剖宮產(chǎn)術(shù)后炎性腸梗阻的診療策略課件

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后炎性腸梗阻的診療策略廈門市婦幼保健醫(yī)院 張雪芹 剖宮產(chǎn)術(shù)后炎性腸梗阻的診療策略課件楊XX,女，26歲，G5P1，宮內(nèi)妊娠40周入院。既往史：1年前因異位妊娠破裂出血行右側(cè)輸卵管切除術(shù)入院后行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見腹膜、子宮、腸管嚴重粘連術(shù)后24小時腸蠕動恢復(fù)，肛門少量排氣排便術(shù)后48小時后出現(xiàn)腹脹，腹痛不明顯，無發(fā)熱術(shù)后第3天，腹脹加重，進食后偶有嘔吐，肛門停止排氣排便查體腹部膨隆，未見腸型或蠕動波，叩診實音,聽診腸鳴音減弱X線腹部攝片提示部分腸管脹氣，多個氣液平面禁食, 胃腸減壓，補液、抗感染、腸外營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療5天術(shù)后第8天腹脹腹痛減輕,開始排氣排便 , 進少量流食術(shù)后第12天完全

2、恢復(fù)排氣排便出院楊XX,女，26歲，G5P1，宮內(nèi)妊娠40周入院。各位專家同道請問您在臨床工作中遇到過上述問題嗎?應(yīng)如何處理?各位專家同道剖宮產(chǎn)術(shù)后早期炎性腸梗阻剖宮產(chǎn)術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII) 指發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或 腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的 一種械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。 1995年 黎介壽院士首次提出 黎介壽. 認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性J.中國實用外科雜志, 1998, 18(7):387-388.術(shù)后早期炎性腸梗阻(early post

3、operativEPII發(fā)病機制腸壁水腫滲出長時間腸管暴露術(shù)中廣泛分離粘連腸管術(shù)后腹腔無菌性炎癥腸壁水腫腸腔阻塞炎癥腸蠕動減弱EPII發(fā)病機制腸壁長時間術(shù)中廣泛分離術(shù)后腹腔腸壁水腫炎癥EPII特點多在術(shù)后早期(2 周左右)發(fā)生多見于手術(shù)時間長,創(chuàng)傷重,操作范圍廣的病人術(shù)后早期, 腸蠕動已恢復(fù),進食后再出現(xiàn)梗阻癥狀以腹脹為主, 腹痛相對較輕或無腹痛 X 線攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面, 腸腔脹氣腹部B超可見腸腔積液,腹腔積液腹部CT 掃描可見腸壁增厚, 腸袢粘連成團非手術(shù)治療大多有效,病程為1030天EPII特點多在術(shù)后早期(2 周左右)發(fā)生EPII癥狀腸梗阻腹脹主要癥狀腹痛相對較輕停止排氣排便術(shù)后可少量

4、排氣排便嘔吐進食后EPII癥狀腸梗阻腹脹腹痛停止排氣排便嘔吐EPII診斷術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPII)近期內(nèi)有腹部手術(shù)史術(shù)后早期腸蠕動已恢復(fù)進食后出現(xiàn)腸梗阻癥狀腹脹為主,腹痛較輕或無X線片:多個液氣面,腸腔積液CT片:腸壁增厚腸袢粘連成團EPII診斷術(shù)后早期近期內(nèi)有術(shù)后早期腸蠕動已恢復(fù)進食后出現(xiàn)腸EPII鑒別診斷術(shù)后早期腸梗阻 -指術(shù)后30天內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué) 存在腸梗阻的證據(jù)，經(jīng)手術(shù)或X線證實為機械性腸梗阻 -腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫(機械因 素)，腸粘連(創(chuàng)傷性炎性因素) - EPII 是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式 -術(shù)后早期腸梗阻(主要是E

5、PII)應(yīng)以非手術(shù)治療為主,而其他 原因的術(shù)后早期腸梗阻，在非手術(shù)治療無效后應(yīng)盡快采取 手術(shù)治療 術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPII )術(shù)后早期腸梗阻EPII鑒別診斷術(shù)后早期腸梗阻EPII治療 腸壁水腫，炎癥滲出，腸袢間相互粘著致腸 蠕動功能障礙，腸腔有機械性的梗阻，待炎 癥、水腫消退后，腸袢間的相互粘著可分解 腸管的通暢得以恢復(fù)。非手術(shù)治療是EPII首選治療方法當(dāng)病情無緩解或加重時選擇手術(shù)EPII治療 腸壁水腫，炎癥滲出，腸袢間相互EPII治療禁食水胃腸減壓糾正水電解質(zhì),酸堿平衡腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持生長抑素腎上腺皮質(zhì)激素中醫(yī)中藥非手術(shù)治療EPII治療禁食水糾正水電解質(zhì),酸堿平衡腸內(nèi)腸外生長抑素腎上EP

6、II治療 基礎(chǔ)治療-禁食禁水-胃腸減壓(減輕腸管內(nèi)壓,改善腸管血供,促進水腫消退)-糾正水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂(調(diào)整機體內(nèi)穩(wěn)態(tài))-解痙鎮(zhèn)痛(緩解癥狀)-防治感染和中毒(廣譜包括厭氧菌的抗生素)EPII治療 基礎(chǔ)治療EPII治療生長抑素 -抑制胃腸道激素的釋放和消化液的分泌 -減輕腸內(nèi)炎性滲液及消化液的分泌 -降低腸內(nèi)壓和腹腔壓力 -改善腸道血液供應(yīng) -抑制腸道菌群易位,維護腸粘膜屏障 生長抑素(施他寧) 生長抑素類似物奧曲太(善寧) EPII治療生長抑素EPII治療 激素治療-抗炎減輕腹腔內(nèi)炎性反應(yīng),減少腸壁炎性滲出-緩解腸管間粘連松解,促進腸壁水腫消退-防止術(shù)后腸管粘連的作用-術(shù)后急性消化道

7、潰瘍腎上腺皮質(zhì)激素 小劑量短程地塞米松5mg-10mg/d, 靜脈滴注連用3天約57天后逐漸減量停藥EPII治療 激素治EPII治療 營養(yǎng)支持治療 -腸外營養(yǎng) “全合一”腸外營養(yǎng)液 2530Kcal/kg/d 輸注白蛋白(提高膠體滲透壓及利尿劑，減輕腸道水腫) -腸內(nèi)營養(yǎng) 腸道功能恢復(fù)連續(xù)3天以上 ,開始流質(zhì)飲食 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素,能全素,瑞素） 溫?zé)?小劑量,低濃度,勻速輸注 4天流質(zhì)飲食，3天半流質(zhì)飲食，3天普通飲食EPII治療 EPII治療 中醫(yī)中藥治療 -川弓嗪靜脈滴注(改善微循環(huán),減輕腸粘連) -大承氣湯胃管注入(改腸壁水腫,促進炎癥消退) -生大黃粉溫水保留(高滲作用使腸管擴張,

8、刺激腸蠕動) -四黃散腹部外敷(腹壁滲透吸收) -針灸穴位注射新斯地明(刺激經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)腸功能)EPII治療 中EPII治療EPII療效判斷標準 -腹脹癥狀消失 -肛門恢復(fù)排氣排便，解水樣便 -胃腸減壓引流液量減少、變清、不含膽汁 -腹部膨隆消退 , 堅韌變?nèi)彳?-腸鳴音恢復(fù)由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍EPII治療EPII療效判斷標準EPII預(yù)防-手術(shù)中保護并減少腸管損傷 避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面 使之漿膜化 用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時 間和暴露面積-術(shù)中大量生理鹽水沖洗腹腔 大量生理鹽水沖洗腹腔能清除其中的細胞因子、炎性 介質(zhì)、異物和壞死組織。同時能預(yù)防粘連性腸

9、梗阻-改善病人營養(yǎng)狀況,延長禁食時間EPII預(yù)防-手術(shù)中保護并減少腸管損傷廈門市婦幼保健醫(yī)院 2009年9月2012年9月 分娩人數(shù):27761 陰道分娩:17973 剖宮產(chǎn):9788 術(shù)后早期炎性腸梗阻: 7例廈門市婦幼保健醫(yī)院 2009年9月2012病 例 分 享 宣XX , 女, 35歲, 停經(jīng)38+4 周,陰道流血2小時。 2010-12-21行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮背帶式 縫合術(shù)。術(shù)中因胎盤植入 , 子宮收縮欠佳，并發(fā)大出 血,血壓下降,給予快速補液, 輸血,多巴胺升壓,血壓恢 復(fù)正常。 術(shù)后患者入MICU后繼續(xù)予補液、輸血、補鈣、促宮 縮等處理，子宮收縮好，陰道出血少。病 例

10、 分 享 宣XX , 女, 35歲, 停經(jīng)38+4 周術(shù)后第1天白天腹脹,可飲水服藥開塞露,肛管排氣, 腹部按摩,腹脹緩解 夜間腹脹加劇,無腹瀉，無惡心、嘔吐彩超:盆腔,肝腎隱窩,脾腎間隙探及游離性液性暗區(qū)抗生素,肛管排氣,新斯的明,胃腸減壓,腹脹較前好轉(zhuǎn)術(shù)后第2天仍腹脹較前緩解腹部平片:不完全性低位小腸梗阻生長抑素3mgQ12h靜滴維持12小時紅霉素0.5g靜滴維持3-5個小時應(yīng)用膠體補液治療大黃10g保留灌腸術(shù)后第1天白天腹脹,可飲水服藥開塞露,肛管排氣, 腹部按摩,術(shù)后第3天仍覺腹脹較前有所緩解，肛門有排氣，有便意感胃腸減壓、禁食水醋酸奧曲肽靜滴抑制腸腺分泌小劑量紅霉素促進腸蠕動術(shù)后第4

11、天仍腹脹，進流食，肛門排氣,大黃粉灌腸后排便胃腸減壓 , 腸外營養(yǎng)支持醋酸奧曲肽靜滴抑制腸腺分泌小劑量紅霉素促進腸蠕動輸注膠體液及白蛋白術(shù)后第3天仍覺腹脹較前有所緩解，肛門有排氣，有便意感胃腸減壓術(shù)后第5天腹脹有緩解，肛門有排氣，未排便胃腸減壓,腸外營養(yǎng)支持,抗生素醋酸奧曲肽靜滴抑制腸腺分泌小劑量紅霉素促進腸蠕動甘露醇靜滴減輕腸道水腫術(shù)后第6天腹脹明顯緩解，肛門少量排氣,未排便復(fù)查腹片:不完全性低位小腸梗阻較前明顯好轉(zhuǎn)停止胃腸減壓 腸外營養(yǎng)支持,補充膠體,抗感染醋酸奧曲肽靜滴抑制腸腺分泌小劑量紅霉素促進腸蠕動術(shù)后第5天腹脹有緩解，肛門有排氣，未排便胃腸減壓,腸外營養(yǎng)支術(shù)后第7天多次排氣, 解少量黃色稀便,無腹脹腹痛,進流質(zhì)增加流質(zhì)飲食減少腸外營養(yǎng)支持補液量 停用醋酸奧曲肽, 紅霉素術(shù)后第8天排黃色成形軟便1次，無腹脹腹痛,進半流質(zhì)增加半流質(zhì)飲食停止?fàn)I養(yǎng)支持輸液術(shù)后第9天無腹脹腹痛,排成形軟便，多次排氣開始進普食查體腹部柔軟, 腸鳴音正常 病愈出院術(shù)后第7天多次排氣, 解少量黃色稀便,無腹脹腹痛,進流質(zhì)增加小 結(jié)小 結(jié) 術(shù)后早