臨床醫(yī)學(xué)概論：泌尿系統(tǒng)結(jié)石

1、尿 石 癥 .影響尿路結(jié)石形成的因素1.流行病學(xué)因素：年齡、性別、飲食、職業(yè)、代謝、遺傳2.尿液因素：形成結(jié)石物質(zhì)排出過多尿中鈣、草酸、尿酸 尿pH改變 尿酸、胱胺酸結(jié)石在酸性尿中形成； 磷酸鎂胺、磷酸鈣結(jié)石在堿性尿中形成 尿量減少 鹽類及有機(jī)物質(zhì) 尿中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)含量減少枸櫞酸、鎂、 焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素等 3. 解剖結(jié)構(gòu)異常：尿路梗阻晶體或基質(zhì)沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染結(jié)石形成4. 尿路感染： 尿中基質(zhì)增加促進(jìn)晶體黏附 感染結(jié)石形成條件：pH7.2，尿中有氨存在 產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌感染是形成感染結(jié)石的原因三.尿石成分及其性質(zhì)1.草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹

2、 狀， 棕褐色2.磷酸鹽結(jié)石：易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白 色、黃色或棕色，X光片中可見 分層，常形成鹿角形結(jié)石3.尿酸結(jié)石： 質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常多發(fā)， 黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光 中不顯影4.胱氨酸結(jié)石：光滑，淡黃黃棕色，蠟樣外觀四.病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，輸尿管和尿道結(jié)石結(jié)石排出停留所致直接損傷：損傷粘膜出血感染；梗阻：腎盞頸部梗阻 腎盞積液積膿 腎實質(zhì)感染瘢痕形成腎周感染；腎盂輸尿管交接處梗阻 急性完全性或慢性不完全性梗阻 腎積水；輸尿管梗阻（3個生理狹窄處）梗阻以上腎盂輸尿管積水?dāng)U張； 感染：梗阻加重感染，梗阻和感染 促進(jìn)結(jié)石長大或再形成；惡性變：腎盂或膀胱內(nèi)結(jié)石長期存

3、在刺激粘膜癌變；上尿路結(jié)石1.與活動有關(guān)的血尿和疼痛(P139) 腎盂內(nèi)大結(jié)石、腎盞結(jié)石無癥狀或活動后鏡下血尿 結(jié)石越小癥狀越明顯 腎盞頸部梗阻、腎盂內(nèi)結(jié)石上腹、腰部鈍痛；腎盂輸 尿管交接處、輸尿管完全梗阻腎絞痛 放射痛：上輸尿管梗阻 腰部上腹部痛，同側(cè)睪丸、 陰唇和大腿內(nèi)側(cè)；中段梗阻 中下腹部；輸尿管壁 段 膀胱刺激癥狀，尿道陰莖頭疼痛；2.可繼發(fā)感染出現(xiàn)相關(guān)癥狀：尿急尿頻，急性腎盂腎炎和 腎積膿高熱、畏寒、寒戰(zhàn)3.梗阻可引起腎損害，腎衰，雙側(cè)或孤立腎梗阻無尿4.有時感染癥狀是唯一表現(xiàn)二.診斷1.病史:疼痛和血尿，腎絞痛2.實驗室檢查：尿常規(guī)-鏡下血尿 尿細(xì)菌培養(yǎng)，常合并感染腎功能測定3.影

4、像學(xué)檢查：泌尿系平片排泄性尿路造影B超、CT、逆行造影檢查4.輸尿管腎鏡檢查三.治療:目的:清除結(jié)石,保護(hù)腎功;去除病因,防止復(fù)發(fā).1.保守療法：適于結(jié)石小于0.6cm(0.4 cm) ,光滑，無尿路梗阻和感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石 .觀察每次排尿，視有無結(jié)石排出 .大量飲水 .飲食調(diào)節(jié) .控制感染 .調(diào)節(jié)尿pH .腎絞痛的治療 .中西醫(yī)結(jié)合治療 .純尿酸結(jié)石治療 .感染石結(jié)的治療 .胱氨酸結(jié)石的治療 2.體外震波碎石術(shù)(ESWL)適應(yīng)癥：上尿路結(jié)石無結(jié)石以下器質(zhì)性梗阻及全身出 血性疾患。禁忌癥：全身性出血疾病；新發(fā)生的腦血管疾患、心衰、嚴(yán)重心率不齊；結(jié)石以下有器質(zhì)性梗阻，碎石后無法排出；腎本

5、身疾病所致腎功不全；尿路急性炎癥；心臟起搏器、合并妊娠，糖尿?。贿^于肥胖、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形；術(shù)前準(zhǔn)備：解除恐懼心理，爭取主動配合；治療前一天服緩瀉劑，當(dāng)日禁食；血尿、肝腎功、凝血時間、ECG、KUB、IVP檢查；尿WBC多時，抗感染；輸尿管結(jié)石術(shù)晨復(fù)查KUB，明確有無移位；ESWL術(shù)1.麻醉2.體位3.結(jié)石定位4.工作電壓及轟擊次數(shù) 腎結(jié)石：1624KV，小于2500次 輸尿管結(jié)石：1830KV，小于2700次碎石后處理1、臥床：麻醉患者，大結(jié)石2、抗生素應(yīng)用3、觀察尿的變化4、多飲水5、體位排石：腎盂、上中盞及輸尿管結(jié)石 無須特殊體位，宜多活動；下盞結(jié)石頭 低腳高位，扣擊背部；蹄鐵腎俯臥位，

6、扣擊背部；6、排石藥物7、拍攝腹平片合并癥1、血尿；2、絞痛；3、發(fā)熱；4、輸尿管內(nèi)碎石堆積；5、惡心，嘔吐，食欲不振；6、心臟合并癥：嚴(yán)重心率紊亂；急性心肌梗塞；7、血壓變化；8、咳血；9、消化道出血；10、皮膚損傷；11、腎周圍血腫；12、腎實質(zhì)損傷；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1、高血壓癥；2、結(jié)石復(fù)發(fā)；3.手術(shù) .非開放手術(shù) A. 輸尿管套石術(shù) B. 輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù) C. 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) .開放手術(shù) A. 輸尿管切開取石術(shù); B.腎盂切開取石術(shù); C. 經(jīng)腎竇腎盂切開取石術(shù); D.腎實質(zhì)切開取石術(shù); E.無萎縮性腎切開取石術(shù) F. 腎部分切除術(shù); G.凝塊法腎盂切開取石術(shù); H.腎切除術(shù)

7、；.雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)原則： 雙輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。 一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石.雙側(cè)腎結(jié)石手術(shù)原則：保留腎臟 先處理易于取出和安全的一側(cè) 若腎功能極壞，梗嚴(yán)重，全身情況差，宜先 行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，待情況改善后再處理結(jié)石.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急 性完全性梗阻無尿：全身情況允許，應(yīng) 及時 手術(shù)；若不能勝任手術(shù)，可試 行輸尿管插管, 若能通過可留置；如插管失敗可行腎造瘺術(shù), 待病情好轉(zhuǎn)后再治療。.鹿角形結(jié)石：結(jié)石較小ESWL術(shù)，結(jié)石較大經(jīng)腎盂、經(jīng)腎盂腎竇、腎實質(zhì)切開取石術(shù)或ESWL聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)1.輸尿管切開取石術(shù)：嵌頓結(jié)石或非手術(shù)治療無效2.腎盂切開

8、取石術(shù)：大于cm結(jié)石，或合并梗阻、感染的結(jié)石。3.腎竇腎盂切開取石術(shù)：腎內(nèi)腎盂，結(jié)石較大經(jīng)腎盂切開取石易造成腎盂撕裂者；4.腎實質(zhì)切開取石術(shù)：腎盞結(jié)石經(jīng)腎盂切開取不出， 多數(shù)性結(jié)石；5.無萎縮性腎切開取石術(shù)：復(fù)雜的鹿角形結(jié)石，或腎盞頸部狹窄需整形或重建者；6.腎部分切除術(shù)：位于腎一極或腎盞有明顯擴(kuò)張、實質(zhì)萎縮或有明顯復(fù)發(fā)因素的結(jié)石。7.凝塊法腎盂切開取石術(shù)：多數(shù)性腎盞結(jié)石，活動度大的結(jié)石及易碎的結(jié)石。8.腎切除術(shù)：結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、無功能，腎積膿輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)適應(yīng)癥：中下段輸尿管結(jié)石，結(jié)石不能自然排出；ESWL術(shù)后形成石街禁忌癥：泌尿系感染急性期；膀胱攣縮病變；尿道狹窄； 盆腔外傷、手術(shù)及放療史；前列腺增生；結(jié)石以下輸尿管狹窄、梗阻、扭曲者；并發(fā)癥：輸尿管粘膜損傷、穿孔、假道、狹窄等經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)適應(yīng)癥：大于2cm腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石，鹿角形結(jié)石。禁忌癥：全身出血性疾患；缺血性心疾患及心臟起搏器；極度肥胖者；高位腎伴有脾或肝大者；腎結(jié)核、未糾正糖尿病、高血壓及急性泌尿系感染者；嚴(yán)重脊柱后凸畸形者；并發(fā)癥：出血；腎盂穿孔；臨近臟器損傷；感染；腎周積尿；水、電解質(zhì)失調(diào)；膀胱結(jié)石一.診斷 1.尿流中斷病史 2.X線檢查 3.B超檢查 4.膀