進(jìn)修講課風(fēng)濕病學(xué)概論

1、 風(fēng)濕病學(xué)概論General Introduction of Rheumatology齊魯醫(yī)院 李興福10/11/2022 風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)、滑囊、肌肉及其周?chē)浗M織（ 肌腱、韌帶和筋膜）等的一組疾病。 10/11/2022 風(fēng)濕性疾病中，各種原因所致的關(guān)節(jié)炎占重要組成部分,但風(fēng)濕性疾病不只限于關(guān)節(jié)炎。由于缺乏特異診斷和治療，致殘率和病死率較高。結(jié)締組織病只是風(fēng)濕性疾病的一個(gè)重要組成部分，不能把風(fēng)濕性疾病僅理解為結(jié)締組織疾病。10/11/2022 風(fēng)濕性疾病不只是關(guān)節(jié)病而是全身性疾病；不只是內(nèi)科學(xué)中的一個(gè)分支，而與皮科、放射科、神經(jīng)科、理療科、矯形外科、骨科及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相互交叉滲透。 風(fēng)

2、濕科醫(yī)師必須是全科醫(yī)師，具有堅(jiān)實(shí)的免疫、生 化、生理、病理、遺傳等基礎(chǔ)知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。10/11/2022第一節(jié) 風(fēng)濕性疾病基礎(chǔ)和與疾病分類彌漫性結(jié)締組織?。篟A， JRA， SLE， SSC，彌漫性筋膜炎，PM/DM，血管炎,pSS,重疊綜合征，MCTD，其他如風(fēng)濕性多肌痛,RP等。脊柱關(guān)節(jié)?。篈S，ReA, PA等OA 原發(fā)性O(shè)A 繼發(fā)性O(shè)A結(jié)晶性關(guān)節(jié)病10/11/202210/11/2022中軸關(guān)節(jié)與外周關(guān)節(jié)10/11/2022The nomenclature and classification of arthritis and rheumatic diseases fromAC

3、R in 1993。 Arthrits Rheum 26:10291032,1993一、 Diffuse connective tissue diseases 1、Rheumatoid arthritis，RA 2、Juvenile rheumatoid arthritis，JRA 3、 Systemic lupus erythematosus，SLE 4、 Systemic sclerosis，SSc 5、 Diffuse fasciitis，EF 6、 Polymyositis/Dermatomyositis，PM/DM 7、 Vasculitis 8、 Sjogren syndrome，

4、SS 9、 Overlapping syndrome，OS 10、 others: Polymyalgia rheumatica10/11/2022風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn) 風(fēng)濕性疾病，尤其是彌漫性CTD的共同的特點(diǎn)：一、自身免疫反應(yīng)： 常有自身抗體，可有免疫球蛋白升高，病變 中有纖維樣壞死、血管炎和免疫復(fù)合物沉淀。二、炎癥 ESR加快，CRP升高三、與遺傳的關(guān)聯(lián)： 如AS大多HLA-B27陽(yáng)性。RA與 HLA-DR4、SLE與HLA-DR2、DR3有關(guān)。四、病程：大多呈慢性、遷延反復(fù)。五、臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜： 不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、侵犯多系 統(tǒng)、多器官，常有重疊癥狀。六、激素、免疫抑制劑治療有效10

5、/11/2022常見(jiàn)風(fēng)濕病的組織病理學(xué)疾病基本病理改變 檢查方法RA滑膜炎雙手X線片，RFSpA附著點(diǎn)炎骶髂關(guān)節(jié)OA軟骨雙膝、腰椎、頸椎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔骨病骨MRI炎性肌病肌肉肌酶等10/11/2022第二節(jié) 風(fēng)濕性疾病的系統(tǒng)檢查10/11/2022病史采集一般項(xiàng)目-(年齡和性別)其意義疼痛，僵硬和腫脹，乏力，發(fā)病前的健康狀況、發(fā)病的年齡和誘因、起病方式、前驅(qū)表現(xiàn)、首發(fā)部位、演變過(guò)程、病變范圍、加劇或緩解的因素，伴隨全身表現(xiàn)（如發(fā)熱、咽痛、腹瀉、尿頻、尿痛、眼紅、紅斑、結(jié)節(jié)、肌痛、口干、眼干、指端變色和乏力等），接受過(guò)的檢查、治療及對(duì)治療的反應(yīng)；家族史。風(fēng)濕性疾病的診查10/11/2022查體全面

6、關(guān)節(jié)檢查周?chē)窠?jīng)的檢查10/11/2022實(shí)驗(yàn)室檢查重視常規(guī)檢查自身抗體的檢測(cè)10/11/202210/11/202210/11/202210/11/202210/11/202210/11/202210/11/202210/11/202210/11/202210/11/2022Figure 65-1 These swan neck deformities are a result of Parkinsons disease, not rheumatoid arthritis (RA). (From Ordenstein L: Sur la paralysie agitante et la sc

7、lerose en plaques generalisee. Paris, Imprimerie de E Martinet, 1864.) 10/11/202210/11/2022五、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 對(duì)其實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷應(yīng)該結(jié)合臨床，客觀全面地加以分析。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：1、類風(fēng)濕因子（RF）2、抗核抗體（ANA）3、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）4、抗ENA多肽抗體譜5、抗組蛋白（Histon）抗體6、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）7、補(bǔ)體，8、免疫球蛋白（Ig）9、抗磷脂抗體（APL抗體）10、抗鏈球菌溶血素O（ASO）10/11/202210/11/2022Psoriatic

8、ArthritisModerate narrowing and sclerosis of the L sacroiliac joint. The right is relatively normal. Asymmetric sacroiliitis is more common in Reiters and psoriatic arthritis, whereas, bilateral involvement is usually found in ankylosing spondylitis and inflammatory bowel associated arthritis. Progr

9、essive changes in the DIP joints of a patient with psoriatic arthritis. A)mild soft tissue swelling and early erosion, B)greater loss of bone substance and early proliferation, and C)bone loss and tapering proximally leading to a pencil-in-cup deformity.Swelling and deformity of the DIP joints along

10、 with psoriatic nail changes 10/11/2022不能教條10/11/202210/11/2022實(shí)驗(yàn)室檢查10/11/2022炎性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要針對(duì)疾病活動(dòng)性ESR:CRP:2周內(nèi)80%, 大于4周25%OTHER:1.白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞. 2.糖蛋白及粘蛋白等.10/11/2022ANAsANA是指抗細(xì)胞內(nèi)DNA,RNA,AHA,no-AHA,phospholipid蛋白質(zhì)分子及其復(fù)合物成分的抗體.Miescher于1957年發(fā)現(xiàn)。1957年Ceppelini發(fā)現(xiàn)DNA :ssDNA,dsDNA.AHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.ENA:Sm,Nrnp,

11、rRNP,SSA/SSB,ScL-70,Jo-1,PM-1,PCNA,RA33,centromere.10/11/202210/11/2022類風(fēng)濕因子（Rheumatoid Factor） 抗變性IgG FC 段的抗體，普通測(cè)的是IgM RF抗環(huán)胍氨酸(CCP)抗體10/11/2022抗核抗體（ANA） ANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富 有助于疾病的診斷，如抗Sm是SLE標(biāo)記抗體；抗ScL-70 是SD的標(biāo)記抗體

12、，抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體觀察疾病活動(dòng)度和治療反應(yīng)研究發(fā)病機(jī)理10/11/202210/11/2022熒光顯微鏡下ANA的染色型別均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān)斑點(diǎn)型：與抗ENA有關(guān)周邊型：與抗dsDNA有關(guān)核仁型：4-6sRNA著絲點(diǎn)型：在SD及CREST中出現(xiàn)10/11/2022抗雙鏈DNA抗體（短膜蟲(chóng)免疫熒光法 1:5） 病例數(shù) 陽(yáng)性率（%）正常人 110 0系統(tǒng)性紅斑狼瘡 64活動(dòng)期 31 93.6緩解期 33 3.0類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 60 1.8硬皮病 13 0多發(fā)性肌炎 8 0干燥綜合癥 15 0白塞病 5 0非結(jié)締組織病 222 1.710/11/2022 幾種ENA的由來(lái)

13、及同義詞Sm：病人名：SmithRNP: u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA: RO Sjogrens syndrome ASSB: La, Ha, Sjogrens syndrome BJo-1: 病人JohnScL-70: Scleroderma10/11/2022抗磷脂抗體及其綜合征抗磷脂抗體綜合征(Anti-phosholipid syndrome, APS)：反復(fù)血管內(nèi)栓塞，血小板減少，習(xí)慣性流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。臨床上可有肺動(dòng)脈高壓，腦病，高凝狀態(tài)等多見(jiàn)于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板減少、真性紅細(xì)胞增多、免疫性血管炎、習(xí)慣

14、性流產(chǎn)、惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、傳染性疾病、腎上腺出血和Addison病均可陽(yáng)性10/11/2022抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）cANCA:中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)熒光染色，其主要抗原(PR3蛋白酶)是中性粒細(xì)胞顆粒內(nèi)的和單核細(xì)胞溶酶體的絲氨酸蛋白酶，此種抗體主要與Wegeners肉芽腫相關(guān)，少數(shù)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎也可陽(yáng)性。pANCA:指核周染色，并非周邊型核抗體。其主要抗原（MPO）是胞漿內(nèi)髓過(guò)氧化物酶，彈力蛋白酶及某些成分，此種抗體在特發(fā)性新月體腎小球腎炎和血管炎（顯微鏡下多動(dòng)脈炎）中陽(yáng)性。10/11/202210/11/20

15、22六、放射學(xué)檢查 X線、CT、MRI檢查對(duì)風(fēng)濕性疾病的骨、關(guān)節(jié)病變、肺、腦等病變的診斷、病情的估價(jià)及隨診是必不可少的。10/11/2022七、組織病理學(xué)檢查 唇腺活檢診斷干燥綜合征 肌肉活檢診斷肌炎/皮肌炎 滑膜活檢關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷 血管活檢血管炎的鑒別診斷 腎活檢SLE及其它風(fēng)濕性病腎損害的鑒別診斷皮膚、皮下結(jié)節(jié)活檢血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的診斷。10/11/2022 風(fēng)濕性疾病的診斷 通常以疾病分類標(biāo)準(zhǔn)用作疾病診斷，之所以稱為分類標(biāo)準(zhǔn)，是這些標(biāo)準(zhǔn)為流行病的調(diào)查而設(shè)，其診斷的敏感性及特異性皆不可能達(dá)到100%。任何標(biāo)準(zhǔn)皆有假陽(yáng)性及假陰性，因此，醫(yī)生的鑒別及判斷能力顯得尤為重要。 敏感性= 本

16、標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)多少病人(%) 特異性=本標(biāo)準(zhǔn)所診斷的病人，多少是準(zhǔn)確的(%)10/11/2022風(fēng)濕病的治療: (1) 強(qiáng)調(diào)早期治療。治療的目的是控制病變發(fā)展，保持關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。一、一般治療 患者教育 飲食治療 功能鍛煉10/11/2022二、藥物治療： 1、非甾體類抗炎藥（對(duì)癥治療） 2、慢作用藥（改善病情藥） 3、免疫抑制劑 4 糖皮質(zhì)激素 5、生物制劑10/11/2022三、特殊治療 1、血漿置換療法 2、康復(fù)治療 3、外科手術(shù)治療 4、免疫重建 5、基因治療10/11/2022非甾體抗炎藥（NSAIDs） 作用機(jī)制 抑制環(huán)氧化酶減少花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎亍⑶傲协h(huán)素、血栓素等炎

17、性介質(zhì)而能減輕、消除關(guān)節(jié)炎癥。注意：抗風(fēng)濕劑量要足，不要同時(shí)使用2種NSAIDs10/11/2022 NSAIDs藥物甲酸類 乙酰水楊酸 （阿司匹林）乙酸類 吲哚美辛（消炎痛）、 舒林酸、 阿西美辛丙酸類 布洛芬、萘普生苯乙酸類 雙氯芬酸（雙氯滅痛）昔康類 吡羅昔康（炎痛喜康）非酸類 尼美舒利環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布依抗炎、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和藥代動(dòng)力學(xué)不同，計(jì)量用法各異，其副反應(yīng)主要有胃腸刺激與間質(zhì)性腎損害。NSAIDs至少服兩周方能判斷其療效，同時(shí)服兩種非甾體類抗炎藥療效并不協(xié)同而副反應(yīng)會(huì)增加。 10/11/2022病情緩解藥（DMARDs）或慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）1、氯喹：250

18、mg 1-2次/日 羥化氯喹： 200mg-400mg /日2、青霉胺：125mg 1-2次/日漸增加至750mg/日 3 、來(lái)氟米特 10-20mg/ d4、SASP 每日05g開(kāi)始，至日服00g， 連用6月無(wú) 效則應(yīng)換藥。 10/11/2022 細(xì)胞毒藥物 1.MTX，抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶兼有抗炎作用。每周525mg，療程至少半年。主要副作用肝損害和骨髓抑制。2. CTX，日服100mg或間日靜注200mg，重者可用0g靜脈沖擊，3-4周一次，不良反應(yīng)有骨髓抑制、胃腸反應(yīng)，大劑量時(shí)應(yīng)多飲水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素A等。10/11/2022腎上腺糖皮質(zhì)激素有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原則：1、需用大量時(shí)（ 如狼瘡腦?。?yīng)毫不猶豫使用。 但要先除外