男性不育診療課件

1、男性不育診療指南泌尿外科 梁安坡2017-09-18定義男性不育癥(WHO)： 夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者非獨(dú)立疾病，一種或多種疾病和（或）因素流行病學(xué)WHO，不育率15%男女雙方原因各50%精液質(zhì)量白種人精子濃度每年下降2.6% 正常精子比例和活動力每年下降0.7%、0.3%我國精液質(zhì)量每年下降1%男性不育癥影響因素不育持續(xù)時間正常受孕率，單月20%25%半年75%，1年90%原發(fā)還是繼發(fā)精液分析：總數(shù)、活力、形態(tài)女方年齡和生育能力25歲為基準(zhǔn)35歲50%，38歲25%，40歲5%男性不育癥病因多種疾病和（或）因素影響不同環(huán)節(jié)：睪丸前睪丸睪丸后特發(fā)性男

2、性不育60%75%睪丸前因素丘腦疾病促性腺激素缺乏（卡爾曼綜合征）GnRH分泌障礙，促性腺激素分泌減少性腺功能減退，伴嗅覺障礙或減退選擇性黃體生成素缺乏癥（生殖性無睪癥）LH缺乏，生精上皮成熟，間質(zhì)細(xì)胞少見選擇性卵泡刺激素缺乏癥FSH缺乏，LH正常，發(fā)育正常，無精癥、少精癥先天性低促性腺激素綜合征（性腺功能低下）睪丸前因素垂體疾病垂體功能不足：睪酮低、促性腺激素低或正常高泌乳素血癥：垂體腺瘤，F(xiàn)SH、LH、睪酮低內(nèi)源性或外源性激素異常雌激素和（或）雄激素過多：口服激素、腎上腺增生或腫瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤過度肥胖、肝功能不全致雌激素增多糖皮質(zhì)激素過多：抑制LH，精子發(fā)生、成熟障礙甲狀腺功能亢進(jìn)或

3、減退：垂體、睪丸睪丸性因素先天性異常隱睪極常見，早產(chǎn)兒30%、新生兒3.4%5.8%1歲0.66%、成人0.3%雄激素功能障礙雄激素不敏感或外周雄激素抵抗其他較少的綜合征肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良、無睪丸癥、唯支持細(xì)胞綜合征睪丸性因素生殖腺毒素射線、藥物、食物、生活、工作環(huán)境因素全身性疾病腎衰竭、肝硬化、肝功能不全、鐮形細(xì)胞病感染（睪丸炎）流行性腮腺炎30%合并睪丸炎，睪丸萎縮睪丸創(chuàng)傷和手術(shù)睪丸萎縮、免疫異常、血管、輸精管異常睪丸性因素血管性因素精索靜脈曲張，發(fā)病率40%睪丸扭轉(zhuǎn)缺血性損傷，對側(cè)睪丸組織學(xué)變化免疫性因素抗精子抗體陽性睪丸后因素輸精管道梗阻獲得性梗阻生殖系統(tǒng)感染、輸精管結(jié)扎切除術(shù)、醫(yī)源性輸

4、精管損傷及感染致射精管口梗阻、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)功能性梗阻神經(jīng)損傷、某些藥物睪丸后因素精子功能或運(yùn)動障礙纖毛不動綜合征精子運(yùn)動器或軸突異常成熟障礙輸精管結(jié)扎再通術(shù)后常見免疫性不育 2%10%抗精子抗體：睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、活檢感染、輸精管梗阻、吻合手術(shù)等特發(fā)性因素找不到明確病因影響環(huán)節(jié)可能涉及睪丸前、睪丸、睪丸后的一個或多個環(huán)節(jié)遺傳或環(huán)境因素等相關(guān)60%75%男性不育癥診斷診斷方法：病史：同居時間、婚育史、性生活史、配偶病史等體格檢查：全身、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)反射等輔助檢查常規(guī)項(xiàng)目：精液分析、超聲推薦項(xiàng)目：抗精子抗體AsAb10%30%、性激素、染色體、支原體/衣原體檢測、睪丸/附睪活檢等男性不育癥診斷性

5、交和/或射精功能障礙精子和精漿檢測異常與否不明原因不育單純精漿異常男性免疫性不育病因明確醫(yī)源性因素全身性因素先天性異常獲得性睪丸損傷精索靜脈去張附屬性腺感染性不育內(nèi)分泌原因其他原因特發(fā)性少精子癥特發(fā)性弱精子癥特發(fā)性畸形精子癥梗阻性無精子癥特發(fā)性無精子癥診斷分類，4大類16小類男性不育癥診斷程序男性不育癥治療一般治療夫婦雙方共同治療宣傳教育預(yù)防性病隱睪，2歲前處理環(huán)境安全男性不育癥治療內(nèi)科治療前提：女方做詳細(xì)生育力評估預(yù)防性治療感染性不育的預(yù)防避免婚外性行為感染者查衣原體、支原體感染共同治療，用安全套化療藥物致生精功能障礙的預(yù)防睪丸腫瘤、霍奇金淋巴瘤等化療前取精冷凍，今后人工授精男性不育癥治療內(nèi)

6、科治療藥物治療半特異性治療：原因明確，機(jī)制不明男性附屬性腺感染的治療淋病、支原體/衣原體感染、慢性前列腺炎、慢性附睪炎AsAb的治療：不同機(jī)制，不同抗體梗阻性，外科治療感染性：抗生素?zé)o梗阻無感染：小劑量免疫抑制劑（激素）男性不育癥治療內(nèi)科治療藥物治療特異性治療：原因明確，療效滿意促性腺激素低下的性腺功能減退癥hCG2000IU 23次/周 3月、hMG，需排除高泌乳素血癥FSH37.575IU 3次/周、LH、GnRH脈沖治療 1年高泌乳素血癥溴隱亭：2.57.5mg 2-4次/日，3月卡麥角林甲狀腺功能減退癥糖皮質(zhì)激素，減少ACTH男性不育癥治療外科治療精索靜脈曲張（參考精索靜脈曲張指南）梗

7、阻性無精子癥輸精管吻合術(shù)、附睪輸精管吻合術(shù)外科復(fù)通率60%87%，懷孕率10%40%睪丸內(nèi)梗阻：睪丸取精術(shù)、睪丸細(xì)針精子抽吸術(shù)附睪梗阻：附睪輸尿管吻合術(shù)、經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)、顯微外科附睪精子抽吸術(shù)近端輸精管梗阻：輸精管吻合術(shù)、附睪輸精管吻合術(shù)遠(yuǎn)端輸精管梗阻：輸精管吻合術(shù)射精管口梗阻：精囊鏡探查、經(jīng)尿道射精管切開術(shù)男性不育癥治療外科治療生殖器畸形或發(fā)育異常隱睪、尿道狹窄、尿道瘺、尿道下裂、尿道上裂、嚴(yán)重陰莖硬結(jié)癥等，參考泌尿外科相關(guān)指南手術(shù)器質(zhì)性性功能障礙陰莖嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因素（靜脈瘺）或神經(jīng)性疾病引起的ED、一些器質(zhì)性疾病引起的逆行射精，參考ED指南、早泄指南男性不育癥治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

8、治療中醫(yī)辨證理論補(bǔ)腎、溫陽、滋陰、益氣、活血、疏肝、化痰、清利等針灸、推拿特發(fā)性不育，可嘗試補(bǔ)腎療法參考中醫(yī)相關(guān)指南男性不育癥治療男性不育癥患者配偶評價(jià)一般情況排卵評估：LH峰值測定、連續(xù)超聲卵巢儲備功能評估基礎(chǔ)FSH水平年齡超聲檢查其他盆腔輸卵管因素，14%，輸卵管造影、腹腔鏡子宮因素：宮腔鏡男性不育癥治療輔助生殖技術(shù)ART運(yùn)用各種醫(yī)療措施，使不孕不育的夫婦受孕方法的統(tǒng)稱，包括人工授精、體外受精-胚胎移植人類精子庫、精子超低溫保存，10年人工授精體外受精-胚胎移植 IVP-ETIVF-ET衍生的輔助生殖技術(shù)輔助生殖注意事項(xiàng)：ART非首選，注重病因研究輔助生殖策略選擇：降級原則小結(jié)男性不育的病因睪丸前、睪丸性、睪丸后特發(fā)性男性不育的診斷4大類16小類男性不育的治療一般、內(nèi)科、外科、傳統(tǒng)治療配偶評估輔助生殖技術(shù) 謝謝卡爾曼綜合征Kallmann Syndrome性腺功能減退，嗅覺缺失或減退遺傳性疾病男孩的發(fā)病率為1/8000，女孩的發(fā)病率約為男孩的