人間活體供肝肝移植手術(shù)的麻醉

人間活體供肝肝移植手術(shù)的麻醉畢業(yè)論文1人間活體供肝肝移植手術(shù)的麻醉4川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科羅朝志活體供肝移植(LivingRelatedLiverTransplantation,LDLT)開場于810年代末,主要用于小兒和兒童的肝臟移植.隨著經(jīng)歷的增多和技術(shù)進步,這1技術(shù)趨于成熟,目前已是兒童肝臟移植的常規(guī)手術(shù),是挽救終末期肝病患兒的安全,有效方法.由于供肝的短缺和要求進展肝移植手術(shù)病人的增多,許多等待移植的肝病患者等不到移植就死亡,很多醫(yī)學(xué)中心將活體供肝移植用于大于15歲的成人,其手術(shù)成功率和病人5年成活率均比得上尸肝移植,因此,LDLT目前已較多的用于成年病人.目前,全世界已有超過千例病人做了成人間活體供肝移植(Adult-to-AdultLivingDonorLiverTransplantation,ALDLT).我國那么剛剛起步開展這項手術(shù),ALDLT雖然已獲得成功,但顯然對病人和供體的風(fēng)險更大,更具挑戰(zhàn)性,需要理解和解決的問題更多1,麻醉準備和術(shù)中監(jiān)測由于手術(shù)時間較長,受體手術(shù)使用的麻醉機應(yīng)裝備有壓縮空氣,以便術(shù)中提供適宜的氧濃度,防止長時間高濃度氧吸入對肺的損害.呼吸系統(tǒng)應(yīng)配有濕化裝置,以維持呼吸道充分的濕化和防止熱量喪失.由于所有受體均要使用免疫抑制劑,在整個物質(zhì),設(shè)備準備和麻醉操作過程中均應(yīng)嚴格無菌措施,所有氣道設(shè)備必須無菌消毒,麻醉操作時應(yīng)代無菌手套;各種動靜脈管道插入時均應(yīng)嚴格無菌操作.術(shù)前應(yīng)通知血庫準備好血液和血液制品,如新穎冰凍血漿,血小板等.2,監(jiān)測適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和正確解釋監(jiān)測指標變化的意義對麻醉和手術(shù)的成功有重要意義.標準監(jiān)測和常規(guī)肝移植一樣,包括脈搏血氧飽和度監(jiān)測,心電圖,橈動脈直接血壓監(jiān)測,中心靜脈壓監(jiān)測,呼氣末2氧化碳濃度(PETCO2).由于直腸溫度探頭可能損害直腸粘膜導(dǎo)致感染和出血,故主張監(jiān)測食道溫度.每小時測定尿量.實驗室監(jiān)測動脈血氣,酸堿平衡,血紅蛋白濃度,血球壓積,血漿鈉,鉀,鈣濃度和血糖程度,膠體浸透壓(COP),凝血功能指標PT,APTT和血小板計數(shù).這些參數(shù)每小時測定1次,或根據(jù)病情需要增加測定次數(shù).在肝移植術(shù)中,血栓彈力圖測定對于病人凝血功能的評估和指導(dǎo)糾正凝血功能紊亂都很有幫助.3,病人的準備由于肝移植病人術(shù)前凝血功能往往不正常,術(shù)前藥最好不要采用肌肉注射的方式.術(shù)前8小時禁飲,禁食,建立靜脈通道補液.病人取仰臥位,雙臂外展,肘部固定,應(yīng)防止雙臂過度外展損傷臂叢神經(jīng).頭,肘,足跟和骶骨等處受壓點應(yīng)用棉墊墊好,以防長時間受壓造成損傷.為減少皮膚散熱,所有暴露的皮膚都應(yīng)蓋好.麻醉誘導(dǎo)前,如病人的生理狀態(tài)較好,進展簡單準備(監(jiān)測血壓,心電圖和脈搏血氧飽和度)后就可進展麻醉誘導(dǎo)和氣管插管.通常,在麻醉誘導(dǎo)后做橈動脈穿刺,置管,以監(jiān)測動脈血壓和抽取血標本,插入另外兩根周圍靜脈導(dǎo)管(均應(yīng)在上肢)用于輸血,輸液.通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入1根雙腔中心靜脈導(dǎo)管,用于測定中心靜脈壓和輸入血管活性藥.放置保存尿管,食道溫度監(jiān)測探頭和鼻胃管,放置過程中應(yīng)注意不要損傷曲張的食道靜脈.中華麻醉在線csaol2022年9月24,麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.05～0.1mg/kg,異丙酚1.0~1.5mg/kg靜脈注射,維庫溴頻率根據(jù)動脈血CO2分壓調(diào)節(jié)(使PaCO2維持在35~45mmHg),吸入氣氧濃度應(yīng)控制在40%~70%,以保持動脈血氧分壓(PaO2)大于100mmHg.麻醉維持常用異氟醚,這是由于異氟醚比其它吸入麻醉劑生物性能穩(wěn)定,并且不減少肝血流量,同時輔以芬太尼連續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)痛.文獻報道異丙酚加芬太尼麻醉可保持肝臟氧供需比例不變.近年來,有許多文獻報道用異丙酚持續(xù)靜脈泵注維持麻醉,異丙酚持續(xù)靜脈泵注有利于保持術(shù)中麻醉平穩(wěn),麻醉完畢后病人可以及早清醒,有利于早拔管和術(shù)后病人恢復(fù).有研究顯示異丙酚可增加肝臟血流量,能保持肝臟的氧供需平衡,異丙酚對肝缺血再灌注損傷還有保護作用.麻醉維持期不主張使用笑氣,長時間使用笑氣使腸袢膨脹造成手術(shù)關(guān)腹難,也增加空氣栓塞的危險.手術(shù)中肌肉松弛的維持可根據(jù)肌肉松弛程度監(jiān)測結(jié)果連續(xù)推注維庫溴銨,也可以持續(xù)輸注順式阿曲庫銨(0.2mg/kg/hr),順式阿曲庫銨由血漿膽堿酯酶去除,其作用時間幾乎不受肝功能的影響,是肝臟移植較好的肌肉松弛藥.5,手術(shù)過程從下面的手術(shù)過程細節(jié)可發(fā)現(xiàn),成人活體供肝移植(ALDLT)術(shù)的1些特點,與腹部其它大手術(shù)有明顯的區(qū)別.活體供肝移植要求2個手術(shù)小組,10多個外科醫(yī)師共同進展,1般需要1名手術(shù)指導(dǎo)者負責(zé)協(xié)調(diào)整個手術(shù)的進程,3～4人承當(dāng)供體手術(shù),3~4人承當(dāng)受體手術(shù),2人負責(zé)修肝和對肝的灌注,2～3人負責(zé)微血管外科,另外還有數(shù)人分別負責(zé)記錄,術(shù)中超聲波檢查和病理檢查.1般情況下,活體供肝移植術(shù)的兩個手術(shù)(即供體和受體的手術(shù))應(yīng)同時進展.而且這兩個手術(shù)不是獨立的,而是嚴密相關(guān),手術(shù)指導(dǎo)者應(yīng)關(guān)注各局部手術(shù)的進度,確保兩個手術(shù)的準確銜接,以使切下的肝臟能立即移植到受體.對于活體肝移植手術(shù)的麻醉管理而言,麻醉醫(yī)惹事先熟悉理解有關(guān)手術(shù)的要點是至關(guān)重要的,開腹后離斷肝動脈,門靜脈和肝靜脈,然后移出病肝;供體肝臟置入腹腔,接著進展吻合,首先吻合肝靜脈,然后吻合門靜脈,門靜脈吻合完成后血流再通.接下來通過顯微外科進展肝動脈重建,然后進展膽道重建.在進行右半肝移植時,患者自己的膽道可以被利用,有時可以選擇供體和受體的膽管進展端端吻合.成人供肝移植由于是從供體切除右半肝用于移植,手術(shù)切肝時,受體的腔靜脈可以被保存,供肝的靜脈流出道通常同受體肝靜脈匯入腔靜脈處相吻合,吻合期間腔靜脈可以完全阻斷,也可以像采用背馱式技術(shù)1樣僅局部阻斷腔靜脈,保持腔靜脈回流通暢.活體供肝移植對于受體手術(shù)有兩點意義:1切下的局部活體肝在空間位置以及受體血管在大小上的差異使血管重建比全肝移植更復(fù)雜,大多數(shù)情況下需要做肝動脈或門靜脈血管移植搭橋或延長,或者是2者均要移植搭橋或延長.重建肝動脈時往往需要顯微外科手術(shù),這些特點決定了手術(shù)時無肝期和整個手術(shù)時間大大延長.2供肝的斷面在肝臟恢復(fù)血供后是1潛在的出血點,術(shù)中需要更多的縫合止血.凝血功能異常時也可能造成斷面大量滲血,而高凝狀態(tài)那么容易造成肝動脈栓塞致手術(shù)失敗,故術(shù)中需仔細調(diào)整病人的凝血功能.6,術(shù)中管理維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是保證手術(shù)成功的決定因素.術(shù)中低血壓的兩個最常見3原因是低血容量和低鈣血癥.在無肝前期別離粘連和全肝切除時,由于從側(cè)枝血管失血可能造成血壓降低.每個病人的平均失血量可達2760ml,在大量輸血糾正低血容量時,當(dāng)離子鈣同庫血中的枸櫞酸相結(jié)合時,可能發(fā)生低鈣血癥.低鈣血癥除引起低血壓外,還可使中心靜脈壓升高,心輸出量降低.因此,術(shù)中應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血離子清鈣濃度,并及時糾正低鈣血癥,以恢復(fù)循環(huán)功能的穩(wěn)定.腔靜脈的壓迫和牽拉可能降低靜脈回心血量,尤其是切肝鉗夾下腔靜脈時,靜脈回心血量更是明顯減少.雖然在尸肝移植期間鉗夾和吻合下腔靜脈可能會發(fā)生明顯的血流動力血波動,但在活體供肝移植時,由于不完全夾閉下腔靜脈,因而在無肝期能維持身體下半局部的靜脈回流,因此循環(huán)功能較為穩(wěn)定.如在無肝期要完全夾閉下腔靜脈,對1些全身情況差的病人,最好左靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流,以保證無肝期循環(huán)功能平穩(wěn).它原因的循環(huán)波動見于移植肝再灌注后,來源于UW液的高鉀血癥,預(yù)充液造成的低體溫,移植肝代謝造成的酸中毒,從移植肝或吻合口來的空氣栓子.當(dāng)門靜脈前壁吻合完時,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)告訴麻醉醫(yī)師即將開放移植肝的循環(huán),麻醉醫(yī)師在檢查病人的情況后(BE≥5,Ca++>1.0mmol/L,體溫>35℃),通過靜脈補鈣和/或碳酸氫鈉糾正這些參數(shù)的異常,才應(yīng)同意手術(shù)醫(yī)師開放移植肝循環(huán).經(jīng)過這些準備和輸血后,在LRLT時,開放移植肝循環(huán)后很少發(fā)生循環(huán)波動,雖然吻合口出血可能發(fā)生,并需要輸血.呼吸系統(tǒng)在大多數(shù)病例,使用不帶呼氣末正壓(PEEP)的常規(guī)機械通氣很容易維持充足的肺部氣體交換,吸入氧濃度(FIO2)通常應(yīng)保持在40%～70(PETCO2),以確保充足的通氣和氧合.腎臟系統(tǒng)肝移植的受體有發(fā)生術(shù)后腎功能不全的危險,術(shù)中少尿也并非少見.術(shù)中少尿的原因包括肝功能衰竭導(dǎo)致的腎功能損害(肝腎綜合癥),出血,低血容量和低血壓導(dǎo)致的腎血流灌注缺乏等.在肝移植手術(shù)期間,盡管病人血容量充足,還是應(yīng)給予速尿,甘露醇或小劑量的多巴胺(3g/kg/min)以維持尿量大于1ml/kg/hr.在肝功能衰竭病人,由于外周血管阻力明顯降低,導(dǎo)致腎灌注壓較低,使用小量血管收縮藥,如甲氧胺或去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵注,對進步腎臟灌注壓,增加尿量有促進作用.輸血和凝血因子在肝移植手術(shù)中,大量輸血是1顯著的特征.大量輸入經(jīng)過加溫后的血液,對防止循環(huán)波動是必須的.輸血時,應(yīng)使用小孔過濾器去除血液制品中的白細胞.ALDLT術(shù)中的凝血功能障礙類似于尸肝移植時.假設(shè)術(shù)中有明顯的非外科性出血,應(yīng)輸入凝血因子糾正凝血功能異常.和尸肝移植不同,活體供肝移植時由于肝動脈較細,術(shù)后容易發(fā)生肝動脈栓塞而使手術(shù)失敗,故在糾正凝血功能紊亂時應(yīng)小心,慎重,正常情況下,PT,APTT可以保持在正常值的1倍,在這1范圍內(nèi)不1定使用新穎冰凍血漿(FFP).當(dāng)血小板計數(shù)低于無肝后期凝血機制會逐漸改善,故糾正凝血功能異常切忌過度.另外,在夾閉肝動脈和肝動脈吻合完畢后,應(yīng)靜脈注射肝素(20IU/kg),抗血栓素Ⅲ,以預(yù)防血栓形成.液體和電解質(zhì)平衡使用醋酸林格氏液作為術(shù)中補入的晶體液.終末期肝并病人體內(nèi)電解質(zhì)改變主要是總鈉和水增加,總鉀降低.術(shù)中應(yīng)定期監(jiān)測血電解質(zhì)濃度,糾正電解質(zhì)紊亂.在新肝再灌注前,只要血鉀濃度不是過低,1般不予補充,以防新肝開放循環(huán)時血鉀濃度過高導(dǎo)致心室纖顫.待新肝循環(huán)開放后,再根據(jù)血4鉀的監(jiān)測結(jié)果進展治療.功能衰竭的肝臟不能儲存足夠的糖原,糖原的分解過程也有賴于肝臟功能的正常,故肝移植術(shù)中是容易出現(xiàn)低血糖.因此,在新肝循環(huán)開放前應(yīng)定期監(jiān)測血糖程度,特別在無肝期可能需要補充外源性葡萄糖.然而,在移植肝再灌注時,血糖可能升高超過200mg/dl,隨著肝功能逐步恢復(fù),血糖也回到正常程度.由于要盡量防止過多輸入FFP,應(yīng)輸入白蛋白以維持血漿膠浸透壓(COP),術(shù)中應(yīng)根據(jù)CVP和COP的監(jiān)測小心地輸入晶體液和膠體液,以降低術(shù)中肺水腫的危險.肝臟在酸堿平衡的調(diào)節(jié)中也起著重要作用,肝移植術(shù)中容易出現(xiàn)酸堿平衡紊亂,在無肝期和大量快速輸血后,應(yīng)補入碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒.低鈣血癥是肝移植術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血鈣程度,及時糾正低鈣血癥.在供肝循環(huán)開放后,立即可能發(fā)生高鉀血癥,因此,在移植肝再灌注前,除非低鉀非常嚴重,并不主張補鉀.1旦肝功能恢復(fù),開場攝取血鉀以糾正細胞內(nèi)鉀缺乏,這時應(yīng)通過補鉀來糾正低鉀血癥.體溫肝移植手術(shù)期間,體溫降低是不可防止的.低溫的原因是腹腔大面積暴露和使用冷的器官保存液,如輸入的液體和血液制品不經(jīng)過加溫,也將加速體溫的降低.低體溫干擾心血管和凝血功能,應(yīng)使用加熱毯,熱風(fēng)機,包裹下肢,輸血輸液加溫,呼吸環(huán)路濕化加熱和溫鹽水浸泡腹腔等措施防止低體溫的發(fā)生.供體手術(shù)的麻醉在成人活體供肝移植(Adult-to-adultlivingrelatedlivertransplantation,ALRLT),大多使用供體的肝右葉,和取肝左葉用于兒童肝移植相比,取肝右葉用于成人肝移植對病人和供體的風(fēng)險要大得多,1般要求移植肝和受體體重的比率為0.8~1.0%,供肝小了不能滿足受體需要,供肝獲得過多那么有導(dǎo)致供體發(fā)生肝功能衰竭的危險.手術(shù)切除肝右葉,不僅手術(shù)耗時長,手術(shù)出血危險性也大大增加,而在活體供肝移植,保證供體平安是最根本的原那么,故供體手術(shù)的麻醉的原那么是保護供體的生命平安和肝臟功能.1,術(shù)前準備供體的圍術(shù)期準備根本同大的腹部外科手術(shù),術(shù)前檢查包括血常規(guī),凝血功能測定,血型和穿插合血,妊娠試驗,全套病毒學(xué)檢查,HBsAg,HBsAb,HBcAb,HCV,HIV,巨細胞病毒(IgG),EB病毒(IgG,IgM),細菌培養(yǎng),胸部X光片,超聲心動圖,心電圖,肺功能測定,肝臟超聲和多普勒血2,麻醉術(shù)前用藥:咪唑安定2.5mg,術(shù)前1小時肌肉注射.麻醉誘導(dǎo)和維持的原那么是盡量防止麻醉藥物損害肝臟功能,由于這類手術(shù)患者僅剩余局部肝臟,如麻醉對肝功能有損害,容易導(dǎo)致術(shù)后供體肝臟功能衰竭,在整個手術(shù)期間都要注意肝臟功能的保護,包括使用的麻醉藥物不能對肝臟功能有損害,最好不經(jīng)肝臟代謝,以免加重肝臟負擔(dān).維持術(shù)中