肌松藥的不良反應及防治培訓教材61課件

1、肌松藥的不良反應及防治海陽市人民醫(yī)院孫豐強肌松藥的不良反應及防治海陽市人民醫(yī)院孫豐強肌松藥的合理使用肌松藥的不良反應及防治肌松藥的合理使用肌松藥的不良反應及防治肌肉松弛藥的臨床應用現(xiàn)代麻醉學的新紀元新一代肌松藥對人體產(chǎn)生的不良反應逐漸減少，但仍有很多不足之處肌松藥已成為現(xiàn)代麻醉不可缺少的輔助用藥應熟悉肌松藥常見的不良反應，并隨時給予積極的預防和治療.肌松藥的臨床應用肌肉松弛藥的臨床應用現(xiàn)代麻醉學的新紀元新一代肌松藥對人體產(chǎn)肌松藥定義肌肉松弛藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜及后膜（終板）煙堿樣乙酰膽堿受體的藥物。肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，阻滯了神經(jīng)肌肉興奮的正常傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛。隨

2、著全身麻醉的增加，肌松藥應用明顯增加。 . 肌松藥定義肌肉松弛藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜及后膜使用肌松藥的目的 為氣管插管提供肌松條件 滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松的要求 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直 消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗 使用肌松藥的目的 為氣管插管提供肌松條件 滿足各類手術(shù)或診斷肌松藥的合理選擇 （一）置入喉罩或氣管插管 1、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時間，維護氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。 2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。應用琥珀膽堿時應權(quán)衡其產(chǎn)生去極化作用帶來的不良反應并嚴格掌握其禁忌癥。 肌松

3、藥的合理選擇 （一）置入喉罩或氣管插管 肌松藥的合理選擇3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩劑量為 12 倍 ED 95，氣管插管劑量為 23 倍 ED 95，增加劑量可適當縮短起效時間，但會延長時效及增加不良反應。 4、常用肌松藥 ED 95（肌顫搐被抑制達 95%的劑量）和插管劑量后起效時間和臨床作用時間。 順阿曲庫銨 ：嬰 兒 0.043，兒 童 0.047，成 人 0.05。順阿曲庫銨：插管劑量 ：0.15，起效（min） 24，臨床作用時間（min） 5060，追加劑量（mg/kg） 0.050.1。肌松藥的合理選擇3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩劑量為 1肌松藥的合理選擇（二）維持期的

4、肌松藥 1、根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對肌松的要求，決定追加肌松藥的時間和劑量。 2、手術(shù)期間多選用中、短時效肌松藥，便于肌松程度的調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導功能的恢復。對于長時間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)以及術(shù)后需行機械通氣的患者可選用長時效肌松藥。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的合理選擇（二）維持期的肌松藥 【推薦】肌松藥的不良反肌松藥的合理選擇3、整個手術(shù)期間沒有必要保持同等的深度肌松，術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥，長時效的非去極化肌松藥更不應持續(xù)輸注。通常間隔 3

5、0min 追加中時效肌松藥，60min 追加長時效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的 1/51/3，應以最少量的肌松藥達到臨床肌松的要求。 4、麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿。順阿曲庫銨持續(xù)輸注速率（mg/kgh ） 0.10.15?！就扑]】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的合理選擇3、整個手術(shù)期間沒有必要保持同等的深度肌松，肌松藥的合理選擇（三）影響ED95的因素 1、年齡 不同年齡肌松藥的ED95有差別，老年患者非去極化肌松藥的ED95比青壯年患者低。 2、性別 非去極化肌松藥的ED95女性比男性低。 3、血漿蛋白 各種

6、肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比率不相同，與血漿蛋白結(jié)合率低的肌松藥，游離肌松藥分子增多，該類肌松藥ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者，游離肌松藥分子數(shù)量增加，肌松作用增強。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的合理選擇（三）影響ED95的因素【推薦】肌松藥的不良肌松藥的相互作用 （一）去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用 1、給予小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿作用的影響 臨床上常預注小劑量非去極化肌松藥以減少琥珀膽堿引起的不協(xié)調(diào)肌顫搐，但會削弱琥珀膽堿的肌松效應，延緩其起效時間，縮短其恢復時間。因此用小劑量非去

7、極化肌松藥作前處理時，琥珀膽堿劑量需增加70%，預注間隔時間以3min 為宜。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的相互作用 （一）去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作肌松藥的相互作用2、作用消退中的非去極化肌松藥對琥珀膽堿作用的影響術(shù)中給予大劑量非去極化肌松藥維持肌肉松弛，當其作用減弱時有人試圖追加琥珀膽堿，期望獲得滿意的肌松，以滿足關(guān)腹的要求，但這種情況給予的琥珀膽堿可能產(chǎn)生難于預測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后，出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至會出現(xiàn) II 相阻滯。故不提倡此種給藥方法，建議繼續(xù)用小劑量同種非去極化肌松藥。 【推薦】肌松藥的不

8、良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的相互作用2、作用消退中的非去極化肌松藥對琥珀膽堿作用肌松藥的相互作用（二）非去極化肌松藥先后使用時的相互作用 1、誘導時采用預注法給予非去極化肌松藥預注法（Priming Principle）是先靜注 1/10 插管劑量的非去極化肌松藥 24min后，可以使再靜注 9/10 插管劑量該肌松藥起效時間顯著縮短。 2、作用消退中的長效肌松藥對隨后給予的中、短時效肌松藥作用的影響先用的肌松藥可影響后用肌松藥的藥效學特性，后用肌松藥的時效特性需待原先使用的肌松藥 35 個半衰期之后才能表現(xiàn)出來。因此先用長、中時效肌松藥，再給予中

9、、短時效肌松藥，后者臨床作用時間延長。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的相互作用（二）非去極化肌松藥先后使用時的相互作用 【肌松藥的相互作用三）其他藥物和不同病理生理狀態(tài)對肌松藥作用的影響 1、協(xié)同肌松藥效應的藥物及病理生理狀態(tài) 鹵族吸入性麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、速尿、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂及重癥肌無力，在合用上述藥物或有上述病生理情況時，應適當減少肌松藥的用量并加強監(jiān)測。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌

10、松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的相互作用三）其他藥物和不同病理生理狀態(tài)對肌松藥作用的肌松藥的相互作用2、拮抗非去極化肌松藥效應的藥物及病理生理狀態(tài) 卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿，堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，在合用上述藥物或有上述病生理情況時可能需要適當增加肌松藥的用量。總之，為減少肌松藥聯(lián)合應用出現(xiàn)的復雜相互作用，除麻醉誘導外，提倡根據(jù)手術(shù)需要，恰當?shù)卮_定劑量和給藥時間，始終使用單一的非去極化肌松藥；在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病生理情況時，宜在監(jiān)測肌松藥效應指導下給予肌松藥。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【

11、推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的相互作用2、拮抗非去極化肌松藥效應的藥物及病理生理狀優(yōu)點缺點肌松藥的不良反應【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61優(yōu)點缺點肌松藥的不良反應【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教肌松藥不良反應1243組胺釋放作用殘余肌松作用肌松藥過敏反應對植物神經(jīng)功能的干擾【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥不良反應1243組胺釋放作用殘余肌松作用肌松藥過敏反應肌松藥的過敏反應【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的

12、過敏反應【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【肌松藥的過敏反應(免疫調(diào)節(jié))肌松藥的過敏反應一般屬于I型（速發(fā)型）變態(tài)反應 約80%的患者發(fā)病時為首次使用肌松藥可能是由于一些化學品如清潔劑、消毒劑和化妝品等分子特征與肌松藥類似，季銨基團是其共同組成部分這類抗原產(chǎn)生的IgE抗體與肌松藥發(fā)生交叉反應【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的過敏反應(免疫調(diào)節(jié))肌松藥的過敏反應一般屬于I型（速肌松藥的過敏反應(免疫調(diào)節(jié))約20%的患者是以前用過一種肌松藥，與其它肌松藥存在交叉過敏可以發(fā)生在某一特定類型肌松藥中（氨基甾類或芐異喹啉類），也可以發(fā)生在

13、不同化學結(jié)構(gòu)的肌松藥之間，因為過敏原可能就是許多肌松藥共有的季銨基團過敏反應的臨床表現(xiàn)為非特異性,包括低血壓，心動過速，支氣管痙攣和皮膚征象等【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥的過敏反應(免疫調(diào)節(jié))約20%的患者是以前用過一種肌松皮膚征象【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61皮膚征象【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌皮膚征象【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61皮膚征象【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌過敏反應的

14、診斷過敏反應的診斷依賴于陽性的臨床體征和皮膚試驗，以及特異性IgE抗體（RIA）或血漿纖溶酶的升高肌松藥過敏反應的治療，同其他藥物過敏治療相同。解除過敏原，增加外周血管阻力，增加血容量。改善組織氧供?！就扑]】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61過敏反應的診斷過敏反應的診斷依賴于陽性的臨床體征和皮膚試驗，組胺釋放作用【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61組胺釋放作用【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦組胺釋放作用高敏反應在麻醉期間所發(fā)生的嚴重不良反應中占主導地位，大多數(shù)是免疫源性。還有相當大的一部分

15、與組胺釋放直接刺激有關(guān)?！就扑]】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61組胺釋放作用高敏反應在麻醉期間所發(fā)生的嚴重不良反應中占主導地組胺釋放臨床表現(xiàn)皮膚征象：皮膚搔癢，面部、頸部和軀干部紅斑，嚴重時呈彌漫性，并可出現(xiàn)蕁麻疹和粘膜水腫。循環(huán)系統(tǒng)：有頭暈、心悸、出汗、胸骨后壓迫感心率增快心率可增快30次/min或更多，全身血管阻力降低80%，全身血壓下降，組胺使心室纖顫閾明顯改變有時出現(xiàn)心律失常甚至心力衰竭還可引起冠狀動脈痙攣，當有冠狀動脈硬化時，情況更加嚴重【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61組胺釋放臨床表現(xiàn)皮膚

16、征象：皮膚搔癢，面部、頸部和軀干部紅斑，組胺釋放臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。呼吸系統(tǒng)：肺循環(huán)阻力增加，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、喘息繼之哮喘發(fā)作、喉頭水腫、支氣管痙攣和肺水腫?！就扑]】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61組胺釋放臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等組胺釋放作用組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用臨床上給予肌松藥后可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（過敏反應）和化學調(diào)節(jié)（過敏樣反應）在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險的過敏或過敏樣反應發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%這種嚴重不良反應的死亡率約

17、為3.46%【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61組胺釋放作用組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用【推薦】肌松藥的組胺釋放作用生理學意義組胺是介導過敏或過敏樣反應的主要介質(zhì)在機體大部分分布在肥大細胞內(nèi)，小部分分布于嗜堿細胞、神經(jīng)元和內(nèi)皮細胞內(nèi)，由L-組胺酸脫羧而成，經(jīng)組胺酶和組胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶代謝失活正常條件下血漿半衰期大大短于1min正常組胺水平應低于1ng/ml，超過2ng/ml必然伴有明顯的生理變化【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61組胺釋放作用生理學意義組胺是介導過敏或過敏樣反應的主要介質(zhì)【減輕肌

18、松藥引起的組胺釋放機體反應的嚴重程度與組胺釋放的水平呈正相關(guān)。當組胺濃度是正常血漿濃度10-20倍時將導致嚴重的心血管虛脫非去極化肌松藥中芐異喹啉類肌松藥(右旋筒箭毒堿、阿曲庫銨和米庫氯銨)易導致組胺釋放，其程度取決于劑量和注射速度氨基甾類肌松藥無組胺釋放，但可引發(fā)化學調(diào)節(jié)反應【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61減輕肌松藥引起的組胺釋放機體反應的嚴重程度與組胺釋放的水平呈減輕肌松藥引起的組胺釋放方法1.合理掌握劑量 組胺釋放與肌松藥的劑量有關(guān)阿曲庫銨靜注0.3-0.4mg/kg對健康人可以完全沒有組胺釋放的反應阿曲庫銨靜注藥量分別增至0.5mg/

19、kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，則分別有30%、50%和90%的病人產(chǎn)生組胺釋放反應2.改變注射方法 組胺釋放與肌松藥的靜注速度有關(guān)減慢靜注速度使其血藥濃度緩慢上升，保持在引起肥大細胞興奮組胺釋放的閾值以下,可減弱肌松藥的組胺釋放作用避免一次性注射，在若干個半衰期后注射完藥物，即使劑量大于一次性快速注射者，其心血管反應也會較輕【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61減輕肌松藥引起的組胺釋放方法1.合理掌握劑量 【推薦】肌減輕肌松藥引起的組胺釋放方法3，使用H1和H2拮抗藥 在靜注肌松藥前先靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可以預防組胺釋放4，計

20、劃用藥 目前藥物可供選擇的范圍越來越大，合理選擇藥物有助于減少各種不良反應的發(fā)生 5，對有過敏史的病人使用肌松藥務必謹慎 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61減輕肌松藥引起的組胺釋放方法3，使用H1和H2拮抗藥 在靜對植物神經(jīng)功能的干擾【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61對植物神經(jīng)功能的干擾【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材6對植物神經(jīng)功能的干擾琥珀膽堿可以像乙酰膽堿那樣興奮煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體興奮交感神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體引起心動過速，釋放去甲腎上腺素及少量腎上腺素引起高血壓興奮心臟竇房結(jié)的毒

21、蕈堿樣受體可引起心動過緩，尤其在第二次注射時更易發(fā)生，嚴重時引起心臟停搏【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61對植物神經(jīng)功能的干擾琥珀膽堿可以像乙酰膽堿那樣興奮煙堿樣受體對植物神經(jīng)功能的干擾 非去極化肌松藥在臨床劑量范圍內(nèi)非去極化肌松藥對煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體的作用明顯不同，與化學結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系右旋筒箭毒堿可輕微阻滯自主神經(jīng)節(jié)，但這時交感神經(jīng)系統(tǒng)的增加心肌收縮力和心率的作用占主導地位泮庫溴銨是雙季銨化合物，其解迷走神經(jīng)作用與其在甾核A環(huán)中有乙酰膽堿樣結(jié)構(gòu)有關(guān)，導致心動過速【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓

22、教材61對植物神經(jīng)功能的干擾 非去極化肌松藥【推薦】肌松藥的不良反應對植物神經(jīng)功能的干擾肌松藥可對神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用引起血壓下降 肌松藥可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮時釋放去甲腎上腺素并且阻滯去甲腎上腺素的再攝取【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61對植物神經(jīng)功能的干擾肌松藥可對神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用引起血壓下降對毒蕈堿樣受體（M受體）的影響肌松藥可阻滯多巴胺中間神經(jīng)元通路的M受體，抑制交感神經(jīng)節(jié)細胞的沖動傳入，減弱在強刺激時交感神經(jīng)節(jié)的調(diào)節(jié)作用肌松藥可抑制M受體，抑制兒茶酚胺的副反饋肌松藥興奮或阻斷心臟M2受體時可引起心律失?！就扑]】肌松藥的不良反應及防治培

23、訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61對毒蕈堿樣受體（M受體）的影響肌松藥可阻滯多巴胺中間神經(jīng)元通肌松藥阻滯肺部M受體癥狀表現(xiàn):取決于M2受體（引起支氣管痙攣）及M3受體（引起支氣管擴張）何者作用占優(yōu)勢當肌松藥阻斷M2受體后，能增加乙酰膽堿的釋放，所以阻滯M2會誘發(fā)支氣管收縮或支氣管痙攣另一方面，由于位于支氣管平滑肌的M3受體的興奮會導致支氣管收縮，因此當肌松藥選擇性地阻滯M3受體時，可抑制由副交感興奮所引起的支氣管痙攣【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥阻滯肺部M受體癥狀表現(xiàn):取決于M2受體（引起支氣管痙攣殘余肌松作用【推薦

24、】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61殘余肌松作用【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦導致低氧血癥和高碳酸血癥 增加返流誤吸的風險； 引起術(shù)后肺部并發(fā)癥； （1）呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足， （2）咽喉部肌無力，導致上呼吸道梗阻， （3）咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物， （4）頸動脈體缺氧性通氣反應受抑制，引發(fā)低氧血癥。 殘余肌松作用肌松藥殘留阻滯作用的危害 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61導致低氧血癥和高碳酸血癥 增加返流誤吸的風險； 引起術(shù)后肺部殘留肌松作用的具體原因（1）未針對患

25、者病情特點，合理選用和科學使用肌松藥； （2）給予長時效肌松藥或多次應用肌松藥，術(shù)后肌松藥阻滯作用仍存在； （3）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復時還有 75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)，并存其他影響因素時，出現(xiàn)肌松阻滯作用； （4）個體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長； （5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和釋放受損； （6）同時給予與肌松藥有協(xié)同作用的藥物，使肌松藥阻滯作用時間異常延長； （7）肝、腎功能受損，使依賴肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作用延長； （8）神經(jīng)肌肉疾病。 【推薦】肌松藥的不良反應

26、及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61殘留肌松作用的具體原因（1）未針對患者病情特點，合理選用和科殘余肌松作用的評估臨床體征 ： 清醒、嗆咳和吞咽反射恢復； 頭能持續(xù)抬離枕頭、腿能抬離床 5s 以上； 呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率 1020bpm、最大吸氣壓-50cmH 2O； PetCO2和PaCO245mmHg。 上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用。外周神經(jīng)刺激反應的測定：包括單次顫搐刺激（single twich）、四個成串刺激（TOF）、強直刺激（titanic）、強直刺激后計數(shù)(post titanic count，PTC)和雙爆發(fā)刺激（double burst sti

27、mulation，DBS）等加速度儀（AMG）是目前臨床麻醉中應用最廣泛的監(jiān)測肌松藥殘余阻滯作用的儀器，使用AMG的情況下，肌松藥殘余阻滯作用的發(fā)生率僅為3.3%【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61殘余肌松作用的評估臨床體征 ：【推薦】肌松藥的不良反應及防殘余肌松作用的評估【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61殘余肌松作用的評估【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61刺激及監(jiān)測的位置（常用） 尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61刺激及監(jiān)

28、測的位置（常用） 尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌【推薦】肌【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不臨床監(jiān)測值的含義100 %55 %20 %2 counts0 counts1 - 2 counts2 counts90 %100 %未松弛肌肉活動性減弱準備進行插管進行插管病人完全松弛追加肌松劑劑量使用拮抗劑拔管病人恢復【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61臨床監(jiān)測值的含義100 %未松弛【推薦】肌松藥的不良反應及防各類刺激在圍術(shù)期的應用 刺激種類圍術(shù)期應用 單刺

29、激確定超強刺激（1.0Hz）氣管插管時肌松程度監(jiān)測（0.1） 4個成串刺激氣管插管時肌松程度監(jiān)測手術(shù)期維持外科肌松和肌松恢復期監(jiān)測術(shù)后恢復室肌松消退監(jiān)測強直刺激后單刺激肌顫搐計數(shù)肌松無效應期維持深度肌松預測單刺激和四個成串刺激肌顫搐出現(xiàn)時間雙短強直刺激術(shù)后測定肌松消退及在恢復室判斷殘余肌松【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61各類刺激在圍術(shù)期的應用 單刺激確定超強刺激（1.0Hz）肌松藥殘留阻滯作用的預防 （1）根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇和使用肌松藥（見肌松藥的合理選擇和肌松藥相互作用）； （2）改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；

30、（3）拮抗肌松藥的殘留阻滯作用 術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗； （4）拔除氣管內(nèi)導管后，應在手術(shù)室或恢復室嚴密觀測患者神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少30min，確?；颊甙踩?。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥殘留阻滯作用的預防 （1）根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理肌力監(jiān)測 應注意骨骼肌收縮力監(jiān)測患者 1、術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥。 2、肝、腎疾患及重癥肌無力。 3、神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)。 4、需要拔出氣管內(nèi)導管但不宜用拮抗藥或電解

31、質(zhì)失衡等體弱。 5、手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌力監(jiān)測 應注意骨骼肌收縮力監(jiān)測患者 【推薦】肌松藥的不良反肌松藥不良反應的防治 1、琥珀膽堿的主要不良反應防治 （1）心律紊亂 可出現(xiàn)竇性心動過緩或室性逸搏心律，可預防性的靜脈給予阿托品。嬰幼兒不主張使用琥珀膽堿； （2）肌束震顫 預先給予小劑量的非去極化肌松藥； （3）高鉀血癥 燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運動神經(jīng)元損傷患者可發(fā)生危及生命的血清鉀濃度升高。高鉀血癥及上述患者禁用琥珀膽堿； （4）眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高 閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高患者禁

32、用琥珀膽堿； （5）惡性高熱 惡性高熱家族史或易感者禁用琥珀膽堿。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥不良反應的防治 1、琥珀膽堿的主要不良反應防治 【推薦肌松藥不良反應的防治2、非去極化肌松藥常見不良反應防治 阿曲庫銨大劑量及快速注射時，引起組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導劑量不適宜超過3倍ED 95，且應分次、緩慢靜注。國外文獻報道肌松藥過敏反應較高，但國內(nèi)文獻報道甚少。對一種肌松藥過敏的患者有可能亦對另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥

33、不良反應的防治2、非去極化肌松藥常見不良反應防治 【推肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 1、琥珀膽堿肌松殘留阻滯作用的治療并無特異的琥珀膽堿拮抗藥。反復或大劑量使用琥珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復延遲時，應進行有效地輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復正常。同時應改善患者全身情況，糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，尤其是糾正低血鉀，給予鈣劑和利尿劑，維持循環(huán)穩(wěn)定；對膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿。 2、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 （1）拮抗藥-膽堿酯酶抑制劑 膽堿酯酶抑制劑-新斯的明-抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉結(jié)合部乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯作用；但同時會出現(xiàn)腸蠕動增強、分泌物增多

34、、支氣管收縮和心率減慢等毒蕈堿樣乙酰膽堿受體興奮的不利影響，因此，須同時給予阿托品。膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時肌松強度密切相關(guān)。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 1、琥珀膽堿肌松殘留阻滯作用的治療肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 拮抗時機 TOF 出現(xiàn) 2 個反應或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留肌松作用； 拮抗藥劑量 新斯的明靜注 0.04mg0.07mg/kg，總量不應超過5mg。新斯的明起效時間45min，達峰時間711min，作用持續(xù)時間24h。用量偏小，難以達到滿意的拮抗效果，肌力恢復不充分

35、。新斯的明的拮抗作用有封頂效應，如果已達到最大劑量，拮抗效果仍不明顯時，不能夠再給予拮抗藥，應進行有效人工通氣，認真分析影響肌松藥拮抗效果的原因，采取必要的措施。 須同一注射器給予阿托品，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量，需根據(jù)患者的心率調(diào)整阿托品的劑量。靜注阿托品后1min 起效，作用持續(xù)時間 4h，故給予拮抗藥后患者心率通常會增快。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 拮抗時機 【推薦】肌松藥的不良（2）拮抗藥使用注意事項 1下列情況下禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常、心動過緩，尤其是房室傳導阻滯，心肌缺血、

36、瓣膜嚴重狹窄；機械性腸梗阻、尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對溴化物過敏等； 2下列情況下禁用或慎用阿托品：嬰幼兒，特別是痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心臟疾病，特別是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄；返流性食管炎、食管與胃的運動減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患； 3酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明肌松殘留作用的拮抗并不理想； 4嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好； 5膽堿酯酶抑制劑拮抗長效肌松藥殘留阻滯作用，肌力恢復后發(fā)生再箭毒化幾率較拮抗中、短時效肌松藥多，給予拮抗藥后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復情況，嚴防出現(xiàn)再箭毒化

37、； 6凡禁用拮抗藥患者，須進行有效人工通氣，直至自主呼吸滿意恢復。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61（2）拮抗藥使用注意事項 1下列情況下禁用或慎用新斯的明：肌松藥拮抗劑的不良反應及防治抗膽堿酯酶藥過量可引起神經(jīng)肌肉去極化而致肌肉震顫和抽搐抗膽堿酯酶藥也可引發(fā)冠狀動脈痙攣偶有致支氣管痙攣的報道抗膽堿酯酶藥暫時可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶，將延長乙酰膽堿對毒蕈堿受體和煙堿樣受體的作用產(chǎn)生自主神經(jīng)效應，致唾液分泌增多，腸蠕動增加以及心率減慢發(fā)生心動過緩過量時出現(xiàn)膽堿能危象，表現(xiàn)為大量出汗、大小便失禁、睫狀肌痙攣和心律失常等可見中樞癥狀，主要為驚厥、昏

38、迷、語言不清和恐懼等也有過敏反應的報道防治:抗膽堿酯酶藥須與抗膽堿藥合用【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61肌松藥拮抗劑的不良反應及防治抗膽堿酯酶藥過量可引起神經(jīng)肌肉去對下列病員更應根據(jù)監(jiān)測合理用藥肝、腎功能障礙或全身情況差、疾病嚴重以至肌松藥的藥代動力學可能受影響的病員重癥肌無力及肌無力綜合征等肌松藥藥效學有異常者對支氣管哮喘、嚴重心臟病等避免在術(shù)后使用新斯的明等抗膽堿酯酶藥拮抗肌松藥殘余作用的病員對過度肥胖、嚴重胸部創(chuàng)傷、嚴重肺部疾病及呼吸功能受損接近臨界水平、術(shù)后需充分恢復肌力的病員長時間手術(shù)反復靜注或持續(xù)靜滴肌松藥的病員【推薦】肌松藥的不

39、良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61對下列病員更應根據(jù)監(jiān)測合理用藥肝、腎功能障礙或全身情況差、疾特殊患者肌松藥的選擇 （一）剖宮產(chǎn)孕婦 肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障。應選擇起效快、時效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對新生兒呼吸的影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后可給予中時效肌松藥。 （二）肝、腎功能衰竭患者 1、肝、腎功能障礙時，由于體內(nèi)水鈉潴留導致分布容積增大，較高的?球蛋白結(jié)合了大量的肌松藥，血漿膽堿酯酶活性降低所致突觸間隙乙酰膽堿清除速率下降，表現(xiàn)為肌松藥起效時間延長，初始劑量增加。 【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61【推薦】肌松藥的不良反應及防治培訓教材61特殊患者肌松藥的選擇 （一）剖宮產(chǎn)孕婦 【推薦】肌松藥的不良特殊患者肌松藥的選擇2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排除的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排泄的羅庫溴銨、經(jīng)腎臟排除的哌庫溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝的琥珀膽堿的清除半衰期將明顯延長，應延長給藥間隔時間。術(shù)前已完成透析的腎功能衰竭患者對肌松藥的反應近于正常。 3、經(jīng) Hofmann 消除（pH 和溫度依賴性降解）的阿曲庫銨和順阿曲庫銨作用終止很少依賴肝、腎功能，在肝、腎