中心靜脈壓監(jiān)測(cè)畢江江2017.5.23課件

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)同濟(jì)醫(yī)院麻醉科畢江江病例患者，女，45歲，體重50kg，因“活動(dòng)后心慌、氣短10年，加重半年”入院，診斷：風(fēng)心病，二尖瓣重度狹窄、三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈高壓，房顫。

心臟彩超測(cè)定二尖瓣瓣口面積0.9cm2，肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg，EF

53%；心電圖：房顫，右室肥大，ST-T段改變。擬全麻下行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換+三尖瓣成形術(shù)。問題：1.患者圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？可能出現(xiàn)的生命體征是什么？HR112bpm，Bp90/55mmHg，SpO294%，CVP23cmH2O。2.中心靜脈穿刺途徑選擇，CVP為何過高？與體位的關(guān)系？正常值是多少？3.如果術(shù)中CVP突然進(jìn)一步增高，擴(kuò)管處理無效，最可能的原因是什么？中心靜脈壓的定義中心靜脈壓（CentralVenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右心房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為：成人5～12cmH2O，小兒3～10cmH2O中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓：靜脈內(nèi)血容量靜脈外壁壓：靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力測(cè)定中心靜脈壓與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，對(duì)了解血容量、心功能、心包填塞有著重要意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)外周靜脈穿刺困難需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法血液透析、血漿置換術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。不合作，燥動(dòng)不安的病人。重癥肺氣腫及呼吸急促者。中心靜脈壓穿刺并發(fā)癥感染：無菌操作欠妥、組織損傷、血腫氣胸：常見于鎖骨下靜脈穿刺術(shù)心律失常：導(dǎo)絲或?qū)Ч苤萌脒^深，必須心電監(jiān)護(hù)！血管損傷：損傷動(dòng)脈、靜脈，引起血腫、血胸空氣栓塞：靜脈負(fù)壓引起，調(diào)節(jié)體位血栓形成：高凝、導(dǎo)管留置時(shí)間長、管路受壓、穿刺損傷血管內(nèi)皮，嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管！持續(xù)測(cè)量法：心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓通過壓力換能器將中心靜脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，校準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀上的“0”點(diǎn)，保持壓力換能器與第四肋間腋中線水平，心電監(jiān)護(hù)儀上顯示的數(shù)值即為CVP值。CVP影響中心靜脈壓讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素導(dǎo)管末端位置：導(dǎo)管位置過深，CVP值偏低；位置過淺，CVP值偏高。零點(diǎn)定位：右心房中部水平作為標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力：使用呼吸機(jī)時(shí)CVP比自主呼吸時(shí)高3～5cmH20中心靜脈壓過高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高壓機(jī)械通氣和高呼吸末正壓CVP與心功能的關(guān)系及處理CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心，利尿，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水500ml于30min內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全。ΔCVP≤2mmHg,繼續(xù)快速補(bǔ)液ΔCVP2-5mmHg，暫停補(bǔ)液ΔCVP≥5mmHg，停止快速補(bǔ)液中心靜脈壓常用測(cè)壓途徑頸內(nèi)靜脈：常用右側(cè)鎖骨下靜脈：坐位手術(shù)常用頸外靜脈：有凝血功能障礙者股靜脈：與上腔靜脈壓平均相差0.45mmHg（0.33cmH2O）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1～0.21.5～3.1NA血胸（%）NA0.4～0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2～30～138～34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左側(cè)

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)體位：平臥或頭低腳高位頸總動(dòng)脈進(jìn)針點(diǎn)：胸鎖乳突肌前緣、甲狀軟骨下緣平面1～2cm處，觸摸搏動(dòng)引導(dǎo)穿刺頸內(nèi)靜脈進(jìn)針點(diǎn)：乳突與胸鎖關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)、胸鎖乳突肌后緣，針尖向同側(cè)胸鎖關(guān)

節(jié)，30度角進(jìn)針深度：1.5～3cm，肥胖者2～4cm置管深度：男13～15cm，女12～14cm，小兒5～8cm胸片確認(rèn)管的位置：主動(dòng)脈弓水平穿刺步驟（seldinger法）1.消毒、鋪巾2.局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度3.穿刺置管a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管4.封管：回抽血順暢，先以NS5～10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1～2ml推入5.固定：縫線，敷貼頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5～10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5～5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71～93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

處理a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.鎖骨下靜脈穿刺特點(diǎn)

1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低；2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸；3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），

使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15～25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨（暫停呼吸）鎖骨下靜脈進(jìn)路股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈解剖特點(diǎn)股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5～2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。股靜脈穿刺操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1～2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5～1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30～45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程頸外靜脈穿刺置管進(jìn)路病例患者，女，45歲，體重50kg，因“活動(dòng)后心慌、氣短10年，加重半年”入院，診斷：風(fēng)心病，二尖瓣重度狹窄、三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈高壓，房顫。

心臟彩超測(cè)定二尖瓣瓣口面積0.9cm2，肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg，EF

53%；心電圖：房顫，右室肥大，ST-T段改變。擬全麻下行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換+三尖瓣成形術(shù)。問題：1.患者圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)哪些