小腦出血護(hù)理查房2的T課件

1、病例介紹1護(hù)理診斷3護(hù)理措施及評(píng)價(jià)4護(hù)理新進(jìn)展5疾病進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò) 床號(hào)：7床 姓名：王志芳 性別/年齡：女/65歲 入院時(shí)間：2014.11.11 初步診斷：腦出血 入院方式：臥床 神志：醒狀昏迷 視力聽(tīng)力：昏迷 大小便：失禁 吸煙飲酒：否 飲食：偏咸，偏油膩 文化程度：中學(xué) 情緒狀態(tài)：昏迷 自理能力：完全受限 睡眠狀態(tài)：昏迷 既往史：高血壓病史 家族史：無(wú) 過(guò)敏史：無(wú) 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11 墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：55 案例分析基本信息 7床 王志芳 急性發(fā)病，25天前，無(wú)明顯誘因下突發(fā)昏迷，嘔吐，既往有高血壓病史。急診送安醫(yī)二附院，行頭顱CT示：腦出血破入腦室，在全麻下行開(kāi)顱小腦半球、蚓部、四腦

2、室血腫清除術(shù)+雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流術(shù)，術(shù)后神志仍未恢復(fù)，四肢軟癱，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，病程中間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn)，來(lái)我院行高壓氧治療。入科時(shí)T:39.0 P:85次/分R:10次/分 Bp:150/89mmHg神志醒狀昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約1mm，對(duì)光反射遲鈍，氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管、尿管，均通暢，GCS評(píng)分6分。病情介紹病情介紹目前診斷：1.腦出血（左側(cè)小腦半球、蚓部、腦干） 破入腦室，腦室鑄型，梗阻性腦積水 2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.肺部感染病情進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)2014.11.13 PE:近日間斷發(fā)熱，T最高39.0 ， HR:86次/分 R:14次/分,BP:170/102

3、mmHg，SPO2:100%， 呼吸機(jī)輔助呼吸，痰液較多，呈黃稠痰，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液+米粉鼻飼，血壓較高，予硝普鈉降壓， 遵醫(yī)囑給予抗感染、促醒、降壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)抵抗力等對(duì)癥治療。 護(hù)士長(zhǎng)查房指示： 加強(qiáng)病情觀察，脫機(jī)時(shí)密切觀察體溫和血壓情況，勤吸痰，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。病情進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)11.18 PE:38.6 ， HR:86次/分 R:14次/分,BP:145/85mmHg，SPO2:100%， 近幾日反復(fù)試脫機(jī)失敗，繼續(xù)機(jī)械通氣，仍間斷發(fā)熱，較前有所下降，血壓逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，硝普鈉撤離，查血示：低鈉低氯、低鉀代堿，治療上給予補(bǔ)鉀糾堿等對(duì)癥治療。 復(fù)查頭顱MRI示：1、小腦血腫

4、術(shù)后，局部軟化灶；2、腦積水，腦室內(nèi)血腫； 急診在局麻下行右側(cè)額角腦室穿刺外引流術(shù)，外接OYMAYA儲(chǔ)液囊，術(shù)后行腰穿術(shù)引出渾濁腦脊液，測(cè)前壓170mmH2O,測(cè)后壓100mmH2O病情進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)11.22 PE:36.9 ， HR:84次/分 R:15次/分,BP:130/72mmHg，SPO2:100%， 繼續(xù)機(jī)械通氣，更換ASV模式，夜間仍有低熱，查血示：低鈉低氯、代堿，治療上給予補(bǔ)鈉補(bǔ)氯糾堿等對(duì)癥治療，腦脊液兩次培養(yǎng)示：鮑氏不動(dòng)桿菌感染，對(duì)多粘菌素敏感，治療上調(diào)整抗感染方案，護(hù)士長(zhǎng)查房指示： 加強(qiáng)病情觀察，做好腦室引流的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好床邊隔離，注意觀察尿量及尿色的變化。病

5、情進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)11.24-11.26： 繼續(xù)機(jī)械通氣，近幾日患者電解質(zhì)紊亂較前糾正，復(fù)查各感染指標(biāo)仍高，腦脊液引流呈微黃渾濁，并伴有少量血液，查血示：紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、白蛋白等均下降，重度貧血，給予輸血、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持。11.28： 患者近日試脫機(jī)成功，給予氧氣自氣管切開(kāi)處吸入，繼續(xù)行腰穿抽腦脊液，復(fù)查頭顱MRI示：1.腦室內(nèi)異常信號(hào)（較前明顯吸收好轉(zhuǎn)）2.腦積水（較前明顯好轉(zhuǎn)）治療有效，同前。 病情進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)12.1： 間斷發(fā)熱，最高38.7 ，貧血較前糾正，頭顱MRI示無(wú)明顯改善，給予行高壓氧治療。治療上同前。12.5： 近兩日行高壓氧治療，夜間偶爾發(fā)熱，血壓稍高，給予

6、氨氯地平控制血壓，并給予輸血糾正貧血，腦室穿刺引流腦脊液呈黃色，較前渾濁，大便失禁，查血示：低鈉低氯，治療上給予抗感染、限水補(bǔ)鈉、利尿、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉等。 病情進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)12.9： 近幾日生命體征基本平穩(wěn)，低流量吸氧中，腦室引流中，腦脊液培養(yǎng)示：陰溝桿菌，鮑氏不動(dòng)桿菌培養(yǎng)，大便仍失禁， 治療上更換抗感染治療。護(hù)士長(zhǎng)查房指示： 密切觀察病情，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好床邊隔離，及時(shí)清理大便，做好肛周護(hù)理，準(zhǔn)確記錄出入量。 病情進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)12.15： 仍間斷發(fā)熱，最高39.2 ， SPO2:90-94%，頭顱及胸部CT示無(wú)明顯改善，腦脊液培養(yǎng)同前，今日在局麻下行腰大池穿刺外引流術(shù)，引出黃色清亮

7、腦脊液，治療同前。12.17： 患者12.17日在局麻下行OYMAYA引流管拔除加頭皮切口整復(fù)術(shù)，術(shù)后安返病房，12.18. 9:00患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙側(cè)瞳孔散大、全身紫紺、呼吸驟停、SPO2下降，立即給予機(jī)械通氣、升壓等積極搶救治療，于18:00心電圖呈一直線，臨床死亡。 感染指標(biāo)日期白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比PCTCRP體溫(4-10)*109/L50-70%0.0-0.5ng/ml0.0-8.2mg/L36.5-37.50C11.1111.492.22.8238.711.137.1583.30.7222739.611.156.479069.138.511.1911.287.737.711.

8、237.3483.50.33440.438.511.275.2185.837.437.812.43.9978.116.437.612.86.24730.12711.337.612.156.371.90.021138.5腦脊液培養(yǎng)日期白細(xì)胞(0-10)*106/L腦脊液蛋白120-600mg/L氯120-130mmol/L糖2.5-4.5mmol/L11.1939.518711000.8111.2220.52856971.011.272001024941.8612.368.2981973.6512.1023.215001012.3212.154.3217651032.11腦脊液培養(yǎng)日期耐藥菌名稱

9、敏感藥耐藥菌名稱敏感藥11.14鮑氏不動(dòng)桿菌多粘菌素11.22鮑氏不動(dòng)桿菌多粘菌素11.27鮑氏不動(dòng)桿菌多粘菌素12.5鮑氏不動(dòng)桿菌多粘菌素陰溝腸桿菌亞胺培南美羅培南12.17鮑氏不動(dòng)桿菌多粘菌素陰溝腸桿菌慶大霉素妥布霉素阿米卡星環(huán)丙沙星營(yíng)養(yǎng)狀況日期血紅蛋白紅細(xì)胞前蛋白110-150g/L(3.5-5.5)*1012/L200-400mg/L11.11893.0416211.13973.1415711.15892.9118811.19913.019611.23852.8217911.27983.1615912.4973.1316412.81093.6021112.151063.47150電解質(zhì)

10、和腎功能日期鈉氯糖肌酐尿素氮135-145mmol/L98-107mmol/L3.9-6.1mmol/L48-100umol/L2.6-7.1mmol/L11.11113969.3407.811.131369410.2238.211.151409715.11258.7411.191328811318.511.23124869.7226.611.27127869.69193.1512.4128908.32224.0412.8132925.34218.9712.15133905.41348.5meilimanmeiliman低效性呼吸型態(tài)感染有引流異常的可能護(hù)理診斷意識(shí)障礙有誤吸的危險(xiǎn)有再出血的可

11、能潛在并發(fā)癥-消化道出血有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在的肌肉僵硬萎縮P1IO意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫、腦缺氧有關(guān)1.監(jiān)測(cè)神志，進(jìn)行GCS評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)；2.密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意顱內(nèi)壓增高的情況， 發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)生；3.抬高床頭，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸， 保持呼吸道通暢；4.保持患者舒適體位和肢體功能位；5.預(yù)防繼發(fā)性損傷，做好生活護(hù)理。患者意識(shí)障礙沒(méi)有加重2014.12.82014.11.11護(hù)理診斷P2IO低效性呼吸型態(tài)：與腦出血有關(guān)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征變化；2.做好呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)與護(hù)理，按血?dú)夥治龊歪t(yī)囑及時(shí) 調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)；3.抬高床頭，頭偏

12、向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道， 保持呼吸道暢；4.間斷脫機(jī)時(shí)密切觀察，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予 呼吸興奮劑等藥物使用?；颊呙摍C(jī)成功，呼吸平穩(wěn)2014.11.282014.11.11護(hù)理診斷P3IO感染：與氣切導(dǎo)管、尿管、肺部感染有關(guān)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)處理患者高熱；2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持腦室外引流部位的清潔無(wú)菌， 隨時(shí)觀察導(dǎo)管周圍傷口情況；3.及時(shí)吸痰，必要時(shí)聲門下吸引；3.正確留置標(biāo)本培養(yǎng)，遵醫(yī)囑正確使用抗生素；4.病房?jī)?nèi)保持適宜的溫濕度，保持清潔，做好隔離 防護(hù)措施，限制探視。患者感染癥狀有所好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制2014.12.82014.11.11護(hù)理診斷P4IO有引流異常的可能：與引流管放置

13、和管理有關(guān)1.妥善固定外引流管，及時(shí)換藥，嚴(yán)格無(wú)菌；2.密切觀察引流的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí) 通知醫(yī)生；3.控制24小時(shí)持續(xù)引流的量，盡量保持勻速；4.避免引流管扭曲、脫落，在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理 操作時(shí)，做到前注意，后檢查；5.防止引流管阻塞，若被血凝塊或沉淀物阻塞，可雙 手順行擠至通暢，或在無(wú)菌操作下空針向外抽吸。患者每日腦室外引流控制較好，無(wú)引流異常2014.12.172014.11.18護(hù)理診斷P5IO有誤吸的危險(xiǎn)：與氣管切開(kāi)、意識(shí)障礙有關(guān)1.抬高床頭，頭偏向一側(cè)；2.加強(qiáng)巡視，做好氣切護(hù)理，保持氣切氣囊充盈；3.及時(shí)吸出口鼻分泌物，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量；4.口腔護(hù)理和吸痰時(shí)，

14、動(dòng)作輕柔，無(wú)刺激患者引起嘔吐；5.做好鼻飼護(hù)理，胃注過(guò)程中密切觀察患者一般情況；患者住院期間未出現(xiàn)誤吸情況2014.12.182014.11.18護(hù)理診斷P6IO營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期臥床、 意識(shí)不清有關(guān)1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和高 熱量、高蛋白流質(zhì)飲食；2.做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液胃注的護(hù)理，特別是溫度和無(wú)菌 操作，防止腹瀉阻礙營(yíng)養(yǎng)吸收；3.遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予靜脈補(bǔ)液，并記錄出入量；4.完善各項(xiàng)檢查，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，必要時(shí)輸血；5.做好低蛋白水腫皮膚的護(hù)理?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善2014.12.82014.11.23護(hù)理診斷P7IO有再出血的可能：與顱內(nèi)壓力改變有關(guān)1.嚴(yán)密觀察

15、意識(shí)、瞳孔及生命體征變化；2.絕對(duì)臥床，床頭抬高15-3.度；3.遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水利尿劑；4.減少刺激，環(huán)境安靜，做各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔；5.控制血壓，避免血壓驟升;6.定時(shí)復(fù)查頭顱CT/MRI?；颊邤?shù)次CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)再出血2014.12.152014.11.23護(hù)理診斷P7IO潛在并發(fā)癥-消化道出血：與原發(fā)病有關(guān)1.嚴(yán)密觀察神志、血壓、心率、尿量、中心靜脈壓 周圍循環(huán)情況；2.定時(shí)回抽胃管，觀察抽出胃液的顏色、性質(zhì)、量；3.觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)和量；4.遵醫(yī)囑給予抑酸藥使用，并觀察藥物的療效和 不良反應(yīng)。5.定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞、大便隱血情況?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)消化道出血2014.12.182014.12.1護(hù)理診斷P7IO有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、 營(yíng)養(yǎng)不良、水腫有關(guān)1.及時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚完整性；2.氣墊床使用，按時(shí)翻身，避免拖拉拽等動(dòng)作，3.為病人降溫時(shí)，及時(shí)觀察用冷部位，防止凍傷；3.在患者骨突處、受壓部位墊水枕，抬高水腫部位；4.保持皮膚