心臟起搏治療幻燈片課件

1、心臟起搏治療的新適應(yīng)證 山東省立醫(yī)院 朱興雷11. 傳統(tǒng)指征 起搏器的傳統(tǒng)適應(yīng)證 1 .度或度房室傳導(dǎo)阻滯； 2 .嚴(yán)重的病竇綜合征。40多年來(lái)一直處于絕對(duì)多數(shù)病例。 2 2.起搏器發(fā)展進(jìn)程1)VOO AOO2)VVI(1964年) AAI3)DVI DDD (1978年) VDD DDI4)VVIR (1985年) AAIR5)體外程控起搏6)記憶動(dòng)能 7)雙腔、三腔起搏8)AICD.3植入部位進(jìn)展4植入部位進(jìn)展三腔 DDTA/DDTV DDTV 右房+雙室（右室+左室）目的 治療重癥心衰方法 右室-右室心尖部 左室-經(jīng)冠狀竇心室靜脈5一肥厚梗阻型心肌病71.梗阻型HCM病理、生理改變：1)

2、左心室肥厚、 室間隔肥厚；2)左室流出道（LVOT）狹窄；3）LVOT高速血流吸引二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)（SAM）現(xiàn)象，結(jié)果LVOT進(jìn)一步狹窄，二尖瓣返流；4）運(yùn)動(dòng)、用力、正性肌力藥物、直立體位、低血容量、擴(kuò)張血管藥物均可加重流出道梗阻。83.臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1）癥狀改善：胸悶、乏力、頭暈改善，運(yùn)動(dòng)耐力增加，時(shí)間延長(zhǎng)，從5分鐘增加到7分鐘；2）血流動(dòng)力學(xué)改善：a. LVOT壓差：73 mmHg 38 mmHg (n17) (9組n281), 96 mmHg 27mmHg (n84)b.隨訪時(shí)間：3個(gè)月34個(gè)月c.心臟功能：從3.3級(jí)1.6級(jí) 另一組 ：從2.8級(jí)1.7級(jí)。 1011125. 有些現(xiàn)象值

3、得探討：1）LVOT壓差降低的程度與心功能改善程度不完全一致；2）左室壓力階差的降低不能保證癥狀完全改善；3）心室起搏本身可使心功能惡化。 146. 尚需做的工作：1）適應(yīng)征僅適于藥物治療無(wú)效的患者；2）房室同步的進(jìn)一步研究；3）遠(yuǎn)期療效觀察；4）與其他方法療效對(duì)比：手術(shù)、化學(xué)消融。151 病理、生理改變：1）心肌收縮乏力；2）心臟擴(kuò)大、左室舒張末壓升高；3）左心室擴(kuò)大，二尖瓣返流；4）左束支阻滯、二尖瓣返流。172.雙心室同步起搏帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)益處1）心排血量增加，2025%，每搏量增加12ml；2）LVEF增加 810%；3）二尖瓣返流量減少；4）左心室收縮時(shí)間減少 ，99ms；5） P

4、CWP降低 19%。 183.臨床病例的選擇 1.心功能IIIIV級(jí) 2.QRS波150msCLBBB 3.EF值60mm 5.藥物治療無(wú)效 6.年齡18歲 7.無(wú)其他臨終疾病19雙室起搏治療心衰：植入技術(shù)204. 臨床使用經(jīng)驗(yàn)1）臨床觀察組 6個(gè)多中心研究共 72例患者2） 隨訪時(shí)間 2個(gè)月5年3）癥狀改善：占50%4）死亡：18人。21雙室起搏治療心衰：植入技術(shù)Insync起搏器 三插孔，右室、左室同時(shí)輸出 體積小巧，適合病人 輸出能量高 電池容量大，壽命長(zhǎng)22雙室起搏治療心衰：療效評(píng)價(jià)二尖瓣返流消失或減少24雙室起搏治療心衰：療效評(píng)價(jià)二尖瓣返流消失或減少25三 .起搏治療預(yù)防房顫271

5、心房顫動(dòng)的傳統(tǒng)治療方法：1） 藥物治療2） 電復(fù)律3） 外科手術(shù)治療（迷宮手術(shù)）4） 慢-快綜合征的起搏治療5） 射頻消融治療282. 雙房起搏預(yù)防治療房顫發(fā)作1） 房顫發(fā)作史;2） P波增寬、雙峰;3） 雙房起搏消除左、右心房間傳導(dǎo)延遲。29雙房同步起搏雙心房同步起搏右房雙部位30動(dòng)態(tài)心房超速起搏起搏器：DDD+DAO 起搏率：高于自主心房率 有效率：更高31Dynamic Atrial Overdrive (DAO)起搏節(jié)律增快竇性心率增快Lengthening of A-A cycleDAO-ECG32動(dòng)態(tài)心房超速起搏 （調(diào)控性起搏）333. 運(yùn)動(dòng)后頻率控制：運(yùn)動(dòng)后心率驟降啟動(dòng)房顫目的：

6、在運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)階段，限制心率下降速度。方法：運(yùn)動(dòng)后干預(yù)頻率，緩慢升至潛在自身心率水平。34防止運(yùn)動(dòng)后心率驟降功能 （控制運(yùn)動(dòng)后頻率）354. 抑制房早 多發(fā)房性早搏啟動(dòng)房顫目的：控制房早方法：提高起搏頻率并維持一段時(shí)間 36抑制房早功能375. 消除房早后常間歇：房早后長(zhǎng)間期下一個(gè)房早啟動(dòng)房顫目的：消除房早后的長(zhǎng)間隙方法：通過(guò)起搏消除單個(gè)房早后的長(zhǎng)逸搏間期，避免房顫出現(xiàn)。38房早后代償間期處理功能 （房早后反應(yīng)）396.消除房顫的再誘發(fā)房顫長(zhǎng)間期后的房早啟動(dòng)再發(fā)房顫目的：防止一次房顫后再誘發(fā)的下一個(gè)房顫方法：在一個(gè)房顫事件后提高起搏頻率持續(xù)一段起搏。4041四、神經(jīng)心源性暈厥421. 神經(jīng)心源性

7、暈厥的機(jī)理 1）低血壓，周圍血管擴(kuò)張；2）心動(dòng)過(guò)緩(60次/分) ；3）腦供血不足；4）意識(shí)喪失。432.植入起搏器的適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)1）藥物治療無(wú)效后（受體阻滯劑、茶堿、雙異丙吡胺） 2）直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性 3）明顯的心動(dòng)過(guò)緩 4）Peterson報(bào)告37例患者，直立傾斜試驗(yàn)，35例患者應(yīng)用雙腔起搏器隨訪：30個(gè)月。效果：73%癥狀減輕，27%癥狀消失。443. 有待研究的問(wèn)題：1) 起搏器不能感知血壓的降低，僅感知心率的下降，如能感知血壓，在心率減慢前開(kāi)始起搏，效果可能更好。2） 起搏治療不能完全消除癥狀，僅能改善癥狀。45五 、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征 461. 暈厥猝死的原因1）家族性，常染色體、隱性遺傳疾病2） Q-T間期延長(zhǎng)3）右側(cè)交感神經(jīng)活性降低，左側(cè)增強(qiáng)4） 快速室速反復(fù)出現(xiàn)5） 心動(dòng)過(guò)