)慣，忌辛辣的刺激性食物。5.工作環(huán)境如有有害氣體或粉塵，應(yīng)注意戴口罩防護。6.禁聲15天，減輕聲帶充血，如為雙聲帶息肉，摘除者則應(yīng)鼓勵適當(dāng)講話，以防聲帶粘連。7.如有不適及時與醫(yī)生聯(lián)系。出院健康指導(dǎo). 1.注意保暖，防止感冒、咳嗽；若有上呼吸聲帶息肉手術(shù)患者的護理

11、課件_2護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫

12、齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。

13、護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如

14、需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施

15、指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確

16、反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護理的患者每

17、周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:

18、一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄

19、：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.

20、應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患

21、者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料

22、。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者

23、主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45）

24、 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)

25、患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P1

26、20次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī) 療保險，暫時無經(jīng)濟負擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-15 11AM 患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測