處方點評與藥物臨床應(yīng)用評價1課件

1、處方點評與藥物臨床應(yīng)用評價吳永佩衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會2011年04月25日1提 要 一.“處方點評”依據(jù) 二.“處方點評”的實施 三.關(guān)于“專項處方點評”2 一.“處方點評”依據(jù)3 處方點評是根據(jù)處方管理辦法和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的規(guī)定處方管理辦法第四十四條規(guī)定： 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)處方管理辦法第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法： 無正當(dāng)理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權(quán)；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權(quán)4處方管理辦法規(guī)定了“處方標準”

2、：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色； 急診：黃色； 兒科：淡綠色； “麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明5 二.“處方點評”的實施7（一）處方點評的定位屬于“藥物使用評價，DUE”，是屬事后評價處方適宜性，是對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價 “藥物使用評價”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標準化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)對醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范，進行持續(xù)的評價、干預(yù)和改進8處方點評（藥物使用評價）步驟應(yīng)包括：確定職責(zé)任務(wù)確定評價的范圍與目標建立藥物使用評價標準實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析反饋、干預(yù)、

3、改進、公布點評結(jié)果及超常預(yù)警檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進情況10“處方點評與藥物使用評價”應(yīng)注意的幾個問題：須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與藥物使用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調(diào)“處罰”評價中不宜采用 “藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評估11（二）處方點評對象與責(zé)任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院處方點評：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品臨床應(yīng)用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規(guī)定：醫(yī)院要建立“

4、處方點評制度”，并應(yīng)有組織實施措施12（三）處方點評的組織管理負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實施部門在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組織實施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學(xué)部門 14要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù)在藥事管理組織下成立“處方點評專家組”組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護理、感染管理）等專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成專家組職責(zé)任務(wù)：提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家組裁定15點評小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥

5、和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實踐經(jīng)驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也參加處方點評小組17（四）處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診抽樣量：總處方量的1，點評總處方數(shù)100張月病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單1，點評病例數(shù)30份病歷具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定18處方點評具體實施辦法點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表

6、”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當(dāng)真實反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實際情況19處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則堅持科學(xué)、公正、實事求是的原則處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準確的原則每次處方點評后應(yīng)有小結(jié)，并只少每年應(yīng)進行一次較全面的總結(jié)對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當(dāng)事人及其所在科室藥學(xué)部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題20按規(guī)定將點評中發(fā)現(xiàn)的問題上報上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門診部，以及護理部

7、（護士用藥中的問題）上報藥學(xué)部門：對本部門存在的問題與不足，應(yīng)進行干預(yù)、糾正在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術(shù)支持與咨詢21（五）處方點評結(jié)果分析處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行處方管理辦法第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項未按處方管理辦法附件1：“處方標準”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進行操作22超常處方的含義與范圍主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴重超說明書用藥；開

8、人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤的未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進行干預(yù)，造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害24（六）處方點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進點評目的在于持續(xù)改進，提升藥物治療質(zhì)量點評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進行后期處置定期公布處方點評結(jié)果、通報不合理用藥情況根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向兩個委員會報告及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患25（七）關(guān)于“專項處方點評”目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規(guī)律性的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。其實質(zhì)是臨床用藥研

9、究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調(diào)研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應(yīng)有規(guī)定規(guī)定三級醫(yī)院要實行“專項點評”，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項處方點評”27應(yīng)根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“專項處方點評”范圍與內(nèi)容專項點評內(nèi)容：以國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風(fēng)險高或有潛在用藥風(fēng)險的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群28建立標準

10、：正確用藥的評價指標 (運用循證醫(yī)學(xué))使用：適宜的用藥適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：選用適宜的藥品劑量：適宜的劑量、使用間隔時間及療程適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑相互作用：無藥物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用29重點監(jiān)控項目抗菌藥物 血液制品單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑 中藥注射輔助治療藥物 激素類圍手術(shù)期用藥 腫瘤患者超說明書用藥30容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）高風(fēng)險藥品高危患者的用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑31關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者兒童 特別是新生兒、幼兒

11、孕婦 哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒哌^敏患者其它32藥物應(yīng)用評價的步驟確立職責(zé)任務(wù)處方、用藥醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍與目標建立藥物使用評價標準、設(shè)定目標實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)果、干預(yù)、通報（超常預(yù)警）與制定行動計劃檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤33處方、用藥醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍和目標按藥物來確定按疾病或人群臨床的反應(yīng)和患者的投訴確定可能存在的藥物使用問題的調(diào)查方法運用ABC/DDD等分析、用藥調(diào)查嚴重ADR報告嚴重ME報告 34建立標準 評價正確用藥的指標 (運用循證醫(yī)學(xué))使用：正確的藥品適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：適合臨

12、床癥狀的藥品劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時間及療程給藥途徑(尤其是注射給藥)相互作用：無藥物之間、藥物與食物或飲料之間：包括準備使用藥品的步驟應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟患者教育(書面指導(dǎo)和口頭指導(dǎo))監(jiān)測用藥(實驗室檢查)患者治療結(jié)果(血糖, 糖化血紅蛋白 )藥學(xué)部門管理指標(正確支出, 記賬)35設(shè)定目標建立指標：按臨床治療指南，確定藥物使用是否正確依照指標設(shè)定預(yù)計的目標，如：醫(yī)院抗菌藥物使用率40或50病房（區(qū)）藥品抗菌藥物占的百分比為50或者60門診處方藥品中抗菌藥物占的百分比為10或者2090%涉及3代頭孢菌素處方是用于重癥感染等 也可采用DDD作為指標設(shè)定目標36萬古霉素DUE指

13、標和評價標準適應(yīng)證 適用于耐革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者37注意事項禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)性經(jīng)驗用藥；局部用藥本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時應(yīng)監(jiān)測聽力有用藥指征的腎功能不全

14、、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天38萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，并依此及時調(diào)整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳應(yīng)避免將本藥物與各種具有腎毒性藥物合用與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降，必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴速，注意觀察血壓39 下列情況不宜使用萬古或去甲萬古霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物不宜用于消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療藥不宜選用于常規(guī)治療或預(yù)防用藥低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥腎功能不全患者對-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染不宜用于局部使用或沖洗用40美國應(yīng)用萬古霉素適應(yīng)證治療耐-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌嚴重感染對-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人對甲硝唑治療無效的