細(xì)菌耐藥研究的進(jìn)展及對(duì)策1-課件

1、細(xì)菌耐藥研究的進(jìn)展及對(duì)策中山大學(xué)附屬三院張扣興0004051chmjampc細(xì)菌耐藥研究的進(jìn)展及對(duì)策0004051chmjampc抗生素時(shí)代細(xì)菌耐藥性的問題“The war of Human Vs Bacteria” Who will be the last winner？“生命總會(huì)找到出路” 摘自“失落的世界”0004052chmjampc抗生素時(shí)代細(xì)菌耐藥性的問題“The war of Human1940-1960年青霉素時(shí)代1953年耐藥率達(dá)80%1960-1978年廣譜青霉素和1,2代1970s出現(xiàn)攜帶多種耐藥基因的菌株頭孢菌素時(shí)代產(chǎn)頭孢菌素酶的不動(dòng)桿菌廣泛流行 1978-1995年廣

2、譜-內(nèi)酰胺類時(shí)代細(xì)菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs和第3，4代頭孢菌素Bush I型-內(nèi)酰胺酶，細(xì)菌對(duì)三代單環(huán)內(nèi)酰胺類頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類耐藥 -內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉素類 1995-2000年？ ？全球范圍內(nèi)產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌對(duì)頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)20-70%控制細(xì)菌耐藥不能單純依靠研制和開發(fā)新型抗生素Medeiros AA, et al. Clin Infect Dis. 1997;24(Suppl):S19-45Sentry Study 2000 -內(nèi)酰胺類抗生素及其耐藥菌發(fā)展史0004053chmjampc1940-1960年青霉素時(shí)代1953年耐藥率達(dá)80%控第第 三三 代頭

3、孢菌素代頭孢菌素過度使用后過度使用后的的選擇作用選擇作用G-G-G+G+產(chǎn)產(chǎn) ESBLESBL 的的大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高產(chǎn)高產(chǎn) AMP CAMP C 酶酶的的腸桿菌屬菌，枸櫞腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRSP對(duì)第三代，及第對(duì)第三代，及第四代頭孢菌素等四代頭孢菌素等耐藥耐藥對(duì)第三代頭孢菌素及對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥耐藥碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 碳青霉烯類抗生素，碳青霉烯類抗生素，第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 萬古霉素萬古霉素0004054chmjampc第第 三三 代

4、頭孢菌素代頭孢菌素過度使用后過度使用后的的耐萬古霉素腸球菌和金葡菌。耐青霉素肺炎鏈球菌。多重耐藥的結(jié)核菌。產(chǎn)ESBLs和Amp C酶菌多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌。多重耐藥的綠膿桿菌。 人類征服耐藥將面臨著長期艱巨的任務(wù)。根本的辦法是合理有效使用抗生素，加強(qiáng)耐藥菌的分子流行病學(xué)監(jiān)控，及時(shí)阻斷耐藥菌傳播0004055chmjampc耐萬古霉素腸球菌和金葡菌。0004055chmjampc細(xì)菌耐藥機(jī)制1.產(chǎn)生滅活酶：1)內(nèi)酰胺酶(最大的一類)2)氨基甙鈍化酶等2.靶位改變:PBP的數(shù)量或結(jié)構(gòu)改變3.低通透性屏障作用1)膜通透性下降2)生物被膜4.主動(dòng)泵出(active efflux process)

5、5.細(xì)菌缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受0004056chmjampc細(xì)菌耐藥機(jī)制1.產(chǎn)生滅活酶：0004056chmjampc蛋白通道：綠膿桿菌、克雷伯菌屬、在細(xì)菌細(xì)胞外膜，不同藥物有各自不同的通道，藥物通過時(shí)通道可關(guān)閉。脂多糖細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁細(xì)胞膜OprD210/15/2022蛋白通道：綠膿桿菌、克雷伯菌屬、在細(xì)菌細(xì)胞外膜，不同藥物有綠膿桿菌 藥物滲透屏障耐藥 天然對(duì)抗生素的通透性降低，比大腸桿菌的抑菌濃度高數(shù)十或數(shù)百倍： 大腸桿菌 綠膿桿菌 慶大 =5mm 8 14 00040540chmjampc產(chǎn)ESBL大腸、克雷伯的敏感性*（%）進(jìn)一步分析紙片確證法第2級(jí)方法00040541chmj

6、ampc第2級(jí)方法00040541chmjampc產(chǎn)ESBL大腸、克雷伯的敏感性*（%）進(jìn)一步分析MIC 確證法加棒酸后MIC降低8倍, 16 / 2 8 .12 .25 .5 1 2 4 8 16 32 ug/ml不長長00040542chmjampc產(chǎn)ESBL大腸、克雷伯的敏感性*（%）進(jìn)一步分析MIC 確 E test法 (頭孢噻肟+克拉維酸 噻肟) 1 ： 8頭孢噻肟+克拉維酸 噻肟MIC=0.5 MIC=4.000040543chmjampc E test法 (頭孢噻肟+克拉維酸 噻肟) 第3級(jí)方法00040544chmjampc第3級(jí)方法00040544chmjampc鑒定大腸桿菌

7、及肺炎克雷伯菌中的beta-內(nèi)酰胺酶的流程 Sanders, AAC，1999，43(6):1393-1400. MIC值(ug/ml) 產(chǎn)酶類型噻肟噻肟/棒酸曲松曲松/棒酸臨床驗(yàn)證非ESBL22降8倍36/36 ESBL.20.5降8倍36/36 ESBL00040545chmjampc鑒定大腸桿菌及肺炎克雷伯菌中的beta-內(nèi)酰胺酶的流程 S鑒定腸桿菌、枸櫞酸桿菌中的beta-內(nèi)酰胺酶的流程 Sanders, AAC，1999，43(6):1393-1400. MIC值(ug/ml) 臨床驗(yàn)證產(chǎn)酶類型頭孢曲松 曲松/棒酸其他B-內(nèi)酰胺酶8降8倍15/16 ESBL00040546chmja

8、mpc鑒定腸桿菌、枸櫞酸桿菌中的beta-內(nèi)酰胺酶的流程 SandESBLs的辯認(rèn): 耐藥性特點(diǎn)腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸,克雷伯菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降 常伴有氨基甙, 喹諾酮協(xié)同耐藥頭孢呋新耐藥酶抑制劑, 頭孢西丁部分有效亞胺培南敏感臨床治療效果不好00040547chmjampcESBLs的辯認(rèn): 耐藥性特點(diǎn)腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸,克雷伯ESBLs的治療對(duì)策(1)頭孢菌素：(1)三代頭孢菌素：CTX和CAZ耐藥率高.(2)四代頭孢菌素：耐藥率不很高，對(duì)部分ESBLs（如CTX型）穩(wěn)定。00040548chmjampcESBLs的治療對(duì)策(1)頭孢菌素：00040548chmjESBL

9、s的治療對(duì)策(2)頭霉素類和碳?xì)涿瓜╊悾篍SBLs雖然不能水解頭霉素FX，但MIC90值為 256g/ml，耐藥率為16%，可能是由于細(xì)菌外膜孔蛋白的缺失造成的。所有產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)IP敏感，證實(shí)了碳?xì)涿瓜╊愂悄壳皩?duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌最穩(wěn)定的內(nèi)酰胺抗菌藥物。00040549chmjampcESBLs的治療對(duì)策(2)頭霉素類和碳?xì)涿瓜╊悾?00405ESBLs的治療對(duì)策(3)含酶抑制劑的復(fù)合制劑：耐藥率較低，分別為8%和2%，但中度敏感率較高，分別為 22%和28%，可能是這些細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)生一定量的TEM-1和SHV-1而造成對(duì)復(fù)合制劑耐藥程度的增加。在用復(fù)合制劑來治療產(chǎn)ESBLs

10、細(xì)菌感染時(shí)需適當(dāng)增加劑量。近年來對(duì)酶抑制劑耐藥的ESBLs的出現(xiàn)對(duì)復(fù)合制劑構(gòu)成威脅，需開發(fā)新抑制劑。00040550chmjampcESBLs的治療對(duì)策(3)含酶抑制劑的復(fù)合制劑：000405ESBLs的治療對(duì)策(4)喹諾酮類和氨基糖甙類 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)AK的耐藥率達(dá)42%，對(duì)CI的耐藥率更高，達(dá)70%，說明這兩類藥物不適于產(chǎn)ESBLs菌株感染的治療，除非有藥敏資料證實(shí)是敏感的，且只能聯(lián)合用藥。00040551chmjampcESBLs的治療對(duì)策(4)喹諾酮類和氨基糖甙類 ESBL()菌株的治療建議加酶抑制劑的復(fù)合藥：哌拉西林/三唑巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦 嚴(yán)重感染碳青霉烯類：美羅培南，亞胺

11、培南頭孢吡肟和頭孢他啶體外顯示敏感，國外證明頭孢吡肟臨床療效和細(xì)菌清除率 80%，數(shù)據(jù)2003年NCCLS將修改。三代頭孢菌素、頭霉素類是不安全的，不適于產(chǎn)ESBL菌株感染的治療；阿米卡星和環(huán)丙沙星不適于產(chǎn)ESBLs菌株感染的治療，尤其是環(huán)丙沙星，除非體外藥敏實(shí)驗(yàn)證明是敏感的 00040552chmjampc ESBL()菌株的治療建議加酶抑制劑的復(fù)合藥：哌拉西林ESBL的臨床預(yù)后高死亡率在一項(xiàng)兒童腫瘤患者的研究中，由產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致的感染引起或直接導(dǎo)致了15%的患者死亡。在一次醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行，在可提供治療及預(yù)后資料記錄的患者中的初步死亡率達(dá)53%高比例持續(xù)性定殖在一群已定殖產(chǎn)ESBL菌株

12、數(shù)月的兒童腫瘤患者中，重新篩選檢查發(fā)現(xiàn)其中60%患者持續(xù)出現(xiàn)無癥狀性細(xì)菌尿00040553chmjampcESBL的臨床預(yù)后高死亡率在一項(xiàng)兒童腫瘤患者的研究中，由產(chǎn) AmpC酶 由ampC基因編碼產(chǎn)生，ampC基因表達(dá)同時(shí)受ampD，ampR，ampG等多種基因調(diào)控，是頭孢菌素酶的代表酶，屬于染色體Bush1型酶或Ambler C 類酶。 常見的易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌：陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌 弗勞地枸櫞酸桿菌,摩根摩根菌綠膿桿菌 什么是AmpC酶？00040554chmjampc AmpC酶 由ampC基因編碼產(chǎn)生，ampC基因表達(dá)同時(shí)受AmpC酶水解以下抗生素：青霉素類 耐藥頭霉素類

13、 耐藥1,2,3代頭孢菌素類 耐藥單環(huán)類 耐藥加酶抑制劑復(fù)合藥（克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦） 耐藥 可分為誘導(dǎo)型，結(jié)構(gòu)型和質(zhì)粒型。 什么是AmpC酶？00040555chmjampcAmpC酶水解以下抗生素： 什么是AmpC酶？0004055頭孢菌素酶誘導(dǎo)型+ -AmpR激活子ampC激活 轉(zhuǎn)錄AmpC-lactamasPBPsAmpG感受器或跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷細(xì)胞壁五肽交聯(lián)橋（肽聚糖片斷）中間產(chǎn)物（配體）AmpD循環(huán)利用內(nèi)膜外膜00040556chmjampc頭孢菌素酶+ -AmpRampCAmpC-lactamas+ -AmpR激活子ampC激活 轉(zhuǎn)錄去阻遏持續(xù)高產(chǎn)或高度誘導(dǎo)型AmpC-lact

14、amasPBPsAmpG阻斷細(xì)胞壁五肽交聯(lián)橋（肽聚糖片斷）中間產(chǎn)物 缺陷AmpD蛋白 內(nèi)膜外膜調(diào)節(jié)基因ampD突變頭孢菌素酶結(jié)構(gòu)型00040557chmjampc+ -AmpRampC去阻遏持續(xù)高產(chǎn)或高度誘導(dǎo)型-lact5種抗生素對(duì) 60株 耐頭孢他啶的腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬的活性S%00040558chmjampc5種抗生素對(duì) 60株 耐頭孢他啶的腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬的6種抗微生物藥對(duì)109株腸桿菌屬的活性藥名 敏感 耐藥 MIC50 MIC90 亞胺培南 100 0 0.32 4頭孢吡肟 89 6 0.38 12頭孢哌酮/舒巴坦 69 16 2 96頭孢他啶 64 28 2 512 頭孢

15、曲松 55 35 2 512 哌拉西林 51 46 16 512 Yingchun Xu,Minjun Chen etal.Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35:135-142 00040559chmjampc6種抗微生物藥對(duì)109株腸桿菌屬的活性藥名 14株陰溝腸桿菌耐藥株對(duì)10種抗生素的MIC（g/ml）菌株哌拉哌唑噻肟曲松他啶曲南 吡肟 亞培慶大 164163212812832 0.25 0.50.5 251264 256256128128 4 0.1250.5 512864 128128128644232 66432 646412864 0.5 0.12

16、50.5 851264 256512256644 0.1250.5 1351264256256256644 0.1250.5 1425632 128256128642 0.1250.5 1825664 1281281286440.250.25 1912816 64256128320.50.254 2012832 256256128322 0.1251 23512128 1282562566440.2532 24 12816 128 256 12864 0.50.250.25 2525664 1282561286420.250.25 27512128 25651225612840.250.25

17、ESBL AmpC吳偉元，陳民鈞等。中國臨床藥理學(xué)雜志，2001,70:104-10900040560chmjampc14株陰溝腸桿菌耐藥株對(duì)10種抗生素的MIC（g/ml） 90的基因與陰溝腸桿菌的AmpC同源肺炎克雷伯菌質(zhì)粒介導(dǎo)的MIR1酶傳播水解：頭孢西丁頭孢他啶頭孢噻肟頭孢曲松1988年美國Papanicolaou質(zhì)粒型AmpC酶00040561chmjampc 90的基因與肺炎克雷伯菌質(zhì)粒介導(dǎo)的MIR1酶傳00040562chmjampc00040562chmjampc如何推測大腸桿菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生質(zhì)粒 AmpC 酶 ？頭孢西丁或頭孢美唑R三代頭孢菌素R/I/S加酶抑制劑類R/I

18、/S頭孢吡肟S碳青霉烯類S00040563chmjampc如何推測大腸桿菌和肺炎克雷伯菌頭孢西丁或頭孢美唑R0004ESBL與AmpC 的差別 ESBL 高產(chǎn)AmpC 質(zhì)粒AmpC SSBL 酶膜蛋白 碳青霉烯類SS S S R頭孢吡肟S/I/RS S S/I/R R酶抑制復(fù)合藥sR r R R三代頭孢菌素R/I/s R R/I/s R R頭霉菌素SR R R R主要 細(xì)菌：肺克陰溝 肺克 大腸 嗜麥芽大腸枸櫞酸 大腸 肺克 鮑曼 沙雷 沙門菌 綠膿綠膿 00040564chmjampcESBL與AmpC 的差別 腸桿菌屬 沙雷菌屬 枸櫞酸菌屬等的治療建議產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶： 頭孢吡肟, 頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉-他唑巴坦, 頭孢他啶, 碳青酶烯類,氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)ESBL：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟（CTX-M）產(chǎn)SSBL：碳青酶烯類，頭孢吡肟，氟喹諾酮類?00040565chmjampc 產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶：0