心臟性猝死的防治進(jìn)展課件

心臟性猝死(cùsǐ)的定義

由心臟引起的、不能預(yù)料的、非人為因素所致的、１小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)突然的自然死亡。第一頁，共四十一頁。1心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟猝死(cùsǐ)和驟仃的區(qū)別死亡(sǐwáng)是生物學(xué)功能不可逆轉(zhuǎn)的仃止；驟仃是指通過緊急的治療干預(yù)有逆轉(zhuǎn)的可能。第二頁，共四十一頁。2心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟(xīnzàng)性猝死的發(fā)生率工業(yè)化國家：每周每百萬人口中約30人我國北京(běijīnɡ)：每周每百萬人口中＜15人美國每年有＞50萬人死于SCD，1人/min我國猝死發(fā)生率：城市60/10萬農(nóng)村46/10萬第三頁，共四十一頁。3心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟(xīnzàng)性猝死的發(fā)生率一般概況◆年齡分布有二個(gè)高峰第一峰：剛出生至６個(gè)月第二峰：35~70歲，以30~39歲多見◆性別(xìngbié)男：女＝5~10：1，男性的災(zāi)難糖尿病患者女性高于男性第四頁，共四十一頁。4心臟性猝死的防治進(jìn)展現(xiàn)場處理與預(yù)后(yùhòu)關(guān)系

CPRDC活著(huózhe)到急診室活著(huózhe)離開急診室＋－23%7%

＋＋56%26%VT88%67%VF40%23%

心臟仃搏9%0%第五頁，共四十一頁。5心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的發(fā)病(fābìng)機(jī)理心電不穩(wěn)定性◆心律失常是SCD的基本原因◆VF是SCD的主要表現(xiàn)形式◆惡性室律失常是先導(dǎo)

※VF占75%※心臟仃搏占20%※心電機(jī)械(jīxiè)分離占5%第六頁，共四十一頁。6心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的發(fā)病(fābìng)機(jī)理抗心律失常藥物的致心律失常作用作者例數(shù)Holter正在(zhèngzài)用抗心律失常藥物Nikolic6VT/VF3/6Patt15VT/VF12例洋地黃5例奎尼丁Milnei13VT/VF10/13Luna1組*全部*VF8%，VT→VF62%，TdP13%，過緩17%第七頁，共四十一頁。7心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的發(fā)病(fābìng)機(jī)理器質(zhì)性心臟病

冠心病75%

其他心臟病20%

不明(bùmínɡ)原因5%第八頁，共四十一頁。8心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的促發(fā)因素(yīnsù)過度(guòdù)勞累，情緒激動(dòng)，精神刺激，劇烈運(yùn)動(dòng)，飽餐，飲酒，吸煙，電介質(zhì)紊亂，藥物中毒。第九頁，共四十一頁。9心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的觸發(fā)(chùfā)機(jī)制室性心律失常低氧血癥低鉀血癥，低鎂血癥兒茶酚胺↑精神負(fù)荷藥物(yàowù)影響第十頁，共四十一頁。10心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD常見(chánɡjiàn)的心律失常心律失常類型例數(shù)%過緩性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

1118快速性心律失常5082單形性VT26

43多形性VT1525TdP

58原發(fā)性室顫

3

5心房撲動(dòng)

1

1

第十一頁，共四十一頁。11心臟性猝死的防治進(jìn)展伴隨(bànsuí)SCD的疾病SMI，MI（AMI.OMI）DCM，HCM，酒精性心肌病，ARVD高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)LQTS預(yù)激綜合征二尖瓣脫垂第十二頁，共四十一頁。12心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素好發(fā)時(shí)間：時(shí)間不一，多數(shù)發(fā)生在睡眠中

作者(zuòzhě)例數(shù)發(fā)生在睡眠中例數(shù)（%）

Schaffer5717

浙醫(yī)大6440（68）

Adelson500379（76）▲AHA指出：多發(fā)時(shí)間為6~12am，尤其是10am以后▲與BPPltSNS有關(guān)第十三頁，共四十一頁。13心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素季節(jié)：10~1月，寒冷季節(jié)

2/3在暖和(nuǎnhuo)室內(nèi)第十四頁，共四十一頁。14心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素體力活動(dòng)☆瞬間猝死者與運(yùn)動(dòng)明顯相關(guān)(xiāngguān)運(yùn)動(dòng)后兒茶酚胺水平↑10倍☆1~24h內(nèi)死亡者，只有10%做過運(yùn)動(dòng)第十五頁，共四十一頁。15心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素精神因素

高度興奮、極度悲傷、激烈爭吵、驚險(xiǎn)場面

Myers100例SCD40例有精神因素

23例死前半h有負(fù)性精神因素

17例發(fā)病前24h內(nèi)有精神剌激

5例有＞半年的慢性焦慮(jiāolǜ)

Reich117例25例發(fā)病前24h內(nèi)有劇烈情緒激動(dòng)史

SNS興奮，兒茶酚胺釋放，MVO2↑，Plt聚集，VF閾↓，誘發(fā)惡性室律失常有關(guān)。

第十六頁，共四十一頁。16心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素肥胖

SCD隨超重程度(chéngdù)而增加一般比＜標(biāo)準(zhǔn)體重者高2倍第十七頁，共四十一頁。17心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素吸煙◆吸煙與SCD明顯相關(guān)；◆吸煙的青年人比不吸煙者，SCD高3~4倍，老年人中高2倍；◆由于煙堿(yānjiǎn)的作用，☆可增加心率、血壓、心肌收縮力、MVO2、心肌應(yīng)激性、Plt粘附性、碳化HB濃度；☆降低氧攜帶能力、VF閾值，造成致死性心律失常；◆戒煙后猝死率可↓20~50%。第十八頁，共四十一頁。18心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

高血壓▲高血壓即使(jíshǐ)是輕度的，SCD率也成倍增加；▲SBP＞160比140mmHg，SCD危險(xiǎn)性高3倍。第十九頁，共四十一頁。19心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

糖尿病■是血管病變的先兆■使冠心病發(fā)生率↑■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑■Plt粘附(zhānfù)性↑■纖溶酶活性↓■SCD危險(xiǎn)性↑，尤其是女性。第二十頁，共四十一頁。20心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

LVH

提示(tíshì)有潛在猝死危險(xiǎn)性

50例SCD，1/8有LVH第二十一頁，共四十一頁。21心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

HF

猝死危險(xiǎn)性比一般(yībān)人群高7~10倍◆在確定心衰后4年內(nèi)男性中的55%死亡女性中的24%死亡

其中50%是猝死◆LVEF＜30%

早期死亡的危險(xiǎn)性↑５倍晚期死亡的危險(xiǎn)性↑2倍第二十二頁，共四十一頁。22心臟性猝死的防治進(jìn)展室早的Lown分級(fēnjí)

0級無室早Ⅰ級Ⅰa偶爾單發(fā)，＜1次/min，＜30次/hⅠb偶爾單發(fā)，＞1次/min，＜30次/hⅡ級頻發(fā)早搏，＞1次/min，＞30次/hⅢ級多形性/多源性室早Ⅳ級Ⅳa室早連發(fā)，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律

Ⅳb室早連發(fā)，連續(xù)三次(sāncì)以上，最長不超過7次Ⅴ級RonT室早，Holter出現(xiàn)≥3次/h者

Ⅱ級以上可能為VF的先兆，Ⅲ級以上為復(fù)雜性早搏，稱警告性心律失常。此分類僅適用于預(yù)測AMI患者SCD的危險(xiǎn)性。第二十三頁，共四十一頁。23心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

心律失?！舾呒墑e的室早為猝死先兆，

※猝死危險(xiǎn)性↑2倍；

※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、

LVEF＜40%、電介質(zhì)紊亂、心肌缺血者，預(yù)測意義更大；◆室內(nèi)(shìnèi)阻滯是獨(dú)立致死危險(xiǎn)因素，

※SCD高5~9倍，

※伴CHD、心絞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。第二十四頁，共四十一頁。24心臟性猝死的防治進(jìn)展冠脈粥樣硬化(yìnghuà)◆SCD以CHD為多見；◆冠脈嚴(yán)重狹窄支數(shù)越多，SCD可能愈大；◆前間隔缺血是誘發(fā)VT、VF的重要原因；◆1076例SMI隨訪(suífǎnɡ)2~7年，８%發(fā)生SCD；國內(nèi)報(bào)道

※ｌ例年齡最小的冠心病猝死者，僅21歲，※ｌ例室律失常猝死者，僅26歲，已有嚴(yán)重冠脈病變。第二十五頁，共四十一頁。25心臟性猝死的防治進(jìn)展心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的性質(zhì)◆良性VA無器質(zhì)性心臟病，偶發(fā)(ǒufā)/多發(fā)PVCs，無癥狀輕微癥狀；◆潛在惡性VA高危人群出現(xiàn)復(fù)雜性PVCs；◆惡性VA持續(xù)性VT/VF伴暈厥發(fā)作。良性VA主張用藥的專家1%

惡性VA主張用藥的專家100%

潛在惡性VA主張用藥的專家50%良性VA主張用藥的專家(zhuānjiā)1%惡性VA主張用藥的專家100%潛在惡性VA主張用藥的專家50%第二十六頁，共四十一頁。26心臟性猝死的防治進(jìn)展高危(ɡāowēi)人群中年以上男性有器質(zhì)性心臟病高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、復(fù)蘇存活者吸煙(xīyān)、LVH、VLP（＋）、LVEF↓、QT↑

出現(xiàn)復(fù)雜性室早第二十七頁，共四十一頁。27心臟性猝死的防治進(jìn)展冠心病猝死(cùsǐ)機(jī)制冠脈粥樣硬化是SCD的基本病理改變，但15~20%冠脈僅有輕度化；斑塊破裂，血小板聚集(jùjí)，血栓形成，心肌梗死；冠脈痙攣，25%出現(xiàn)VT、VF、昏厥、SCD↑再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；高級別的室律失常。第二十八頁，共四十一頁。28心臟性猝死的防治進(jìn)展冠心病猝死預(yù)報(bào)(yùbào)因子▲室律失常

復(fù)雜性室早，

低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)室早，

VLP（＋）▲BBB▲QT↑▲左室功能障礙LVEF＜0.30▲殘余心肌缺血

遠(yuǎn)離梗塞(gěngsè)區(qū)缺血，

ST↓＞2mm，

多支病變第二十九頁，共四十一頁。29心臟性猝死的防治進(jìn)展心肌病猝死(cùsǐ)機(jī)制結(jié)構(gòu)因素：心肌纖維化，復(fù)極不均，折返形成(xíngchéng)；血液動(dòng)力學(xué)：心臟負(fù)荷增加；神經(jīng)激素：兒茶酚胺↑，RAS激活；電介質(zhì)紊亂；藥物影響。第三十頁，共四十一頁。30心臟性猝死的防治進(jìn)展DCM與SCD下列因素使猝死危險(xiǎn)性↑LVID大小與SCD危險(xiǎn)性成正比LVEF＜0.20，CI＜3.0L．Min-1．m-2傳導(dǎo)障礙(zhàngài)：LBBB死亡率高5倍

RBBB高2倍室律失常：PVC、VT第三十一頁，共四十一頁。31心臟性猝死的防治進(jìn)展HCM與SCD下列因素使猝死危險(xiǎn)性↑－直系親屬(zhíxìqīnshǔ)中有＜50歲的猝死者－LVOT梗阻，左室流出道壓力階差＞50mmHg－VT第三十二頁，共四十一頁。32心臟性猝死的防治進(jìn)展二尖瓣脫垂(tuōchuí)與SCD下列因素使猝死危險(xiǎn)性↑◆暈厥史◆復(fù)雜性室律失常(shīcháng)◆二尖瓣返流量大◆QT↑◆下側(cè)壁復(fù)極異常第三十三頁，共四十一頁。33心臟性猝死的防治進(jìn)展自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)不平衡與SCD刺激交感神經(jīng)，降低(jiàngdī)室顫閾值刺激迷走神經(jīng)，提高室顫閾值

SNS↑兒茶酚胺釋放

CAS細(xì)胞內(nèi)心肌缺血損害【VF】

低鉀高鈣心電不穩(wěn)定

切除左側(cè)交感Nβ-RB

第三十四頁，共四十一頁。34心臟性猝死的防治進(jìn)展抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥物使死亡率增加；Ⅱ類抗心律失常藥物使死亡率降低(jiàngdī)；Ⅲ類抗心律失常藥物使死亡率降低，致心律失常作用也低。第三十五頁，共四十一頁。35心臟性猝死的防治進(jìn)展埋藏(máicáng)式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD較藥物為優(yōu)SCD首選ICD同時(shí)(tóngshí)輔以藥物預(yù)防第三十六頁，共四十一頁。36心臟性猝死的防治進(jìn)展惡性VA射頻消融(xiāoróng)治療IVT◆右室流出道VT（LBBB+RAD），療效最好◆左室特發(fā)性VT（RBBB+LAD），療效好分支(fēnzhī)性VT，療效好右室發(fā)育不良VT（LBBB+LAD），療效差冠心病心梗后VT，療效不肯定第三十七頁，共四十一頁。37心臟性猝死的防治進(jìn)展Brugada綜合征健康青年男性，猝死(c